Hipertensin Arterial

Juan Reynoso Martnez

DEFINICION
Enfermedad crnica, sistmica, que se produce cuando las cifras promedio de Presin Arterial Sistlica (PAS) y/o las de Presin Arterial Diastlica (PAD)
son > 140/90 mmHg, respectivamente.

Importancia del problema

Es el factor de riesgo modificable ms comn de enfermedad cardiovascular. Uno de los principales factores para ACV, enfermedad coronaria, enfermedad arterial perifrica, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal crnica. Su tratamiento reduce la incidencia de stas entidades.

FISIOPATOLOGIA
ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL

GENETICA

AMBIENTE

En su gnesis se sugieren mltiples factores que en forma aislada o en conjunto producirn la enfermedad.

Fisiopatologa
Mecanismos generadores de HTA

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

Sistema Simptico

Volumen y Sodio

CLASIFICACION
La HTA se puede clasificar de tres maneras distintas :
Por la etiologa. Por el nivel de lectura de la PA. Por la importancia de las lesiones orgnicas.

ETIOLOGIA
90- 95 % Primaria o Esencial (gentica)
5- 10 % Secundaria

CLASIFICACION
Sociedad Europea de Hipertensin-Sociedad Europea de Cardiologa2007 OMS - Guas Latinoamericanas de HTA 2008

Categora
ptima

PAS (mmHg) <120

PAD (mmHg) <80

Normal
Normal-Alta HTA Grado 1

120-129
130-139 140 159

80-84
85-89 9099

HTA Grado 2
HTA Grado 3

160 179
180

100-109
110

HTA Sistlica Aislada

140

90

CLASIFICACION (JNC 7 2003 )

CATEGORIA NORMAL
PREHIPERTENSION

TAS
(mmHg)

TAD
(mmHg)

<120

<80

120-139
140-159 >160

80-89
90-99 <100

HIPERTENSION ESTADIO 1 HIPERTENSION ESTADIO 2

Por la importancia de las lesiones orgnicas

Fase I. Sin signos de alteracin orgnica.
Fase II. Aparecen signos de afeccin orgnica. Fase III. Aparecen signos y sntomas de lesin de algunos rganos por la HTA.

DIAGNOSTICO Y EVALUACION DEL PACIENTE HIPERTENSO

Objetivos en la evaluacin inicial del paciente hipertenso

Establecer si la HTA es sostenida y su magnitud.

Buscar la existencia de causas curables de HTA.

Inferir el mecanismo fisiopatolgico subyacente.

Valorar presencia de afeccin de rganos blanco y/o de enfermedades cardiovasculares.

Detectar coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronstico y tratamiento. Evaluar el estilo de vida del paciente y nivel socioeconmico.

DIAGNOSTICO DE HTA
MEDICION DE PA EN CONSULTORIO CONTROLES DOMICILIARIOS MONITOREO AMBULATORIO DE 24 HS

EVALUACION DEL PACIENTE

NIVELES DE PA RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL
EXCLUIR CAUSAS SECUNDARIAS

Cundo sospechar HTA secundaria?

Edad de comienzo ( < 25 > 55 aos) Comienzo brusco ( HTA severa en normotenso en hipertenso bien controlado) Soplo abdominal HTA maligna acelerada IRA luego de administrar IECA HTA con asimetra renal HTA Refractaria Hipokalemia

EXAMEN FISICO

METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO

Estudios bsicos para diagnstico y evaluacin

Glucemia Hemograma Colesterol total LDL- colesterol HDL- colesterol Triglicridos Ionograma Acido rico Creatinina Filtrado glomerular Cociente albmina/creatinina en orina Microalbuminuria Orina completa Electrocardiograma

Dao de rgano blanco subclnico

Hipertrofia ventricular izquierda. Espesor ntima-media arterial > 0.9 mm placa carotdea. Indice tobillo brazo <0.9. Elevacin leve de creatinina: entre 1.31.5 mg/dl (H) o 1.2-1.4 (M). Microalbuminuria: 30-300 mg/ en 24 horas ndice albmina/creatinina >20 mg/g (H) o >30 (M).

Eventos clnicos
Enfermedad coronaria. Insuficiencia cardiaca. Accidente cerebrovascular. Enfermedad arterial perifrica. Insuficiencia renal crnica (creatinina >1.5 mg/dl en H y >1.4 en M). Proteinuria (>300 mg/24 horas). Retinopata avanzada.

TRATAMIENTO

Objetivos del tratamiento antihipertensivo

Reducir morbimortalidad

cardiovascular con buena calidad de vida. El mayor beneficio se logra alcanzando las metas tensionales. PA < 140/90 mmHg

Manejo de los pacientes con Hipertensin Arterial

EDUCACION

DIETA

HTA
MEDICACION

EJERCICIO

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS

Modificaciones del estilo de vida

En todos los pacientes, an en los que requieran tratamiento farmacolgico. No slo disminuye la PA, sino tambin la cantidad y dosis de drogas antihipertensivas y ayuda a controlar los otros factores de riesgo y condiciones clnicas asociadas.

Ofrecer al inicio y reforzar peridicamente.

Intervenciones no farmacolgicas que han demostrado eficacia para reducir la PA:

Disminucin en la ingesta de sodio (A) Ejercicio fsico aerbico regular (A) Reduccin del peso corporal (A) Moderar el consumo de alcohol (A) Incremento en el consumo de frutas y verduras frescas con alto contenido en potasio (A) Reduccin en la ingesta de grasa total y saturada (A)

DISMINUCION DEL PESO CORPORAL

Una disminucin de 4-5 Kg disminuye la PA en gran parte de las personas con HTA y sobrepeso. Mantener IMC normal (18,5 - 25) Rango de reduccin: 5-20 mmHg /10 Kg Intensifica el efecto antihipertensivo de los frmacos. Mejora los otros factores de riesgo.

DISMINUCION DEL CONSUMO DE SODIO

Reducir el consumo de sodio diario a < 100 mEq / L (2,4 gr de sodio, 6 gr de cloruro de sodio- sal comn-)
Rango de reduccin: 2-8 mmHg.

AUMENTO DEL CONSUMO DE POTASIO

La dieta debe aportar aproximadamente 90
mEq/L de K+(4-5g) Se recomienda la dieta Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en frutas, vegetales, fibra dietaria, potasio, calcio y magnesio, baja en grasas y moderadamente alta en protenas. Rango de reduccin: 8-14 mmHg.

EJERCICIO FISICO REGULAR

Disminuye PA, riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad global. Se recomienda actividad aerbica 30-45 minutos/ da, la mayora de los das de la semana. En forma gradual y progresiva.

Rango de reduccin: 4-9 mmHg.

LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL

Cantidades reducidas no aumentan la PA y parecen disminuir el riesgo cardiovascular. En cantidades mayores se correlaciona de manera lineal con aumento de PA.

LIMITAR CONSUMO DE ALCOHOL

Limitar consumo diario a < 30 ml etanol (30 gr): 700 ml de cerveza, 300 ml de vino, 60 ml de whisky (la mitad en mujeres y delgados). Rango de reduccin: 2-4 mmHg

SUPRESION DEL TABAQUISMO

Tabaco: induce aumento inmediato de
PA y FC. No est demostrado que el tabaquismo crnico aumente la PA en forma sostenida.
Desalentar el hbito por ser un potente factor de riesgo cardiovascular.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Efectos favorables en condiciones de comorbilidad DIURETICOS Insuficiencia Cardiaca. HTA Sistlica aislada. Osteoporosis (Tiazidas)

Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad

DIURETICOS
Gota. Hiperkalemia (Ahorradores de K+)

Efectos favorables en condiciones de comorbilidad

IECA - BLOQ. AT II
Insuficiencia Cardiaca. Post IAM. Nefropata diabtica y no diabtica. Sindrome Metablico (disminuyen la incidencia
de nuevos casos de Diabetes)

Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad IECA- BLOQ. AT II Embarazo Estenosis renal bilateral unilateral en rin nico. Hiperkalemia.

Efectos favorables en condiciones de comorbilidad

BETA BLOQUEANTES Cardiopatia Isqumica Insuficiencia Cardiaca Taquiarritmias Temblor Esencial Hipertiroidismo Migraa Glaucoma

Efectos desfavorables en condiciones de comorbilidad

BETA BLOQUEANTES Asma Bronquial.
EPOC. Depresin. BAV 2-3 grado.
Especialmente la combinacin con diurticos es la que mas frecuente produce nuevos casos de Diabetes inducida por frmacos en pacientes predispuestos (Sindrome metablico alto riesgo de Diabetes)

Efectos favorables en condiciones de comorbilidad

ANTAGONISTAS CALCICOS
HTA Sistlica Aislada. Angina de Pecho. Ateroesclerosis carotdea. Enfermedad arterial obstructiva perifrica.

Efectos favorables en condiciones de comorbilidad ALFA - BLOQUEANTES Hipertrofia Prosttica Benigna. Trastornos metablicos (mejoran lpidos)

Efectos favorables en condiciones de comorbilidad

ANTIALDOSTERONICOS Hiperaldosteronismo primario. HTA Resistente.

Tratamientos Combinados
El nfasis en identificar la primera droga a usar, se encuentra superado por la necesidad de utilizar combinaciones de dos o ms agentes para lograr los objetivos teraputicos en la mayora de los pacientes. Determinar la asociacin teraputica ptima.

Ventajas de la terapia combinada en la HTA

Eficacia antihipertensiva potenciada al utilizar dos drogas con diferentes mecanismos de accin complementarios. Menor probabilidad de efectos adversos dosis- dependientes. Simplifica el tratamiento. Mejor adherencia. Menor costo frente a los componentes individuales prescriptos por separado. Recomendado por las guas de tratamiento.

Guas de la Sociedad Argentina de Hipertensin Arterial

Inicio del Tratamiento Farmacolgico
NIVEL DE PRESION ARTERIAL Y RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA GRADO I

HTA GRADO II

RIESGO BAJO o MODERADO

ESTILO DE VIDA 1 - 6 MESES

RIESGO ALTO

MODERADO RIESGO RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO

ESTILO DE VIDA
+

MONOTERAPIA ESTATINAS ASPIRINA

ESTILO DE VIDA 1 - 4 SEMANAS MONOTERAPIA TRATAMIENTO COMBINADO

ESTILO DE VIDA
+

TRATAMIENTO COMBINADO

MONOTERAPIA

ESTATINAS ASPIRINA

HTA SECUNDARIA

Causas de HTA Secundaria

Enfermedad renal parenquimatosa. Enfermedad Renovascular. Hiperaldosteronismo Primario. Apnea del sueo. Drogas.
Otras: Feocromocitoma. Sindrome de Cushing Coartacin de aorta Patologa tiroidea Hiperparatiroidismo Primario

Enfermedad renal
La HTA puede ser causa, consecuencia o factor acelerador de enfermedades renales.
Hipertensos tratados: 2% desarrollan Enfermedad Renal crnica y 4-16% desarrollan proteinuria. ERC: 80-85% de los pacientes tiene HTA. La HTA, la DBT y su falta de control son factores de riesgo mayores para el desarrollo y progresin de enfermedad

renal crnica.

Enfermedades renales que producen HTA en el adulto

Poliquistosis Renal.

Nefropata Diabtica.
Enfermedades glomerulares. Nefropata isqumica. Dilisis. Post transplante renal.

Enfermedad renal
La bsqueda de enfermedad renal en hipertensos debe realizarse sistemticamente por la implicancia pronstica y teraputica. La causa renal de HTA se sospecha si hay presencia de creatinina >1.2 mg/DL (M), > 1,4 (H) Filtrado glomerular < 60ml ( >3 meses) La microalbuminuria es un indicador importante de riesgo cardiovascular y de progresin de la insuficiencia renal.

Enfermedad renal
Objetivos: Reducir mortalidad cardiovascular y retrasar la progresin de enfermedad renal crnica. Cmo? NEFROPROTECCION

Control de la PA. Prevencin o reduccin de albuminuria o proteinuria. Bloqueo del sistema renina angiotensina.

Metas tensionales
Los niveles de presin a alcanzar en hipertensos con nefropata son:

Con proteinuria >1 gr/da: <130/80 mmHg.

- El uso de combinaciones de frmacos es usualmente necesario para lograr estos objetivos.

Todos los frmacos antihipertensivos son eficaces para proteger la funcin renal?
Mayor eficacia en reduccin de la proteinuria: Inhibidores de la enzima de conversin Antagonistas de la angiotensina. Tratamiento combinado en asociacin a los anteriores si no se logran metas: Diurticos Bloqueantes clcicos

Pacientes en dilisis
Prevalencia de HTA > 50%. Importante la terapia no farmacolgica.

Frmacos: Bloqueadores del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Beta bloqueantes (carvedilol)

Paciente trasplantado renal

Prevalencia: 60-80%.
HTA por diferentes mecanismos: disfuncin crnica del rin trasplantado, rin de donante hipertenso, riones nativos enfermos, estenosis de arteria renal del rin trasplantado, drogas inmunosupresoras (ciclosporina, corticosteroides).

Tratamiento: adecuado a la etiologa. Bloqueantes clcicos. IECA- ARA II Antialdosternicos. Otros: diurticos, beta bloqueantes.

HTA Renovascular
Prevalencia
1- 5% de todos los hipertensos. Resistentes al tratatamiento con 2 drogas: 10%. > 20% en HTA aguda, severa y refractaria. Causas Fibrodisplasia (25%): Mujeres 15-50 aos. Aterosclerosis (75%): Mayores de 50 aos.

En quin sospechamos HTA Renovascular?

Edad: < 20 > de 50 aos, sin historia familiar de HTA. Inicio abrupto empeoramiento de HTA preexistente. Hipertensin severa o refractaria. Insuficiencia renal empeoramiento de la funcin renal asociado a IECA/ARAII. Insuficiencia cardiaca inexplicable. Asimetra renal (>1.5 cm) o un rin asimetricamente pequeo (< de 9 cm).

Soplo sisto-diastlico abdominal que lateraliza hacia uno de los flancos.

Diagnstico
Doppler de arterias renales. Para confirmar: angioRMN angioTAC con tcnica multislice. Angiografa si hay intencin de revascularizacin.

HTA Renovascular Tratamiento

MEDICO Control agresivo de PA: IECA / ARA II - B-Ca -Tiazidas Teraputica hipolipemiante y antiplaquetaria REVASCULARIZACION: Angioplastia / Ciruga Eleccin en fibrodisplasia. En aterosclerosis: opiniones divergentes. Indicaciones de intervencin Insuficiencia renal progresiva Edema pulmonar recurrente Resistencia teraputica: Intolerancia falta de respuesta al tratamiento mdico.

Aldosteronismo Primario
Causa frecuente de HTA secundaria: 2-10%. En HTA severos y refractarios: 10-20% Etiologa: idioptico, adenoma.

Poblacin a estudiar: Hipokalemia HTA severa Refractaria Incidentaloma Joven con 2 drogas

Aldosteronismo Primario Algoritmo

HTA: HipoK+ / Severa / Refractaria/ Incidentaloma/ Joven c/ 2 drogas

Indice Aldosterona (ng/dl) /A. Renina Plasmtica(ng/mlh): > 50 Aldosteronismo primario confirmado

TAC / RMN Imagen (+) Adenoma Ciruga laparoscpica Imagen (- ) Idioptico Tratamiento mdico Antagonistas de aldosterona Espironolactona, esplerenona

Apnea obstructiva del sueo (OSA)

Prevalencia de HTA en OSA: 50% (> obesos). Mayor asociacin con ACV, muerte sbita nocturna, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca.
OSA: activacin simptica y de aldosterona por hipoxemia.

Pedir MAPA: mayor incidencia de HTA oculta. Patrn no dippers: sugestivo de SAOS. Diagnstico: Polisomnografa. Tratamiento: Control de peso - CPAP

De origen medicamentoso
AINEs. COX2. Antimigraosos. Descongestivos. Corticoesteroides. Anticonceptivos orales y hormonas sexuales. Anfetaminas. Sustancias de abuso: cocana. Antidepresivos (IMAO) Eritropoyetina y anlogos. Ciclosporina, tacrolimus.

Drogas
AINEs / COX2 Mayor incidencia de HTA
(Nurses Health Studies Hypertension 2005;46:500-507)

Aspirina: NS

Efecto presor. Atenan efecto hipotensor de IECA/ ATII. Frmaco de eleccin en tratamiento crnico con AINEs: Bloqueantes Clcicos.

Drogas
Anticonceptivos
Causan HTA en 5%. Riesgo: > 35 aos, tabaquismo. Producen HTA leve y los valores de PA habitualmente vuelven a la normalidad dentro de los 6 meses de retirados. Opcin: los que solo contienen progestgenos.

Feocromocitoma
Tumor productor de catecolaminas. Raro. Produce HTA sostenida o episdica + cefalea, palpitaciones, sudoracin. Diagnstico: - Dosaje de catecolaminas urinarias y sus metabolitos. - Imgenes para localizacin del tumor adrenal.

Tratamiento: - ciruga - alfa y beta bloqueantes.

HTA Y EMBARAZO
5-15% de los embarazos.
Importante causa de morbimortalidad materno-fetal.
La mayora de las complicaciones graves son evitables. La mejor prevencin consiste en la deteccin precoz de la hipertensin. DIAGNOSTICO

2 ms registros > 140/90 mmHg.

Grupos de riesgo
Nulpara (< 18 > 35 aos) Preeclampsia previa HTA crnica Obesidad Diabetes Embarazo gemelar Fertilizacin asistida Enfermedades autoinmunes Inmunizacin Rh Cambio de pareja

Herencia
Insuficiencia renal crnica

Infeccin subclnica (urinaria, vaginal, enfermedad periodontal)

Clasificacin
HTA Preexistente: antes de la 20 semana y persiste postparto. HTA Gestacional: luego de la semana 20 y resuelve postparto. Si se asocia proteinuria Preeclampsia. Si hay presencia de convulsiones Eclampsia. HTA Preexistente con HTA Gestacional Sobreimpuesta

Mtodos Complementarios de diagnstico recomendados en embarazadas con HTA Laboratorio:

(semanas 20-28-32 y 36, y mas frecuentes si hay complicaciones)

Hemograma y recuento de plaquetas. Glucemia. Eventual POTG. Orina, proteinuria (orina 24 horas) Uricemia, creatinina, ionograma. Hepatograma.

Eco Doppler de arterias uterinas

(Semanas 10-12 y 20-28 )

Tratamiento
No Farmacolgico: TAS 140-149 TAD 90-99 mmHg. Limitacin de actividades. Dieta sin restriccin de sal. No se recomienda reduccin de peso.

Tratamiento farmacolgico:
TAS > 150 mmHg TAD > 100 mmHg. TA < 150/100 mmHg con proteinuria sntomas. HTA crnica con dao de rgano blanco. HTA Gestacional sobreimpuesta.

Tratamiento farmacolgico
Drogas indicadas
Alfa metil dopa: 500-2000 mg/da 1 eleccin Atenolol: 25-100 mg/da (solo si es la nica tolerada) Labetalol: 400-1200 mg/da Nifedipina de accin retardada: 30-60mg/da Hidralazina: 50-200 mg/da

Drogas contraindicadas
IECA /Inhibidores de ATII - Evitarlas en mujeres en edad frtil ! Diurticos: excepto Insuficiencia cardiaca.

HTA y embarazo- Prevencin

Aspirina: uso controversial. 100mg/da desde la 8
semana hasta 2 semanas previas al parto retrasaran el inicio de preeclampsia en pacientes de riesgo.

Calcio: beneficio dudoso. En grupos con dieta pobre

suplementar 1 gr/da. Realizar seguimiento a mujeres con historia de HTA en el embarazo riesgo aumentado de desarrollar HTA sostenida posteriormente.