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Dr.

Agustín Torres Cid de León


Psiquiatra con posgrado en Psicogeriatría
Hospital Español Sala 19 Oncología
Un síndrome confuso

 Delirium (DSM-IV-APA)
 Estado confusional agudo
 Psicosis de UCI
 Síndrome de UCI
 Encefalopatía
 Falla cerebral aguda (orgánica)

Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3 (doi:10.1186/cc6149


Delirio vs delirium
 Idea o una creencia con una persistencia o
fuerza inusual.
 Independientemente de lo improbable que sean
las cosas lo acepta sin casi cuestionárselo.
 Contradecir su creencia puede reaccionar con
irritabilidad
 La idea ocupa una gran parte del tiempo del
paciente
 Conduce a comportamientos anormales y fuera
de lugar
Definición ECA/Delirium

El delirium es un síndrome mental orgánico


de inicio agudo, caracterizado por un
déficit global en el funcionamiento
cognoscitivo, una reducción en el nivel
de conciencia, anormalidades en la
atención, incremento o disminución en
actividad psicomotora y con alteración en
ciclo sueño vigilia

Lipowski, ZJ.: Psychosomatic medicine and Liason Psychiatry, New York 1985
CIE-10 OMS
Trastornos orgánico de las funciones
mentales superiores que de manera
aguda, transitoria y global producen
alteración del nivel de conciencia.
Es sinónimo de estado confusional
agudo (del CIE-9), al cual sustituye.
El delírium es consecuencia de una
alteración cerebral primaria o secundaria
a una enfermedad sistémica, que puede
incluir el efecto de sustancias como
fármacos o tóxicos
DSM-IV-TR (Delirium)

1. Alteración de la conciencia (centrar, mantener


o dirigir la atención)
2. Cambio en las funciones cognoscitivas o
alteración perceptiva que no se explica por
demencia previa o en desarrollo
3. Corto periodo de tiempo (horas, días), fluctuar
a lo largo del día
4. Demostración de que la alteración es un efecto
farmacológico directo de una enfermedad

DSM-IV-TR APA 2000


Generalidades del
delirium
 No se detecta cerca del 32% al 67% de
los casos (Bersein 1988, Inouye 1990)
 Incrementa morbilidad y mortalidad (10-
65%)
 Implica costos elevados y aumento de
estancia en hospitales
 Acelera el asilamiento
 Es detectable y tratable

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Prevalencia
Tipos de delirium/ECA
HIPERACTIVO

MIXTO

HIPOACTIVO
Aspectos históricos del ECA

 Hipocrates (460-366 BC) Mania, melancolia,


frenitis, Celso.
 George Engel y John Romano (1940-1950)
 Correlación clínica, psicológica y EEG
 Trastorno de conciencia
 Disminución del metabolismo cerebral
 Afecta a memoria, atención y concentración
 Alteración de conducta

Lipowski ZJ. : Delirium: Acute Confusional States, Oxford, 199o


Aspectos históricos del ECA

 Itily y Frank (1960)

 Delirium experimental
 Inducido por anticolinérgicos
 Papel de los neurotransmisores
 Acetilcolina y adrenalina

Lipowski ZJ. : Delirium: Acute Confusional States, Oxford, 199o


Aspectos históricos del ECA

 Zbigniew Jarzy Lipowski (1962-fecha)

 Realiza primera monografía sobre el tema


 Propone criterios diagnósticos específicos
 Se emplena los citerios para el DSM-III y
el DSM-III-R

Lipowski ZJ. : Delirium: Acute Confusional States, Oxford, 199o


Fisiopatología

1. Neurotransmisores
2. Inflamatoria
3. Estrés fisiológico
4. Señal celular
5. Deprivación de oxígeno
6. Alteración sueño-vigilia
7. ¿Genética?
Trzepacz PT: Is there a final common neural pathway in delirium? Focus on
acetylcholine and dopamine. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5(2):132-148.
1. Neurotransmisores
Déficit acetilcolina (antagonistas)
Exceso de Dopamina (agonistas)
Mejoría con:
Antagonistas a Da
Inhibidores a la colinesterasa
Características clínicas
Delirium, depresión, demencia

Característica Delirium Depresión Demencia


s
Inicio Abrupto Variable Insidioso
Síntomas Conciencia alt. Anheodnia Alt memoria
Evolución Fluctuante Persistente Progresiva

AHF Irrelevantes Puede haber Puede haber


Memoria Pobre registro Inconsistente Alte reciente
Quejas No hay Si hay Variable
Lenguaje Disgrafia Elentecido Anomia
Ánimo Lábil Deprimido Variable

Cassem NH en Manual de Psiquiatría en hospitales


generales, 1995 .
Causas de delirium

 Metabólicas
 Infecciosas
 Toxicidad por fármacos
 Abstinencia de alcohol u otras
sustancias
 Lesión del sistema nervioso central
 Multifactorial

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Causas de delirium

Metabólicas o endocrinológicas

 Anormalidad electrolítica (Na,K,Ca,Mg)


 Hiperglicemia o hipoglucemia
 Hipoxia o hipercapnia
 Trastorno tiroideo
 Fiebre

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Causas de delirium

Infección

 Sepsis
 Neumonía
 Infección de tracto urinario
 Infección de vías respiratorias

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Causas de delirium

Toxicidad a fármacos
 Anticolinérgicos
 Medicamentos psicoactivos con actividad
anticolinérgica
 Litio
 Terapia electroconvulsiva
 Esteroides
 Abstinencia a sustancias (alcohol)

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Niveles anticolinérgicos en medicamentos
más prescritos (ng/mL eq. atropina)
Medicamento Nivel anticolinérgico
Furosemide 0.22
Digoxina 0.25
Ranitidina 0.22
Captopril 0.02
Teofilina 0.44
Cimetidina 0.86
Prednisolona 0.55
Dipiridamol 0.11
Warfarina 0.12
Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000
Causas de delirium

Lesión del sistema nervioso central


 Estado posictal
 Aumento de presión intracraneal
 Traumatismo craneal
 Encefalitis , meningitis
 vasculitis

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Factores de riesgo para
delirium
Francis et al (1990)
 Encontró un aumento del 60% de riesgo en pacientes
hospitalizados
 Hipotermia, severidad de la enfermedad
 Demencia, fiebre, azoemia
 Uso de medicamentos psicoactivos
Schor et al (hospitalizados) (1992)
 Déficit cognitivo previo
 Más de 80 años
 Fractura al momento de admisión
 Infección
 Sexo masculino
 Haber recibido analgésico o antipsicótico

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Factores de riesgo para
delirium
Inouye et al (1996,1998) incorpora 5 factores
independientes para predecir delirium
 Contención física
 Desnutrición
 Más de 3 medicamentos (hospital)
 Uso de sonda vesical
 Evento iatrogénico

 Riesgo: 3% sin FR; de 20% con 2 o > FR; 59%


con 3 o > FR

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Factores de riesgo para
delirium
 Edad y delirium

 Demencia y delirium

 Toxicidad a medicamentos

 Efecto anticolinérgico

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Factores de riesgo para
delirium
Edad
 El más consistente factor de risego
 Enfermedad cerebral
 Reducción en capacidad de homeostasis
 Déficit visula y auditivo
 Reducción de resistencia a enfermedades
 Psicosociales:
 Pérdida de sueño, estrés psicosocial

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Factores de riesgo para
delirium
Demencia y delirium
 Déficit cognoscitivo preexistente (Inouye
1998)
 Hospitalizados
 < 55 años 9.1%
 > 88 años 31%
 Demencia 41% lo presentaron, < recuperación
 Mayor incidencia de EVC
 Solamente 17.7 % remiteron (Levkoff 1996) a 6
meses
Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000
Factores de riesgo para
delirium
Toxicidad a fármacos
 1) Cambios en metabolismo por edad
 2) Polifarmacia
 3) Poco conocimiento acerca de interacciones
farmacológicas
 4) regimen complejo, difícil de seguir por el
paciente
 5) Disminución en neurotransmisores

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Factores de riesgo para
delirium
Efectos anticolinérgicos
 Efecto acumulado > riesgo
 Los neurotransmisores colinérgicos
declinan con la edad (enfermedad de
Alzheimer)
 Se conocen más de 600 medicamentos
con este efecto
 El riesgo aumenta en los que reciben más
de 4 medicamentos
Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000
Cuadro clínico del
delirium
Fase prodómica (horas o días)

 Dificultad en concentración
 Trastornos de animo
 Hipersensibilidad a estímulos sensoriales
 Distorsiones percepctuales
 Alteración en ciclo sueño-vigilia
 Evasivo, no coopera
 Reacción catastrófica

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Cuadro clínico del
delirium
Fallas en atención y concentración

 Disminución de percepción del ambiente


 Desorientación en tiempo y lugar
 Disminución en capacidad para enfocar y
mantener atención
 Desorganización del pensamiento (incoherente)
 Lenguaje improvisado
 Comprometido el pensamiento lógico
 Dan respuestas irrelevantes

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Cuadro clínico del
delirium
Trastorno de la conciencia

 Déficit en atención (sentado en cama con ojos


abiertos)
 Síndrome de la puesta de sol
 Mantiene lucidez por intervalos
 No puede aprender nueva información
 No puede resolver problemas
 No puede realizar actividades dirigidas a un
objetivo

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Cuadro clínico del
delirium
Pensamiento

 Si es leve presentan lentitud


 Severo: deterioro en capacidad de juicio,
pensamiento abstracto y pensamiento lógico,
incoherente y desorganizado
 Pierde capacidad para distinguir mundo externo
del interno. Presenta falas interpretaciones
 Puede evolucionar a delirios especialmente
persecutorios

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990


Cuadro clínico del
delirium
Memoria

 Se altera el registro, retención y recuerdo


 Incapacidad para aprender nueva información
 Periodo de amensia
 Raramente se afecta memoria remota
 Tendencia a desconcer lo familiar

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990


Cuadro clínico del
delirium
Percepción
 Alucinaciones (modalidades sensoriales),
dramáticas y vívidas. (90%)
 Más comúnes auditivas y visuales
 Ilusiones como resultado de mala interpretación
del entorno
 Alteración en imagen corporal
 Se pueden presentar por la noche

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990


Cuadro clínico del
delirium
Conducta psicomotora
 Hipoactivo
 Reducción espontánea de actividad
 Elentecimiento en lenguaje, perseveración
 Puede confundirse como resultado directo de una
enfermedad
 Hiperactivo
 Hiperalerta. Trastornos en el animo
 Inquietud hasta agresividad
 Riesgo de cansarse, caerse o lesionarse la cabeza

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990


Cuadro clínico del
delirium
Emoción
 Cambios en el afecto
 Poca respuesta afectiva
 Temerosos , deprimidos o enojados
 Llanto prominente
 El miedo es el afecto predominante

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990


Cuadro clínico del
delirium
Signos físicos
 Pupilas dilatadas, taquicardia, boca seca
 Síntomas neurológicos:
 Temblor
 Mioclonos
 Ataxia
 Movimientos coreiformes
 Disartria, dispraxia

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990


Manejo del delirium

 Identificar la causa
 Proveer un ambiente apropiado
 Visitas medicas y familiares cortas y frecuntes
 Fuentes de orientación ayudan al paciente
 Explicar procedimientos y razón del tratamiento
 Movilizar al paciente de medio ambiente
estresante
 Limitar número de familiares

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


1. Cambio en el estado mental o
fluctuación de éste.
2. Inatención.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Nivel de conciencia alterado.
Manejo del ECA/delirium
Manejo del delirium
 A. Intervención farmacológica y sujeción
 1. Evitar sujetarlo. Considerar alternativas
(solo en las noches, uso de un familiar o
cuidador)
 2. Dosis bajas de NLP o BZD
 3. Suspender los medicamentos lo antes
posible
 4.Estado neurológico constantemente cuando
se administran NLP y estar al pendiente de
efectos extrapiramidales (SNM)

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Manejo del delirium

 B. Aspectos psicosociales
 1. Adecuada iluminación. Luz natural.
 2. Evitar estimulación excesiva. Minimizar su
respuesta a estímulos
 3. Un gran calendario y reloj
 4. Esfuerzo para recordarle el dí y hora
 5. Familiarizar el medio ambiente
 6. Lentes y aparatos auditivos si los necesita
 7. Considerar decirle al paciente que esta
desorientado

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Manejo del delirium

 Uso de haldol
 Dosis de 0.5-2.0 mg IM o IV
 Repetir cada 30 min a 1 hora
 Uso de benzodiacepinas (lorazepam 0.5 a
1.0 mg IV si es necesario cada hora)
 Uso de antipsicóticos atípicos
 Olanzapina ( dosis de 5-15 mg)
 Risperidona (dosis de 0.25-6 mg)

Cooffey CE, Cummings JL. Textbook of geriatric neuropsychiatry, APA, 2000


Evolución del delirium

 1. Recuperación total (una semana o más)


 2. Progresión a estupor o coma
 3. Anormalidades cognoscitivas, afectivas o
de conducta con recuperación gradual
 4. Progresión a demencia irreversible
 5. Psicosis funcional

Lindesay J, MacDonald A, Starke I.: Delirium in the elderly. Oxford, 1990


Factores de riesgo

 Quirúrgicos 500 pacientes (pre y pos)


 Evaluación médica y cognoscitiva
 Factores de riesgo asociado
 > de 70 años (RR= 3.1)
 Déficit cognosc preexistente (RR= 3.1)
 Mayores limitaciones funcionales (RR=1.57)
 Historia previa de delirium (RR= 4.1)

Litaker D, Locala J, Franco K. Gen Hos Psychiatry,23 (2):84-89, 2001


Factores de riesgo

 Etiología y pronóstico
 51 ancianos (>65 a, sin FR para delirium)
 Admisión hospitalaria por delirium
 Pronóstico (un año)
 Insitucionalizados (20%)
 Muerte (10%)
 Causas:
 Infecciones (43%), EVC (25%)

Rankonen T, Makela H, Paanila S. Int Psychogeriatr 12 (4): 473-481, 2000


Severidad y curso

 Seguimiento de pacientes a 3 meses (asilo)


 Delirium durante y despues del egreso
 Al ser dado de alta 72%
 Al mes fue de 55% y a los 3 meses 25%
 La severidad del delirium se asocio a
mortalidad
 Mortalidad:
 Hospital 18%
De 1 a 3 meses fue de 47%

Kelly KG, Zisselman M, Cutillo-Schmitter T. Am J Geriatr Psychiatry 9 (1): 72-77, 2001


Delirium y fractura de
Cadera
 Reducción de delirium “proactiva”
 126 pacientes (>65 a), 79% mujeres
 Consulta poractiva vs cuidados
“usuales”
 MMSE, CAM, DSI, MDAS
 Resultados
 Proactiva (20/62 (32%)
 Usual (32/64; (50%)
¿Genética y delirium?
 Hemoglobina ß
 S100B
 Inflamación
Proteína S100B
 Altos niveles en delirium
 Grado de daño cerebral
 Liberado por astrocitos (FNT, IL-1)
 Demencia postdelirium asociada a daño
cerebral

n=120, 83 a.
Inflamación (IL-6, IL-8)

 Cirugía de cadera
 Asociación entre CTQ y delirium
 Conducta de enfermedad
 Mayores niveles de IL-6 Hiperactivo
APOE y ECA/Delirium

 No hay evidencia suficiente para


asociar el delirium con la presencia
del APOE4
Otros genes implicados