Hipertenso Arterial Sistmica

Prof Tatiana Maria Melo /Nancy Nay Loiola

Hipertenso
Mais freqente das doenas cardiovasculares; Fator de risco para as complicaes mais comuns como AVC e IAM, alm da doena renal crnica terminal; Brasil: cerca de 17 milhes de portadores de HA, 35% da populao de 40 anos e mais; Aparecimento est cada vez mais precoce e estima-se que cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam portadoras.

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Ela um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos: 40% das mortes por AVC 25% das mortes por doena arterial coronariana Em combinao com o diabetes, 50% dos casos de insuficincia renal terminal.

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Medida da PA: Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do jaleco branco. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 60-90 minutos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos ou fumou at 30 minutos antes; e no est com as pernas cruzadas.

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Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente.

 Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da presso sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).

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Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de presso arterial para dgitos terminados em zero ou cinco. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento.

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Hipertenso Arterial: PA sistlica maior ou igual a 140 mmHg PA diastlica maior ou igual a 90 mmHg Em indivduos que no esto fazendo uso de medicao anti-hipertensiva.

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Classificao da presso arterial em adultos
Classificao Normal Pr-hipertenso PAS (mmHg) < 120 120-139 Hipertenso Estgio 1 140-159 90-99 PAD (mmHg) < 80 80-89

Estgio 2

>160

>100

AVALIAO CLNICA INICIAL

A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condies: Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico. Avaliar a presena de leses em rgos-alvo. Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global. Diagnosticar doenas associadas hipertenso. Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial. Para atingir tais objetivos, so fundamentais as seguintes etapas: Histria clnica. Exame fsico. Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso.

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Dados relevantes da histria clnica dirigida ao paciente hipertenso Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica. Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso; adeso e reaes adversas aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria: sinais e sintomas sugestivos de insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabete melito; indcios de hipertenso secundria; gota. Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso, caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva crnica.

Hipertenso
Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca. Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens < 55 anos, mulheres < 65 anos); morte prematura e sbita de familiares prximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depresso, ansiedade e pnico, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade. Avaliao diettica, incluindo consumo de sal, bebidas alcolicas, gordura saturada e cafena. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a presso arterial ou interferir em seu tratamento (corticoesterides, anti-inflamatrios, anorexgenos, antidepressivos, hormnios). Atividade fsica.

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Outros mtodos para aferio da PA: Monitorizao Residencial da PA (MRPA): - Trs medidas pela manh e trs noite, 4-5 dias; - Anormal: mdias, de pelo menos 12 medidas, de PA acima de 135/85 mm Hg. Monitorizao Ambulatorial da PA (MAPA): - Registro indireto e intermitente da PA durante 24 horas - Anormais na MAPA as mdias de presso arterial de 24 horas, viglia e sono acima de 130/80, 135/85 e 120/70 mm Hg, respectivamente.

Histria de presso arterial PA elevada no consultrio

Hipertenso

Avaliao de Hipertenso Histrico e Exame Clnico - Medida da PA adequada

Investigao clnico-laboratorial Exame de urina, potssio, creatinina, glicemia de jejum, hematcrito, colesterol total, HDL, triglicrides, ECG.

Deciso teraputica segundo risco e presso arterial Confirmar PA elevada em nova consulta (1 ms) Avaliar fatores de risco e calcular Escore de Framingham Definir existncia de leso de rgo-alvo

Risco BAIXO

Risco MODERADO

Risco ALTO

Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (<10%/10 anos) e ausncia de leso em rgos-alvo

Presena de fatores de risco com risco pelo escore de Framingham moderado (10-20%/10 anos), mas com ausncia de leso em rgos-alvo

Presena de leso em rgos-alvo ou fatores de risco, com escore de Framingham alto (>20%/ano)

PA normal (<120/80)

Reavaliar em 2 anos. Medidas de preveno

Pr-hipertenso (120-139/80-89)
Estgio 1 (140-159/90-99)

Mudana de estilo de vida

Mudana de estilo de vida (reavaliar em at 12 meses) Tratamento Medicamentoso

Mudana de estilo de vida

Mudana de estilo de vida (reavaliar em at 6 meses) Tratamento Medicamentoso

Mudana de estilo de vida

Tratamento Medicamentoso

Estgios 2 (>160 />100)

Tratamento Medicamentoso

Hipertenso - Tratamento
Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o tratamento baseado em modificaes do estilo de vida (MEV: perda de peso, incentivo s atividades fsicas, alimentao saudvel, etc.) e o tratamento medicamentoso.

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Deciso teraputica segundo risco e presso arterial
Risco BAIXO Risco MODERADO MEV Risco ALTO

Pr-hipertenso (120-139/80-89) Estgio 1 (140-159/90-99) Estgios 2 (>160 />100)

MEV

MEV

MEV (at 12 meses) TM

MEV** (at 6 meses) TM

TM

TM

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Aes comuns equipe multiprofissional: Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e divulgao de material educativo); Treinamento de profissionais; Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado; Aes assistenciais individuais e em grupo; Gerenciamento do programa.

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TRATAMENTO NO-FARMACOLGICO Controle de peso A meta alcanar um IMC inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da presso arterial. Adoo de hbitos alimentares saudveis

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Linhas gerais de recomendao diettica para hipertensos Manter o peso corporal adequado; Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa; Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha, lingia, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food; Limitar ou abolir o uso de bebidas alcolicas; Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de similares industrializados; Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura;

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Incluir, pelo menos, seis pores de frutas, legumes e verduras no plano alimentar dirio, procurando variar os tipos e cores consumidos durante a semana; Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsaturada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco; Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lcteos, de preferncia, desnatados; Identificar formas saudveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.; Estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo e sua famlia.

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Reduo do consumo de bebidas alcolicas Abandono do tabagismo Prtica de atividade fsica regular

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TRATAMENTO FARMACOLGICO DA HIPERTENSO O medicamento anti-hipertensivo deve: Ser eficaz por via oral; Ser bem tolerado; Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, dirias, com preferncia para posologia de dose nica diria.

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Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente. Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso em estgio 2. Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose, substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos. Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os objetivos teraputicos. Considerar as condies socioeconmicas.

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Agentes anti-hipertensivos Diurticos. Inibidores adrenrgicos. Vasodilatadores diretos. Antagonistas do sistema renina-angiotensina. Bloqueadores dos canais de clcio.

Principais agentes disponveis na rede bsica de sade

Grupos e representantes Diurticos - Tiazdicos Hidroclorotiazida - De ala Furosemida Dose diria (mg) Intervalo de dose (h) 24h Riscos de emprego mais importantes Hipocalemia, hiperuricemia

12,5 50mg

20 320mg

12 24h

Hipovolemia, hipocalemia

Antagonistas adrenrgicos - Bloqueadores beta Propranolol

Antagonistas do SRA - Inibidores da ECA -Captopril -Enalapril

80 320mg

6 12h

Em predispostos: broncoespasmo, doena arterial perifrica, bradiarritmias

Tosse, hipercalemia

80 320 12,5 150

6 12

5 40

12 24

TRATAMENTO INICIAL

MONOTERAPIA ESTGIO 1 Diurtico tiazdico (pode ser considerado: BB, iECA, antagonista-clcio)

ASSOCIAO DE FRMACOS ESTGIO 2 Classes distintas em baixas doses (usualmente diurtico tiazdico + BB, iECA ou antagonista-clcio)

RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o segundo frmaco Aumentar a dose da associao Trocar a associao Adicionar o terceiro frmaco

RESPOSTA INADEQUADA

Adicionar outros anti-hipertensivos (BB=beta-bloqueador; iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina)

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Em indivduos com HAS e risco cardiovascular alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (<140/90 mmHg).

Atribuies do enfermeiro
1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma permanente, suas atividades; 2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso, adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando necessrio; 3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos; 4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e diabticos);

Atribuies do enfermeiro
5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames

mnimos estabelecidos nos consensos e definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe; 6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias; 7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.) ou com comorbidades; 8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresentando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades; 9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;