Sind. Sensitivo

SINDROME SENSITIVO
Dr. Juan Barreto Montalvo

Hospital Nacional Arzobispo Loayza Jefe del Servicio de Neurologia
Definicin de dolor
Dolor, de acuerdo con la Asociacin Internacional para el Estudio del
Dolor (International Association for the Study of Pain) (IASP) es:
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con
dao tisular real o potencial, o descripta en relacin a dicho dao1
Dolor como enfermedad
El dolor crnico no es simplemente dolor agudo que dura ms. Es un proceso de enfermedad con diferentes mecanismos2 El entendimiento de los mecanismos o la fisiopatologa del dolor crnico puede guiar el tratamiento ptimo3
1. Merskey H, et al. Classification of Chronic Pain 2nd ed. 1994:210. 2. Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140:441451. 3. Baron R. Nat Clin Pract Neurol. 2006;2:95106.
Procesamiento del dolor

Percepcin/Experiencia
Cerebro
Slide courtesy of Walter Zieglgnsberger, Max Planck Institute of Psychiatry, Munich, Germany.
Piel Asta dorsal de mdula espinal Transmisin/ Modulacin
Conduccin
Transduccin
INTRODUCCIN:
La sensibilidad es el reconocimiento consciente de una amplia gama de modalidades de informacin recogidas tanto del entorno como del propio organismo. Los estmulos que se aplican sobre ciertas estructuras (receptores) originan impulsos que son conducidos, mediante fibras aferentes, por el eje cerebro-espinal hasta centros superiores donde se hacen conscientes. El sistema sensitivo es fundamental en la relacin individuo-entorno.
SENSIBILIDAD
Tipos de sensibilidad:
Exteroceptiva
Dolor Temperatura Tacto: Protoptico Epicrtico
Propioceptiva
Inconsciente Consciente
SENSIBILIDAD
Sensibilidad propioceptiva:
Reconocer la posicin del cuerpo en el espacio, el estado

de contraccin muscular, desplazamientos. Se recoge por medio de receptores encapsulados que se ubican en los tendones musculares, articulaciones, periostio. Llegan a la mdula espinal por medio de los nervios perifricos. En la mdula espinal (SNC) establecen vas ascendentes que deben llegar al cerebro. Clases de propiocepcin: Consciente e inconsciente.
SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA (SUPERFICIAL)

En sus tres variedades dolor superficial (algesia), temperatura (termoestesia), tacto (tigmestesia). El estmulo termo-algsico originan impulsos que son transmitidos hasta el ganglio de la raz posterior (1 neurona) haciendo sinapsis en el asta posterior de la mdula espinal ascendiendo por el cordn anterolateral del lado contrario formando el fascculo espinotalmico lateral (2 neurona) atravesando el bulbo raqudeo, protuberancia y mesencfalo terminando en el ncleo posterolateral del tlamo. Las radiaciones tlamocorticales (3 neurona) transmiten los impulsos a la porcin ms anterior de la corteza parietal (rea pos-rolndica) donde se hacen conscientes.
Las fibras que vehiculan la sensibilidad tctil siguen una doble disposicin. Las fibras para el tacto ligero y presin suave se hacen contralaterales en la mdula espinal y asciende por el cordn anterior formando el fascculo espinotalmico ventral Otra porcin de fibras (discriminacin tctil fina) asciende por el cordn posterior ipsilateral, siguiendo la va descrita para sensibilidad propioceptiva. Debido a esta representacin bilateral, la sensibilidad tctil se conserva con frecuencia cuando otras modalidades sensitivas estn profundamente alteradas por lesiones medulares.
EXPLORACIN: Agujas, tubos rellenos con agua fra y caliente y algodn (o el simple roce con los dedos).
SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA (PROFUNDA)

Se origina en tejidos profundos, (msculos, ligamentos, huesos, tendones y articulaciones). Los receptores perifricos responden a estmulos especficos que transmiten hasta el ganglio dorsal de la raz espinal (1 neurona). Las fibras as originadas ascienden por los fascculos gracilis (de Goll) y cuneatus (de Burdach) ipsilaterales del cordn posterior de la mdula espinal hasta hacer sinapsis en los ncleos gracilis y cuneatus de la porcin inferior del bulbo (2 neurona). Luego asciende por el lemnisco medial hasta el ncleo ventral posterolateral del tlamo (3 neurona) y luego a la circunvolucin poscentral del lbulo parietal. EXPLORACIN: Signo de Roemberg, diapasn, presin de piel con los dedos.
SENSIBILIDAD INTEROCEPTIVA (VISCERAL)

Se origina en los rganos internos, proporcionando informacin sobre la existencia de dolor, contraccin o distensin de determinadas vsceras. Las fibras aferentes viscerales se encuentran fundamentalmente en los nervios craneales facial, glosofarngeo y vago, y en los nervios autonmicos traco-lumbares y sacros.
SENSIBILIDAD COMBINADA (CORTICAL)

El trmino sensibilidad combinada se utiliza para describir el reconocimiento o percepcin de estmulos que combinan ms de una de las modalidades sensitivas primarias descritas previamente, siendo imprescindible la participacin de la corteza cerebral.
Receptores
HOMNCULO SENSITIVO
La disposicin somatotpica de los impulsos somatosensitivos de la corteza humana reciben el nombre de homnculo y corresponde muy de cerca de los mapas somatotpicos de clulas corticales obtenidos mediante el registro en el mono de neuronas aisladas.
HOMNCULO SENSITIVO
HOMNCULO SENSITIVO
CORTEZA SOMATOSENSITIVA PRIMARIA

La corteza somatosensitiva primaria contiene 4 reas de Brodman 3a, 3b, 1, 2.
LA CORTEZA MOTORA
HOMNCULO CORTICAL
Corteza cerebral: circonvulucin poscentral (parietal ascendente
Brazo posterior de la cpsula interna
Nlceo ventral postero lateral del tlamo
Mesencfalo (pednculos cerebrales)
Tracto espinotlamico
Porcin Inferior del bulbo raqudeo Porcin cervical de la medula espinal
Ganglio radicular dorsal (posterior)
Tracto ETL: dolor y temperatura
Porcin lumbar de la medula espinal
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:TERMICA DOLOROSA Tlamo Corteza parietal
Fascc. de Lissauer Puente Ganglio post. Receptor Lemnisco medial
Tracto ETL
VIA DOLOROSA
VIA EFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona
Terminaciones libres
VIA DOLOROSA
VIA AFERENTE 1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona HAZ ESPINO TALMICO LATERAL
VIA TRMICA
Receptor encapsulado
VIA TRMICA
VIA EFERENTE
HAZ ESPINO TALMICO LATERAL
1era. neurona bipolar
2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA TACTIL PROTOPTICA
VIA EFERENTE
1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona
HAZ ESPINO TALMICO ANTERIOR
VIA TACTIL EPICRTICA

1era. neurona bipolar VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
Cordn Posterior

VIA EFERENTE
HAZ DE GOLL Y BURDACH
VIA AFERENTE
VIA PROPIOCEPTIVA INCONSCIENTE
VIA EFERENTE
2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
HAZ ESPINO CEREBELOSO DE GOWERS
2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA EFERENTE
2da. neurona
VIA AFERENTE
HAZ ESPINO CEREBELOSO DE FLECHSIG
VIA EFERENTE

2da. neurona
VIA AFERENTE
VIA TACTIL PROTOPTICA

VIA EFERENTE
2da. neurona
NERVIO PERIFERICO
FIBRA PRE-GANGLIONAR
GANGLIO SIMPATICO
RAMO COMUNICANTE BLANCO
VIA VISCERAL
RAMO COMUNICANTE GRIS NERVIO PERIFERICO
FIBRA PRE-GANGLIONAR Hacia: Arteriolas Pelo
FIBRA POST-GANGLIONAR
GANGLIO SIMPATICO
VIA VISCERAL
VIA VISCERAL
NERVIO PERIFERICO
RAMO COMUNICANTE GRIS
VISCERA
GANGLIO SIMPATICO
SENSIBILIDAD
SINTOMA: PARESTESIAS TIPO HORMIGUEO (ADORMECIMIENTO)
DOLOR
TIPO QUEMAZON-HINCADAELECTRICIDAD
SENSIBILIDAD
SIGNO: HIPOESTESIA HIPERESTESIA ALODINIA
HIPOPALESTESIA HIPOBATIESTESIA
SENSIBILIDAD
SENSIBILIDAD
ALTERACIONES DE LA FUNCIN SENSITIVA

Las alteraciones de la sensibilidad pueden ser clasificadas como sigue: Hiperestesia: Es el incremento de la percepcin sensitiva que suele manifestarse por dolor y es el resultado de la excesiva estimulacin de receptores o fibras aferentes. Los trminos alodinia/hiperalgesia y termohiperestesia hacen referencia al aumento de la percepcin dolorosa sobre piel normal/lesionada y trmica, respectivamente, cuando se aplican estmulos normales. Parestesia: Es la perversin de la funcin sensitiva (sensaciones anormales en ausencia de estmulo especfico acorchamiento, hormigueo), disestesias (interpretaciones anormales del estmulo, habitualmente desagradables) y sensaciones fantasma (sensaciones espontneas referidas a partes del cuerpo carentes de sensibilidad).
ALTERACIONES DE LA FUNCIN SENSITIVA

Las alteraciones de la sensibilidad pueden ser clasificadas como sigue: Hiperestesia: Es el incremento de la percepcin sensitiva que suele manifestarse por dolor y es el resultado de la excesiva estimulacin de receptores o fibras aferentes. Los trminos alodinia/hiperalgesia y termohiperestesia hacen referencia al aumento de la percepcin dolorosa sobre piel normal/lesionada y trmica, respectivamente, cuando se aplican estmulos normales. Parestesia: Es la perversin de la funcin sensitiva (sensaciones anormales en ausencia de estmulo especfico acorchamiento, hormigueo), disestesias (interpretaciones anormales del estmulo, habitualmente desagradables) y sensaciones fantasma (sensaciones espontneas referidas a partes del cuerpo carentes de sensibilidad).
Hipoestesia-anestesia: Es la disminucin o ausencia de sensibilidad que implica un descenso en la funcin de los receptores, en la conduccin a travs de fibras aferentes o disfuncin de centros corticales, y est caracterizada por un descenso en la capacidad de reconocimiento o percepcin sensitiva. Los trminos hipoalgesia o analgesia, termohipoestesia o termoanestesia y tigmanestesia hacen referencia al descenso o ausencia de sensibilidad dolorosa, trmica y tctil, respectivamente.
La disminucin del reconocimiento del movimiento y postura de diversas partes del cuerpo origina ataxia sensorial (que empeora al cerrar los ojos) y estereoanestesia (no se reconoce tamao, forma o peso de los objetos). La prdida de la sensibilidad vibratoria es conocida con el nombre de palanestesia.
Algunos signos son especficos de la disminucin o ausencia de dolor profundo tras la presin sobre determinadas estructuras (signo de Abadie en el tendn de Aquiles, signo de Biernacki en el nervio cubital, signo de Pitres en los testculos).
Las alteraciones de la sensibilidad pueden ocurrir en presencia de lesiones en: Receptores perifricos Nervios perifricos Plexos Ganglios dorsales Races nerviosas Vas ascendentes en la mdula espinal o tronco del encfalo Tlamo Lbulo parietal
Alteraciones sensitivas por lesin de receptores perifricos La lesin traumtica o irritativa de los receptores sensitivos de la piel puede ser causa de dolor, prurito o parestesias locales; de la misma forma, la presencia de zonas de hipoestesia en algunas lesiones cutneas (lepra, cicatrices, escaras) puede justificarse por la afectacin de estos rganos terminales.
Sndromes sensitivos por lesin de los nervios perifricos Las lesiones de los nervios perifricos pueden originar bsicamente dos tipos de disfuncin sensitiva: 1. Deficitaria: prdida o disminucin de algunos o todos los tipos de sensibilidad. 2. Irritativa: incremento de la sensibilidad, en forma de parestesias o dolor (continuo o lancinante). Es habitual que las anomalas sensitivas de este tipo se manifiesten en reas cutneas donde es posible demostrar cierta gradacin de la alteracin. EJMS: Mononeuropatas (compresivas, diabticas), polineuropatas (polineurorradiculopatas, axonopata).
Sndromes sensitivos por plexopatas

Las lesiones de plexo producen manifestaciones sensitivas con una distribucin no atribuible a un solo tronco nervioso y, con frecuencia, alteraciones motoras, de los reflejos tendinosos y trastornos trficos (a diferencia de las radiculopatas). Las causas ms frecuentes son las traumticas (sobre todo cervicales) y la infiltracin neoplsica.
Sndromes sensitivos por lesin de los ganglios raqudeos El sndrome tabtico (lesin de los ganglios raqudeos dorsales y de las races posteriores lumbosacras) que origina prdida de sensibilidad propioceptiva distal con ataxia sensorial, aunque tambin el tacto y el dolor profundo suelen alterarse En el herpes zster puede existir dolor de caractersticas lancinantes en el territorio del ganglio afecto. En las neuropatas sensitivas hereditarias hay una severa alteracin distal de todas las modalidades de sensibilidad asociada a cambios trficos en las extremidades. La neuronopata sensitiva subaguda que suele cursar con ataxia e hiporreflexia.
Con frecuencia se refieren sntomas sensitivos que ocurren transitoriamente y en los que no es posible encontrar alteraciones objetivas en la exploracin12. La mayora de estos sntomas son banales, si bien, en ocasiones, pueden reflejar enfermedades importantes.
La isquemia transitoria con sntomas sensitivos es excepcional, pues usualmente suelen acompaarse de otros dficits neurolgicos focales. En las crisis parciales simples de contenido sensitivo, las parestesias suelen extenderse con rapidez. En la migraa pueden existir sntomas sensitivos, de duracin variable, habitualmente con una localizacin queirooral. En la esclerosis mltiple, lesiones desmielinizantes en sustancia blanca parietal, tronco o mdula espinal pueden originar sntomas sensitivos reversibles, a veces, manifestacin inicial de la enfermedad.
Las mononeuropatas localizadas agudas de origen compresivo inicialmente generan parestesias o dolor transitorios.
Con frecuencia, sntomas sensitivos en los miembros son atribuidos a alteraciones vasculares perifricas; los trastornos isqumicos en las extremidades slo producen sntomas sensitivos si existen lesiones isqumicas en los nervios perifricos.
SNDROMES SENSITIVOS NO ORGNICOS

La sensibilidad es un fenmeno puramente subjetivo, por lo que es muy probable que mltiples aspectos individuales (edad, sexo, raza) puedan influir en la calidad o cantidad de su percepcin. Alteraciones sensitivas, por incremento, defecto o perversin, pueden ser descritas en ausencia de una etiologa orgnica evidente. Son los denominados trastornos sensitivos de origen funcional o psicgeno. Algunas caractersticas de los mismos pueden ser: 1. Suelen afectar todas las modalidades sensitivas. 2. Cambios sensitivos discordantes 3. Cambios sensitivos sin una distribucin anatmica orgnica, en general, con una delimitacin muy ntida 4. Suelen existir cambios sensoriales ipsilaterales (prdida de visin, audicin, olfato, gusto). 5. Habitualmente la hemianalgesia es izquierda. 6. El dolor de origen no orgnico suele ser vagamente definido, inconstante, mal delimitado, se acompaa de reacciones defensivas y sobreactuacin, no existen cambios autonmicos acompaantes (en PA, pulso, respiracin). 7. Las alteraciones sensitivas son cambiantes, varan de una exploracin a otra. 8. Pueden ser inducidos o aliviados por sugestin.
DERMATOMAS
C-2, Dorso de la cabeza C-5, Clavcula C-6, Dedo Pulgar C-7, Dedo medio C-8, Dedo meique T-4, Pezn T-10, Ombligo L-1, Ligamento Inguinal L-5, Dedo gordo S-1, Dedo pequeo S-2,3,4, Regin perineal
Test de compresin del foramen:

Incremento e irradiacion del dolor al brazo.
Indica estrechamiento del foramen intervertebral cervical.
Test de compresin del foramen:

Incremento e irradiacion del dolor al brazo.
Indica estrechamiento del foramen intervertebral cervical.
lumbalgia
Dolor localizado en la regin anatmica situada entre la ltima
costilla y la zona lumbar, sin que el dolor se extienda a los miembros inferiores ms all de la rodilla
Examen de sensibilidad con aguja
Examen de la sensibilidad de la pierna
Sensibilidad perifrica de Pinwheel

Extremidad superior C5T1, extremidad
inferior LlSI. El test es positivo cuando hay un aumento o disminucin de la sensibilidad en comparacin al otro lada.
EL paciente describir parestesia (adormecimiento y

hormigueo) en el 4to y 5to dedo predominantemente.
Sd. Tnel del carpo
Al percutir en el centro de la mueca, en su

cara palmar, se provocan calambres en los dedos, una sensacin similar a una descarga elctrica.
Es una reaccin cutnea en las palmas de manos

y las plantas de pies que consiste en sensacin de hormigueo, hinchazn, enrojecimiento y descamacin.
El sndrome mano-pie
Citica
Parestesias en la region posterior de miembros inferiores. Dolor en la parte baja de la espalda y las piernas.
COMPRESION MEDULAR DORSAL

Lo mas habitual es que se deba a hernias de disco Aparecen ene el segmento inferior: D11-D12-L1 ,
tienden a calcificarse La clinica es una paraparesia progresiva, a veces con neuralgia intercostal, la localizacion baja puede comprimir el cono medular (incontinencia de esfinteres, impotencia sexual, anestesia del perin) El tto: Qx, laminectoma, extirpacin de hernias blandas
DOLOR TALAMICO
Las lesiones del ncleo ventral pstero lateral del tlamo dan origen a un sindrome caracterizado por dolor espontneo o provocado en la mitad contralateral del cuerpo o limitado al miembro superior o inferior. Se asocia con alteraciones sensitivas como hemiparesia, muchas veces transitoria, y transtornos extrapiramidales como movimientos coreoatetsicos.
DOLOR TALAMICO
Intensidad desde sensacin molesta hasta dolor punzante intolerable. Es ms intenso en la mano o el pie respecto al tronco. El sindrome talmico es generalmente secundario a lesiones vasculares de las arterias tlamo geniculadas. Las lesiones tumorales en cambio rara vez producen dolor talmico.
MIEMBRO FANTASMA DOLOROSO
Luego de la amputacin de un miembro el paciente contina teniendo la impresin que su miembro existe. Puede tener tambin la impresin de movimiento (inadvertidamente pretende tomar objetos con la mano que le falta y/o pararse). Se debe a la imagen del cuerpo que se ha formado en el cerebro a partir de estmulos sensitivos de todo tipo.
NERVIO TRIGMINO
Componente mixto: sensitivo y motor. Sensibilidad de cara y cabeza: Membranas
mucosas de la nariz, boca y senos paranasales, de la crnea y conjuntiva. De la duramadre de la fosa anterior y media. Ganglio de Gasser o semilunar. Propiocepcin: Ncleo mesenceflico Dolor y temperatura: Ncleo espinal Tacto: Ncleo principal
NERVIO TRIGMINO
Motilidad:
Inervacin para los msculos masetero, temporal, pterigoideos interno y externo. Ncleo motor en el puente. Perifricamente la rama delgada es la motora y la gruesa es la sensitiva. Reflejo maseterino
SINDROME DE HEMISECCION MEDULAR (BROWN-SEQUARD)

En el lado de la lesin se afecta la va
motora y la sensibilidad vibratoria y posicional En el lado contrario se afecta la sensibilidad TD
SINDROME CENTROMEDULAR
Siringomielia, ependimoma, hematomielias Banda de hipoestesia disociada y
suspendida, no percibe calor ni dolor pero si el tacto fino y vibratorio
SD DEL CONO TERMINAL Y DE LA COLA DE CABALLO

Paraparesia o parapleja Arreflexia, atrofia, Globo vesical, perdida del tono del esfnter rectal, impotencia, dolor radicular Hipoestesia en silla de montar (perin y region glutea) Claudicacion neurgena de la marcha 1. Signos piramidales (Reflejos aumentados, sg de Babiski)
GRACIAS
TLAMO PTICO
HIPOTLAMO
TCS TCI
RAZ MESENCEFLICA
NCLEO PRINCIPAL NCLEO MOTOR
CEREBELO
RAZ ESPINAL
V NERVIO: TRIGMINO
PISO DEL IV VENTRCULO
PUENTE
NCLEO SENSITIVO NCLEO MOTOR DEL TRIGMINO
NCLEOS DEL TRIGMINO
NERVIO TRIGMINO
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR NEUROPATICO
DR JUAN BARRETO MONTALVO

JEFE DEL SERVICIO DE NEUROLOGIA DEL HOSPITAL A LOAYZA
DOLOR
UNO DE LOS SIGNOS MAS TEMPRANOS DE MORBILIDAD DE LA NATURALEZA

PROMINENTE ENTRE TODAS LAS EXPERIENCIAS SENSITIVAS CON LA QUE LOS SERES HUMANOS JUZGAN LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD .
SENSIBILIDAD
DOLOR
TUNEL DE CARPO
SENSIBILIDAD
PACIENTE DIABETICO
Divinum opus est sedare dolorem

ES DE DIOS CALMAR EL DOLOR
Hipcrates (460-377 A.C.)
ALGUNAS DEFINICIONES
HIPERALGESIA: Aumento de la sensibilidad y disminucin del umbral a los estmulos dolorosos. (Ejm: inflamacin y quemaduras).
ALODINIA: Reaccin excesiva a todos los estmulos, incluso al tacto ligero que normalmente no evoca dolor.
PERCEPCION DEL DOLOR
El umbral del dolor es semejante en todas las personas, lo disminuye la inflamacin y lo eleva los anestsicos. Los placebos reducen el dolor en la tercera parte de pacientes. La distraccin y sugestin reducen la percepcin del dolor y la reaccin al mismo.
Receptores

Las emociones intensas suprimen el dolor. El dolor est disminuido en los estados manacos e intensificado en la depresin. Los grados de reaccin emocional y verbalizacin varan tambin segn la personalidad y el carcter. La percepcin consciente del dolor ocurre cuando el impulso llega a nivel tlamocortical. La corteza suprime y modifica la percepcin del dolor.
CONEXIONES AFERENTES Y EFERENTES DEL ARCO REFLEJO
FISIOLOGIA DEL DOLOR
Al lesionarse un tejido se descargan enzimas proteolticas de accin local sobre el tejido que libera sustancias que exitan nociceptores perifricos. Estas sustancias son histaminas, PGs, serotonina y polipeptidos similares, as como iones potasio. Las cininas se descargan de las terminaciones nerviosas o de la circulacin.
Tracto ETL
Las sustancias liberadas aumentan la permeabilidad vascular e incrementan la percepcin del dolor. La sustancia P, es la mejor estudiada. Produce eritema y edema (inflamacin neurognica)
VIA DOLOROSA
VIA DOLOROSA
SENSIBILIDAD TERMOALGESICA
Tlamo Corteza 3, 1, 2
Fasc. de Lissauer Puente

Ganglio post. Receptor Lemnisco medial
Tracto ETL

DOLOR NEUROPATICO
Se origina en estimulacin directa del propio tejido nervioso, perifrico o central. Es causado por sensibilizacin de fibras C. Se caracteriza por:

Tipo quemante, lancinante, descarga elctrica Espontneo y continuo o paroxismal Asociacin frecuente de dficit sensitivo Desencadenado por estmulos no dolorosos como temperatura o mecnicos
DOLOR NEUROPATICO
Luego del dao neural se forman NEUROMAS que
generan actividad espontanea muy sensible a la presion (SIGNO DE TINEL)
Despues de un tiempo se forman conecciones

anormales (EFAPSES) entre vias aferentes somaticos y nociceptivos
DOLOR NEUROPATICO
Causas frecuentes:

Neuropata diabtica Neuralgia postherprtica Neuralgia del trigmino Dao radicular Neuropatas asociadas a frmacos
Teora del patrn de sumacin (Goldscheider)
Se puede producir dolor con cualquier estmulo suficientemente intenso. La sensacin de ste es el resultado de la sumacin de impulsos excitados por estmulos trmicos, o presin aplicado sobre la piel.
ASPECTOS CLINICOS DEL DOLOR

Dolor cutneo:
Dolor tipo hincada Dolor tipo quemazon
DOLOR
ES UNO DE LOS SIGNOS MAS TEMPRANOS DE MORBILIDAD DE LA NATURALEZA, Y ES PREEMINENTE ENTRE TODAS LAS EXPERIENCIAS SENSITIVAS CON LA QUE LOS SERES HUMANOS JUZGAN LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD DENTRO DE S MISMOS.
ANATOMIA DE LAS VIAS DEL DOLOR Receptores del dolor y vas aferentes. Existen dos teorias de las sensaciones del dolor: Teora de la especificidad (von Frey) Teora del patrn o sumacin (Goldscheider)
Teora del patrn o sumacin (Goldscheider)
Se puede producir dolor con cualquier estmulo suficientemente intenso. No existiran receptores distintivos del dolor y la sensacin de ste es el resultado de la sumacin de impulsos exitados por estmulos trmicos, o presin aplicado sobre la piel.
Teora de la especificidad (von Frey)
El dolor lo mismo que las modalidades de tacto calor y fro, tendran cada una un rgano terminal distintivo en la piel, y que cada rgano tendra una conexin especfica con el cerebro.
RECEPTORES DEL DOLOR Y VIAS AFERENTES. TIPOS DE FIBRAS AFERENTES

FIBRA C: Fina , amielnica y de conduccin lenta (0.4-1.1 um de dimetro). FIBRA A-delta: Mielnica, de conduccin ms rpida(1.0-5.0 um de dimetro) Sus terminaciones son ramificadas y libres que se encuentran en la piel y otros rganos. Tres tipos de receptores: mecanosensitivos,termorreceptores, y polimodales.
Tracto ETL
Distribucin dermatmica de las fibras del dolor
La clula nerviosa sensitiva, sus extensiones central y perifrica, y sus terminaciones cutneas y viscerales tienen topografia nica que se conserva por todo el sistema sensitivo desde la periferie hasta la corteza sensitiva. Ha permitido elaborar mapas sensitivos.
ASTA DORSAL
Las fibras aferentes del dolor , despus de atravesar el fascculo de Lissauer, terminan en la sustancia gris posterior del asta dorsal, sobre todo a nivel de la zona marginal. Las fibras mielinicas finas terminan principalmente en la lamina I de Rexed, tambin en la II y V. Las fibras amielinicas terminan en la lamina II.
ASTA DORSAL
El haz principal de fibras de las neuronas secundarias se proyectan en sentido contralateral hacia los niveles superiores. Los transmisores en las fibras A-delta seran glutamato, aspartato, ATP. La neurotransmicin ms lenta de las fibras C involucra principalmente la sustancia P. Los opiceos son neuromoduladores importantes de los impulsos del dolor a nivel del asta posterior y bulbo.
VIAS AFERENTES PARA EL DOLOR

Las neuronas secundarias nacen de las laminas I, II, VI y VIII. El haz principal decusa por la comisura gris anterior y asciende por el fasciculo anterolateral cuyo fasciculo ms importante es el espinotalamico. Adems del F. ETL (va de conduccin rpida que se proyecta directamente al tlamo), existen fibras de conduccin ms lenta de ubicacin medial, es la via espinorreticulotalmica o paleoespinotalmica.
Las fibras espinorreticulares conduciran el dolor difuso mal localizado que se origina en los tejidos profundos (intestino, periostio). Por sus proyecciones al TC, tlamo, lbulos lmbicos y frontales, se encargara de los aspectos afectivos del dolor.
La va neoespinotalmica, se proyecta al ncleo ventroposterolateral y, desde all a sitios definidos de la corteza sensitiva, la que se encarga de aspectos discriminativos del dolor (localizacin, calidad e intensidad).
TERMINACIN TALMICA
El contingente lateral de ETL termina en los grupos ventrobasal y posterior del tlamo. El medial lo hace en el complejo intralaminar y nucleo submedio. Las fibras espinorreticulotalmicas en los ncleos intralaminares mediales (parafascicular y contralateral)
PROYECCIONES TALAMOCORTICALES
El complejo talmico ventrobasal y el grupo posterior envan sus axones hacia dos zonas corticales: corteza poscentral y el banco superior de la fisura de Silvio (aspectos discriminativos) Los ncleos intralaminares se proyectan al hipotlamo, amgdalas, a la corteza lmbica (aspectos afectivos del dolor, reacciones autnomas y vegetativas)
SISTEMAS DESCENDENTES MODULADORES
Surge desde la corteza frontal y el hipotlamo y se proyecta hacia las clulas de la regin periacueductal del mesencefalo, porcin ventromedial del bulbo, fascculo dorsolateral de la mdula hasta las astas posteriores (I,II y IV) Existen otras vas descendentes noradrenrgicas y serotoninrgicas que nacen del locus ceruleus, el ncleo del rafe dorsal y el ncleo reticular gigantocelular.
Las sustancias liberadas aumentan la permeabilidad vascular e incrementan la percepcin del dolor. La sustancia P, es la mejor estudiada. Se descarga de las terminaciones de las fibras C. Produce eritema y edema (inflamacin neurognica)
TEORIA DEL CONTROL DE COMPUERTA (Melzack)

Control central
Fibra de gran diametro
+
I T
Fibra de pequeo diametro
SENSIBILIDAD
DOLOR
SENSIBILIDAD
Divinum opus est sedare dolorem

Hipcrates (460-377 A.C.)
DOLOR
UNO DE LOS SIGNOS MAS TEMPRANOS DE MORBILIDAD DE LA NATURALEZA

PROMINENTE ENTRE TODAS LAS EXPERIENCIAS SENSITIVAS CON LA QUE LOS SERES HUMANOS JUZGAN LA EXISTENCIA DE ENFERMEDAD .
Teora del patrn de sumacin (Goldscheider)
Se puede producir dolor con cualquier estmulo suficientemente intenso. La sensacin de ste es el resultado de la sumacin de impulsos excitados por estmulos trmicos, o presin aplicado sobre la piel.
Las fibras espinorreticulares conduciran el dolor difuso mal localizado que se origina en los tejidos profundos (intestino, periostio). Por sus proyecciones al TC, tlamo, lbulos lmbicos y frontales, se encargara de los aspectos afectivos del dolor.
Las sustancias liberadas aumentan la permeabilidad vascular e incrementan la percepcin del dolor. La sustancia P, es la mejor estudiada. Produce eritema y edema (inflamacin neurognica)
Receptores
El umbral para la percepcin del dolor es semejante en todas las personas, lo disminuye la inflamacin y lo eleva los anestsicos. Los placebos reducen el dolor en la tercera parte de pacientes, as como la acupuntura en algunos individuos. La distraccin y sugestin reducen la percepcin del dolor y la reaccin al mismo.
CONEXIONES AFERENTES Y EFERENTES DEL ARCO REFLEJO

VIA DOLOROSA
VIA DOLOROSA

Tracto ETL

HOMNCULO SENSITIVO
MECANISMOS ENDOGENOS DE CONTROL DEL DOLOR
Existe un sistema de analgesia neuronal de tipo endgeno evidente a la estimulacin de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo,
MECANISMO DE ACCION DE LA ENCEFALINA

N. Sensitiva primaria
N. receptora Sustancia P Encefalina
Interneurona

Dolor cutneo:
Dolor tipo hincada Dolor tipo quemazon
MRI of lesions in transverse myelitis Transverse myelitis in a 53-year-old woman. Lesions are typical of transverse myelitis, but symptoms began 2 weeks after a hepatitis B vaccination, suggesting postvaccinal encephalomyelitis. Patchy foci of enhancement at T11L1 on T1-weighted images, postgadolinium infusion, sagittal sections. The cord is also mildly expanded at this level. (Contributed by D. Huddle, University of Chicago)
MRI, foramen magnum complications. Preoperative Preoperative MRI scan of a 42-year-old woman with symptoms of syringomyelia and syringobulbia since age 9 years, mainly cervical pain with Valsalva maneuver, scoliosis, and lower limb weakness. Dysphagia since age 23 years. Vocal cord palsy at age 32 years. MRI: descent. extensive cervical syringomyelia and syringobulbia.
Syringobulbia and syringopontia: clinico-imaging dissociation Sagittal brain MRI scan of a 40-year-old patient with a 10-year history of progressive syringomyelia. Examination: left Horner syndrome; lower motor neuron signs in upper limbs; spastic paraparesis; dissociated sensory loss in upper limbs, trunk, and face, with an onion-bulb distribution. There is a large cyst in the medulla with extension to the pons.
Mid-sagittal T2-weighted MRI of the cervical spine, illustrating large centrally ruptured C5-C6 disc. Note elevation of the posterior longitudinal ligament by the disc fragment, and displacement of the spinal cord posteriorly against the laminar arch.
El dolor, de las carillas articulares es localizado,

sordo, puede aparecer en frio cuando se empieza a caminar luego mejora, reaparece tras el reposo El dolor musculoesqueletico empeora con el ejercicio y mejora con el reposo El dolor radicular es irradiado y puede haher claudicacion intermitente con el ejercicio El dolor que aumenta con Valsalva sugiere un proceso intraraquideo El inicio brusco luego de un esfuerzo puede ser por HNP o lumbalgia de esfuerzo
Left far lateral L2-3 herniated nucleus pulposus T2 axial MRI image shows lateral disc with encroachment on the foramen.
DOLOR NEUROGENO
Causas frecuentes:

Clasificacin
ACIDO SALICILICO: PARA-AMINO-FENOL: FENILPIRAZOLONA: FENAMATO: ACIDO FENIL
PROPIONICO Salicilato sdico ASA Paracetamol Dipirona Ac. Mefenmico Ibuprofeno Ketoprofeno Naproxeno Flurbiprofeno Indometacina Sulindac Diclofenaco Piroxicam Meloxicam
OTROS:
Indol
Fenilacetato Oxicam
Mecanismo de Accin
Inhibicin de isoformas (constitutiva e inducible) de cicloxigenasa Acetaminofen inhibe COX en medios pobres en perxidos (hipotlamo) Antinflamatorios Analgsicos-Antipirticos
Caractersticas
Buena absorcin oral (rpida y completa)

Unin en gran proporcin a albmina (excepto acetaminofen) Amplia distribucin en todo el organismo: Lquido sinovial, peritoneo, leche, saliva. Atraviesa placenta, BHE (lenta).
Eliminacin renal
Acciones
Accin Antinflamatoria:
Permeabilidad vascular Edema Congestin local Dolor
OPIOIDES: Generalidades
OPIO (Papaver somniferum)

ALCALOIDES
Fenantrenos Morfina
Diacetilmorfina (Herona) Apomorfina Hidromorfona, Oximorfona Hidrocodona, Oxicodona
Benzilisoquinolinas Papaverina Narcotina Narcena
Codena (Metilmorfina) Tebana

Oxicodona Naloxona Etorfina
MORFINA - Analgesia
- Depresin respiratoria - Antitusgeno - Bradicardia - Vasodilatacin

- Somnolencia - Peristaltismo - Nuseas, Vmitos - Hipotensin - Miosis
Analgesia sin prdida de conciencia: Disminuye sensacin dolorosa Modifica respuesta afectiva Dolor sordo continuo > agudo intermitente Dolor neuroptico: menos sensible
MORFINA - Analgesia
- Depresin respiratoria - Antitusgeno - Bradicardia - Vasodilatacin

, Efecto en Tronco Enceflico:
- Somnolencia - Peristaltismo - Nuseas, Vmitos - Hipotensin - Miosis

centro tusgeno bulbar
CODEINA - Analgesa
- Depresin respiratoria - Nuseas, vmitos - Bradicardia - Vasodilatacin
- Somnolencia - Peristaltismo - Antitusgeno - Hipotensin - Cambios anmicos
Eficaz por VO Poca afinidad por receptores opiodes Eficacia como antitusgeno
Mdula espinal y vertebra
Clinica
Signos de radiculopatia.
Signos de Mielopatia.
VIA DOLOROSA
VIA DOLOROSA
VIA TRMICA
VIA TRMICA
VIA EFERENTE
HAZ ESPINO TALMICO LATERAL
2da. neurona
VIA AFERENTE

VIA EFERENTE
Cordn Posterior

VIA EFERENTE
HAZ DE GOLL Y BURDACH
VIA AFERENTE
VIAS MEDULARES ASCENDENTES
BURDACH GOLL
H E C D H E T L H E C C HETA
ARCO REFLEJO
GANGLIO ESPINAL DORSAL
CORDON POSTERIOR RAIZ POSTERIOR
NEURONA INTERCALAR CORDON LATERAL
NERVIO PERIFERICO
CORDON ANTERIOR RAIZ ANTERIOR

Tracto ETL
SENSIBILIDAD TACTIL PROTOPATICA

Corteza 3, 1, 2
Tlamo
Fasc. Lissauer Ganglio post Receptor
Puente
Lemnisco medial
Tracto ETA
SENSIBILIDAD TACTIL EPICRITICA Y PROFUNDA

Tlamo Ncleos de Goll y Burdach Lemnisco medial Corteza 3, 1, 2
Cordn posterior
Ganglio post
Receptor
FASC. GOLL Y BURDACH
Ncleo gracilis delgado Ncleo cuneiforme

Porcin Inferior del bulbo raqudeo
Fascculo delgado Fascculo cuneiforme
Porcin cervical de la medula espinal
Propioceptivo conciente y dolor fino Ganglio radicular dorsal (posterior)
TLAMO PTICO
HIPOTLAMO
TCS TCI
RAZ MESENCEFLICA
NCLEO PRINCIPAL NCLEO MOTOR
CEREBELO
RAZ ESPINAL
NERVIO PERIFERICO
GANGLIO SIMPATICO
VIA VISCERAL
RAMO COMUNICANTE GRIS NERVIO PERIFERICO
FIBRA PRE-GANGLIONAR Hacia: Arteriolas Pelo
GANGLIO SIMPATICO
VIA VISCERAL
VIA VISCERAL
NERVIO PERIFERICO
RAMO COMUNICANTE GRIS
VISCERA
GANGLIO SIMPATICO
V NERVIO: TRIGMINO
PISO DEL IV VENTRCULO
PUENTE
NCLEO SENSITIVO NCLEO MOTOR DEL TRIGMINO
NCLEOS DEL TRIGMINO
NERVIO TRIGMINO
El umbral para la percepcin del dolor es semejante en todas las personas, lo disminuye la inflamacin y lo eleva los anestsicos. Los placebos reducen el dolor en la tercera parte de pacientes, as como la acupuntura en algunos individuos. La distraccin y sugestin reducen la percepcin del dolor y la reaccin al mismo.

Existe un sistema de analgesia neuronal de tipo endgeno evidente a la estimulacin de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo, ncleo del rafe medio y formacin reticular y el tegmento pontino dorsolateral. El efecto de analgesia se produce por inhibicin de las neuronas de las lminas I, II y V.
Los opiceos actan tambin a nivel presinptico y postsinptico de las neuronas de las lminas I y V y suprimen los impulsos dolorosos aferentes transmitidos por las fibras A-delta y C. Se ha encontrado varios sitios de fijacin especficos para los opiceos en la mdula espinal, en los ncleos reticulares bulbares, la porcin medial del tlamo, la sustancia gris periacueductal y los ncleos amigdaloides.
Los efectos analgsicos de los opiceos son presinpticos y postsinpticos, y su potencia analgsica es proporcional a la afinidad por los receptores. Se identificaron diversos pptidos naturales con efecto analgsico potente. Las endorfinas identificadas son la beta-endorfina, encefalina y dinorfina.

Interneurona

Dolor cutneo: Dolor pinchante, evocado de inmediato. Dolor punzante o quemante, sobreviene 1 a 2 segundos despus. El dolor punzante es transmitido por las fibras
A-delta. El dolor quemante es transmitido por las fibras C.

Dolor profundo: Proviene de estructuras viscerales y musculoesquelticas, es, de manera bsica de tipo sordo. Si es intenso puede ser agudo y penetrante (terebrante). En ocasiones puede ser de tipo quemante (pirosis). El dolor es difuso y mal localizado. Tiende a referirse a la piel inervada por el mismo segmento espinal (dolor referido).

Hiperalgesia: Aumento de la sensibilidad y disminucin del umbral a los estmulos dolorosos. (Ejm: inflamacin y quemaduras). Hipoalgesia: Disminucin de la sensibilidad y elevacin del umbral. Alodinia: Reaccin excesiva a todos los estmulos, incluso al tacto ligero que normalmente no evoca dolor. Puede ser difuso y modificable por fatiga y emociones.
Anestesia: Se refiere a la prdida completa de todas las formas de sensacin.
TAXONOMIA DEL DOLOR

El dolor puede ser clasificado clnicamente en agudo, crnico y relacionado con el cncer. El dolor agudo puede durar horas o das, es fcil de localizar, se encuentra asociado a una patologa de fondo, es conducido por fibras de conduccin rpida y tiene manifestaciones vegetativas concomitnates. El dolor agudo es trascendente para la integridad biolgica y tiene escasa repercusin social.
TAXONOMIA DEL DOLOR
El dolor crnico puede durar meses a aos, habitualmente no asociado a patologa de fondo. Es conducido por fibras de conduccin lenta y no tiene compromiso vegetativo. Generalmente no afecta la integridad fsica pero s activa fenmenos afectivos y cognoscitivos que controlan la conducta.
TAXONOMIA DEL DOLOR
El dolor crnico puede tener un origen central o perifrico. A nivel perifrico un dolor crnico puede ser debido a:

Sensibilizacin de neuronas perifricas Activacin de receptores silenciosos Brotes colaterales en las fibras Incremento de la actividad de los axones daados Extensin de fibras postganglionares simpticas hacia las races de los ganglios dorsales
TAXONOMIA DEL DOLOR
A nivel central el dolor crnico puede deberse a:
Hiperexcitabilidad o sensibilizacin de neuronas centrales Reorganizacin de conexiones sinpticas en la mdula espinal y otros niveles Desinhibicin por bloqueo de la actividad inhibitoria descendente
DOLOR NEUROGENO
Se origina en estimulacin directa del propio tejido nervioso, perifrico o central. Es causado por sensibilizacin de fibras C. Se caracteriza por:

Tipo quemante, lancinante, descarga elctrica Espontneo y continuo o paroxismal Asociacin frecuente de dficit sensitivo Desencadenado por estmulos no dolorosos como temperatura o mecnicos
DOLOR NEUROGENO
Causas frecuentes:

DOLOR DORSAL
Se distinguen 4 tipos: Dolor local: se debe a cualquier proceso patolgico que afecta estructuras que contienen terminaciones sensitivas. Ejm: periostio, cpsulas articulares, fascia lumbodorsal, msculos, anillo fibroso y ligamentos (dolores agudos).
La destruccin del cuerpo vertebral o ncleo pulposo produce de por s poco dolor
DOLOR DORSAL
Dolor referido: de 2 tipos:
Uno que se proyecta desde la columna vertebral hacia las vsceras Otro que se proyecta desde vsceras plvicas y abdominales hacia la columna vertebral Son imprecisos y no permiten una localizacin anatmica adecuada de la lesin
DOLOR DORSAL
Dolor radicular: es ms intenso que el referido, tiene irradiacin distal y se circunscribe al territorio de una raz.
El mecanismo consiste en estiramiento, irritacin o compresin de una o varias races nerviosas en el interior de uno o ms de los agujeros intervertebrales El dolor es agudo, intenso y a veces sordo Toser, estornudar y esforzarse pueden evocar el dolor
DOLOR TALAMICO
DOLOR TALAMICO
El dolor espontneo vara de intensidad desde sensacin molesta hasta dolor punzante intolerable. El dolor es agravado por estmulos cutaneos, lo mismo que por trastornos emocionales. Es ms intenso en la mano o el pie respecto al tronco. Los trastornos sensitivos son variables desde un compromiso sensitivo casi ausente hasta la prdida casi total de todo tipo de sensibilidad. Est ms comprometida la sensibilidad profunda.
DOLOR TALAMICO
El sindrome talmico es generalmente secundario a lesiones vasculares de las arterias tlamo geniculadas. Las lesiones tumorales en cambio rara vez producen dolor talmico.
CAUSALGIA
Sindrome doloroso muy caracterstico debido a lesiones nerviosas perifricas. Se manifiesta por dolor, trastornos vasomotores y alteraciones trficas. A pesar de su origen perifrico el dolor no tiene la distribucin segmentaria correspondiente, es amplio y se acompaa de hiperestesia cutnea.
CAUSALGIA
Los cambios vasomotores y trficos indican la participacin del SN simptico. Por alguna razn no conocida se acompaa de gran repercusin psicolgica. Las causas casi exclusivamente son por lesiones incompletas de nervios por heridas de bala. Las contusiones, laceraciones y aplastamiento asociadas a fracturas tambin las producen.
CAUSALGIA

Es ms comn en miembro superior. Ocurre casi siempre por lesiones por encima del codo y rodilla (lesiones del mediano, plexo braquial y citico). Sntoma predominante es dolor, en mayora de casos sobreviene inmediatamente o en la 1 semana. Es de naturaleza quemante en la porcin distal, en dedos, en palma de la mano. El dolor es aliviado muchas veces por agua fra.

El paciente presenta sensaciones anormales como parestesias, prurito, sensacin de calor y dolor. El dolor puede aparecer inmediatamente despus de la amputacin o despus de varios aos. Es ms frecuente en individuos con dolor previo en el miembro amputado. El dolor es generalmente distal, en dedos, palma, planta, mueca, tobillo. Es de tipo empuadura, presin, torsin, quemadura o calambre.
MIGRAA
Variedad de cefalea, que se presenta en accesos intermitentes, generalmente pulstil y unilateral, frecuentemente asociada de sntomas vegetativos y que puede o no acompaarse de sntomas sensoriales o sensitivos.
PRODROMOS
Un tercio de los migraosos, experimentan sntomas generales, previos a la cefalea. El origen de estas manifestaciones esta en ncleos del hipotlamo. Los sntomas vegetativos tambin se originaran en estructuras dienceflicas.
AURA MIGRAOSA
Se atribuye el origen del aura migraosa a un fenmeno de hipoperfusin cerebral. Esta hipoperfusin se inicia en la parte posterior del hemisferio contralateral a la sintomatologa focal que se extiende progresivamente por todo el hemisferio. Existe una hiperexcitabilidad cortical. La hipoperfusin genera una actividad elctrica cortical reducida, por una despolarizacin neuronal: Depresin propagada.
AURA MIGRAOSA
El ncleo dorsal del rafe(serotoninrgico) y el locus ceruleus (noradrenrgico) del tronco cerebral, a travs de sus conexiones corticales, son los iniciadores del fenmeno de hipoperfusin cerebral.
CEFALEA
El dolor migraoso se debe a dos fenmenos: Inflamacin arterial estril Vasodilatacin arterial
Ambos fenmenos se deben a la activacin del sistema trigmino vascular. Este es un conjunto de estructuras tronculares que se conectan con los vasos arteriales del encfalo.
CEFALEA INFLAMACION ESTERIL

Sistema Trigmino Vascular
Conduccion Antidrmica
PRGC Sustancia P Neuroquina A PIV
Degranulacin de mastocitos y plaquetas Migracin de leucocitos
Vasodilatacin Exudacin de plasma
Clinica
Signos de radiculopatia.
Signos de Mielopatia.
MIELITIS TRANSVERSA
HERNIA NUECLO PULPOSO MIELORADICULOPATIA DOLOR NEUROPATICO
HERNIA NUCLEO PULPOSO RADICULOPATIA DOLOR NEUROPATICO
NEURALGIA DEL TRIGEMINO
NEUROPATIA TRAUMATICA DEL CUBITAL
DOLOR TALAMICO
DOLOR TALAMICO
Intensidad desde sensacin molesta hasta dolor punzante intolerable. Es ms intenso en la mano o el pie respecto al tronco. El sindrome talmico es generalmente secundario a lesiones vasculares de las arterias tlamo geniculadas. Las lesiones tumorales en cambio rara vez producen dolor talmico.
HOMNCULO SENSITIVO

Parestesias, prurito, sensacin de calor y dolor. El dolor puede aparecer inmediatamente despus de la amputacin o despus de varios aos. Es ms frecuente en individuos con dolor previo en el miembro amputado. El dolor es generalmente distal, en dedos, palma, planta, mueca, tobillo. Es de tipo opresivo, torsin, quemadura o calambre.
Existe un sistema de analgesia neuronal de tipo endgeno evidente a la estimulacin de la sustancia gris periacueductal del mesencfalo,

Interneurona
EVALUACION DEL PTE CON DOLOR VERTEBRAL Y EXTREMIDADES

SAUL MORALES CUBA MR2 NEUROLOGIA
Las enfermedades que pueden afectar la

medula espinal son mltiples, muchas no relacionadas salvo por la localizacin, tienen procesos etiopatognicos diferentes.
SINDROMES MEDULARES
SINDROME DE SECCION MEDULAR
COMPLETA AGUDA Interrupcin funcional completa Parapleja o tetrapleja (cervical) + paralisis
respiratoria (cervical alto) Se pierde todas las modalidades sensitivas por debajo de la lesion
SINDROME DE SECCION MEDULAR COMPLETA AGUDA

Se interrumpe toda actividad vegetativa y
refleja (shock medular) Colapso circulatorio con hipotensin arterial y bradicardia Hipotona, arreflexia, distensin abdominal, globo vesical con miccin por rebosamiento, priaprismo, edema (trastornos vasomotores de la piel) tendencia a la hipotermia
SINDROME CENTROMEDULAR
Siringomielia, ependimoma, hematomielias Banda de hipoestesia disociada y
suspendida, no percibe calor ni dolor pero si el tacto fino y vibratorio
Enfermedades inflamatorias e infecciosas de la mdula espinal

MIELITIS TRANSVERSA AGUDA
Es un trastorno inflamatorio (infeccioso o
parainfeccioso, manifestacin de EM, vasculitis, enfermedades autoinmunitarias Entre el 40-70% son de causa desconocida) Se manifiesta como una seccin medular de comienzo repentino,
MIELITIS POSTINFECCIOSA Y POST VACUNALES

La lesin medular puede ser la nica pero
tambin se afecta otras partes del SNC El mecanismo inmunolgico es el responsable Existe una leucomielitis por desmielinizacin o necrosis de los fascculos de la medula espinal
MIELITIS POSTINFECCIOSA Y POST VACUNALES

En el LCR hay pleocitosis y aumento de
protenas En la MRI se observa seales anormales similares a las desmielinizantes La tendencia es a la mejora, ms aun ayudados por los corticoides Las recidivas son raras, buscar LES, Sd antifosfolipdico, HIV, VHS, MAV
MRI of lesions in transverse myelitis Transverse myelitis in a 53-year-old woman. Lesions are typical of transverse myelitis, but symptoms began 2 weeks after a hepatitis B vaccination, suggesting postvaccinal encephalomyelitis. Patchy foci of enhancement at T11L1 on T1-weighted images, postgadolinium infusion, sagittal sections. The cord is also mildly expanded at this level. (Contributed by D. Huddle, University of Chicago)
MIELITIS TRANSVERSA INFECCIOSA

VIRAL: VHZ, coxsackie, VEB, CMV,
rabia, Probablemente isquemica por vasculitis Secundaria a enfermedades BACTERIANAS: Mycoplasma N., enf Lyme, mielitis pigena, TBC, sifilitica, parasitarias, micoticas
MIELITIS DESMIELINIZANTE
ESCLEROSIS MULTIPLE
Puede debutar con lesin medular o
desarrollarla en algn momento de la evolucin de la enfermedad
MIELOPATIA VACUOLAR
Debilidad progresiva, asimtrica, se aaden
signos de afeccin sensitiva, y trastorno esfinteriano, principalmente afecta los cordones posterior y lateral Asociado al HIV
PARAPARESIA ESPASTICA TROPICAL (HTLV 1)

Paraparesia progresiva lenta con aumento de los ROT,
signo de Babinski, trastorno del control de esfnteres, tambin hay parestesias, alteracin de la sensibilidad posicional y vibratoria, ataxia En MMSS solo hay ROT aumentados El LCR tiene pleocitosis (10-50) prot y glucosa normal, aumento de Ig G contra el virus
DEGENERACION COMBINADA SUBAGUDA DE LA MEDULA

Causado por deficiencia de Vit B12
Desmielinizacin y degeneracin vacuolar de los
cordones posteriores y fascculos corticospinales Se acompaa de neuropata perifrica acompaante, la sensibilidad que va por los cordones posteriores es ms afectada, con hipereflexia tendinosa y acentuacin de las rptas extensoras.
SIRINGOMIELIA
Consiste en una cavidad quistica longitudinal que
surge en la mdula espinal, puede afectar a varios segmentos, llegando al bulbo (siringobulbia) En la pared de los quistes solo hay gliosis Hay un dficit sensorial disociado, dficit termicodoloroso con propiocepcion normal, debilidad de la 2 neurona (parlisis flcida, atrofia fasciculaciones)
SIRINGOMIELIA
Ocurre con mas frecuencia en segmentos
cervicales inferiores y torxicos superiores Por debajo de la lesin pueden haber signos de fascculos largos, adems de alteraciones esfinterianas y Sd de Horner
MRI, foramen magnum complications. Preoperative Preoperative MRI scan of a 42-year-old woman with symptoms of syringomyelia and syringobulbia since age 9 years, mainly cervical pain with Valsalva maneuver, scoliosis, and lower limb weakness. Dysphagia since age 23 years. Vocal cord palsy at age 32 years. MRI: descent. extensive cervical syringomyelia and syringobulbia.
Syringobulbia and syringopontia: clinico-imaging dissociation Sagittal brain MRI scan of a 40-year-old patient with a 10-year history of progressive syringomyelia. Examination: left Horner syndrome; lower motor neuron signs in upper limbs; spastic paraparesis; dissociated sensory loss in upper limbs, trunk, and face, with an onion-bulb distribution. There is a large cyst in the medulla with extension to the pons.
MIELOPATIA POR RADIACIONES

MIELOPATIA TRANSITORIA
Luego de 3-6 meses post radioterapia,
parestesias de extremidades, trastornos en la percepcin de la vibracin Las molestias ceden luego de unos meses
MIELOPATIA PROGRESIVA RETRASADA POR RADIACION

Es progresiva, aparace despus de los 6
meses de radioterapia (12-15 meses) Parestesias, disestesias, luego debilidad en las piernas Parapleja espstica, perdida de la sensibilidad, trastorno esfinteriano LCR normal, protenas pueden elevarse
MIELITIS PARANEOPLASICA
Se ha descrito la mielitis necrtica
subaguda, secundario a carcinoma broncgeno y linfomas, Es indoloro, pierde progresivamente la funcion motora, sensitiva, esfinteres Estudios de imgenes normales El LCR puede mostrar escasas clulas MN y protenas muy aumentadas,
COMPRESION MEDULAR
COMPRESIONES MEDULARES
CERVICALES
Las hernias de disco cervicales y las estenosis artrsicas
son la causa ms comn de compresin radicular cervical y lumbar El tratamiento Qx indicado cuando cuando hay deficit neurologico marcado. Se puede plantear con compresin de C5( Sd de hombro doloroso congelado), C8 ( atrofia de mano)
MIELOPATIA CERVICAL ESPONDILOARTROSICA

Se manifiesta por signos medulares y
radiculares: dolor cervicobraquial, debilidad y cansancio Urgencia miccional e impotencia sexual Compresin de la medula cervical en un canal estrecho. VN: 14-21 mm Hay combinacin de estrechez congnita combinada con lesiones espondiloartrsicas y hernias discales

La deformacin global de la mdula con un
aspecto aplastado, junto con una alteracion de la seal en la MRI son los signos de ms valor para el Dx. El problema ocurre pq una reduccin hasta del 40% del rea de la mdula puede no dar clnica y considerarse irrelevante, Una reduccion del 50-60% con sg de mielopata es de mal pronstico

El tratamiento es controversial, el cuadro es
poco evolutivo Collarn, antiinflamatorios, seguimiento estrico Si hay deterioro neurolgico o el dolor es incapacitante, Qx
Mid-sagittal T2-weighted MRI of the cervical spine, illustrating large centrally ruptured C5-C6 disc. Note elevation of the posterior longitudinal ligament by the disc fragment, and displacement of the spinal cord posteriorly against the laminar arch.
LUMBOCIATICA
Es uno de los motivo de consulta ms
frecuentes, Patologa variada Considerar que en > de 50 aos es fcte la patologa degenerativa discal (asintomtica) por lo que hay que considerar adems otros diagnsticos
ETIOLOGIA
PROCESO DEL DX
Analizar el dolor, la debilidad muscular,
esfinteres, Examinar la columna, movilidad , postura, espasmos, sensibilidad a la presin Explorar la region sacra, la articulacion sacroiliaca y coxofemoral
El dolor, de las carillas articulares es localizado,

sordo, puede aparecer en frio cuando se empieza a caminar luego mejora, reaparece tras el reposo El dolor musculoesqueletico empeora con el ejercicio y mejora con el reposo El dolor radicular es irradiado y puede haher claudicacion intermitente con el ejercicio El dolor que aumenta con Valsalva sugiere un proceso intraraquideo El inicio brusco luego de un esfuerzo puede ser por HNP o lumbalgia de esfuerzo
El dolor subagudo, con progresin

creciente, rebelde a tratamiento debe hacer sospechar de un tumor. El dolor intenso a la presin en la apfisis espinosa aumenta la sospecha de lesin vertebral (metstasis) El examen neurolgico debe ser exhaustivo, motor, sensitivo, ROT, Andar de talones, puntillas, sg de Lasegue,
DIAGNOSTICO
MRI Tratamiento:
Sintomatico Quirurgico
Left far lateral L2-3 herniated nucleus pulposus T2 axial MRI image shows lateral disc with encroachment on the foramen.
Estenosis del canal lumbar

La presentacin clnica ms comn es la
claudicacin intermitente de la marcha. Lumbalgia mas entumecimiento y parestesias
HOMNCULO SENSITIVO
El procesamiento del dolor no es una calle de Cerebro una sola va

Antes que el dolor sea experimentado, las seales son moduladas a diferentes niveles
Vas ascendentes Vas descendentes
Interneurona inhibitoria Asta dorsal de mdula espina Fibras nociceptivas ascendentes
Sensibilizacin perifrica:
Sopa Aumento inflamatoria
B1/2 MOR BK NGF TrkA Erk1/2 Ca2+
Macrfago 1,2 de la informacin neuronal Sensibilizacin
perifrica lleva a...

Tissue injury
hipersensibilidad
PKC Mast cell

EP Cytokine receptor
TRPV1
PKA
PGE2 COX-2
TNF-
AA IL-1 IL-1; IL-6
Canales Na+ dependiente
AA=cido araquidnico; BK=bradiquinina; COX-2=ciclooxigenasa-2; EP=receptor de prostaglandina E; Erk1/2=quinasas reguladas por seales extracelulares; IL=interleucina; MOR=receptor opioide ; NGF=factor de crecimiento nervioso; PGE2=prostaglandina E2; PKC, PKA=protenas-quinasas C, A; TNF-=factor de necrosis tumoral-; TrkA=receptor neurotrfico tirosina-cinasa A; TRPV1=receptor transitorio potencial vanilloide 1.
1. Baron. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106. 2. Woolf et al. Ann Intern Med 2004;140(6):441-51. Copyright 2004 with permission from American College of Physicians.
Serotonina y Norepinefrina en el procesamiento del dolor1,2Fibra A/A

Clula glial de la mdual espinal Fibra C Vas descendentes inhibitorias
Neurona de segundo orden (al cerebro)
GABA=Acido -aminobutrico
Interneurona GABA-rgica inhibitoria
1. Baron. Nat Clin Pract Neurol 2006;2(2):95-106. 2. Fields. Annu Rev Neurosci 1991;14:219-45. 3. Gassner et al. Pain 2009;145(1-2):204-10.
El dolor crnico lleva a :
Sensibilizacin perifrica
Sensibilizacin central
Neuroplasticidad a diferentes niveles
Neuroplasticidad en el procesamiento de la mdula espinal: Sensibilizacin central

Definicin: Aumento de la excitabilidad del asta dorsal debido a una
mayor actividad del nociceptor perifrico.
Caractersticas de la sensibilizacin central:1
Reduccin del umbral de activacin de las neuronas del

asta dorsal
Aumento del campo receptivo de las neuronas del asta

dorsal
Mayor respuesta de las neuronas del asta dorsal a los

1. Mannion RJ, Woolf CJ. Clin J Pain. 2000;16(3 Suppl):S144S156.
estmulos dolorosos
El dolor neuroptico es una complicacin frecuente de la diabetes

DNDP: polineuropata sensoriomotora en personas con
diabetes despus de la exclusin de otras causas de dolor.

Prevalencia: 10 a 20% de pacientes con diabetes.
Los pacientes frecuentemente se quejan de:

Dolor urente, fulgurante, como piquetes. Empeora por la noche. Parestesias: Alfileres y agujas. Incremento en la sensibilidad: alodinia,
hiperestesia. Entumecimiento. Deterioro del equilibrio.

Boulton AJM, et al. Diabetes Care. 2004; 27: 14581486;
Dolor neuroptico: Degeneracin neuronal

Piel control1
Reduccin intraepidermal de la densidad de fibras nerviosas en neuropata diabtica perifrica2
Piel diabtica1
1. Kennedy. Muscle Nerve 2004;29(6):756-67. 2. Sorensen et al. Diabetes Care 2006;29(4):883-87.

Sind. Sensitivo

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SINDROME SENSITIVO

Dr. Juan Barreto Montalvo

dao tisular real o potencial, o descripta en relacin a dicho dao1

Dolor como enfermedad

Procesamiento del dolor

Piel Asta dorsal de mdula espinal Transmisin/ Modulacin

SENSIBILIDAD EXTEROCEPTIVA (SUPERFICIAL)

SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA (PROFUNDA)

SENSIBILIDAD INTEROCEPTIVA (VISCERAL)

SENSIBILIDAD COMBINADA (CORTICAL)

CORTEZA SOMATOSENSITIVA PRIMARIA

Corteza cerebral: circonvulucin poscentral (parietal ascendente

Brazo posterior de la cpsula interna

Nlceo ventral postero lateral del tlamo

Mesencfalo (pednculos cerebrales)

Ganglio radicular dorsal (posterior)

Tracto ETL: dolor y temperatura

Porcin lumbar de la medula espinal

SENSIBILIDAD SUPERFICIAL:TERMICA DOLOROSA Tlamo Corteza parietal

Fascc. de Lissauer Puente Ganglio post. Receptor Lemnisco medial

HAZ ESPINO TALMICO LATERAL

1era. neurona bipolar

VIA TACTIL PROTOPTICA

1era. neurona bipolar VIA AFERENTE 2da. neurona

HAZ ESPINO TALMICO ANTERIOR

VIA TACTIL EPICRTICA

VIA TACTIL EPICRTICA

HAZ DE GOLL Y BURDACH

VIA PROPIOCEPTIVA INCONSCIENTE

1era. neurona bipolar

VIA PROPIOCEPTIVA INCONSCIENTE

HAZ ESPINO CEREBELOSO DE GOWERS

1era. neurona bipolar

VIA PROPIOCEPTIVA INCONSCIENTE

1era. neurona bipolar

VIA PROPIOCEPTIVA INCONSCIENTE

HAZ ESPINO CEREBELOSO DE FLECHSIG

1era. neurona bipolar

VIA TACTIL PROTOPTICA

RAMO COMUNICANTE BLANCO

RAMO COMUNICANTE GRIS NERVIO PERIFERICO

FIBRA PRE-GANGLIONAR Hacia: Arteriolas Pelo

RAMO COMUNICANTE BLANCO

RAMO COMUNICANTE GRIS

RAMO COMUNICANTE BLANCO

ALTERACIONES DE LA FUNCIN SENSITIVA

ALTERACIONES DE LA FUNCIN SENSITIVA

Sndromes sensitivos por plexopatas

SNDROMES SENSITIVOS NO ORGNICOS

Test de compresin del foramen:

Test de compresin del foramen:

Examen de sensibilidad con aguja

Examen de la sensibilidad de la pierna

Sensibilidad perifrica de Pinwheel

EL paciente describir parestesia (adormecimiento y

Sd. Tnel del carpo

Al percutir en el centro de la mueca, en su

Es una reaccin cutnea en las palmas de manos

COMPRESION MEDULAR DORSAL

MIEMBRO FANTASMA DOLOROSO

SINDROME DE HEMISECCION MEDULAR (BROWN-SEQUARD)

SD DEL CONO TERMINAL Y DE LA COLA DE CABALLO

NCLEO PRINCIPAL NCLEO MOTOR

NCLEOS DEL TRIGMINO