HOSPITAL ESCUELA REGIONAL SANTIAGO BLOQUE DE CIRUGIA

Presentacin de Caso
Palti Rafael Alvarado Cerna. Ana Paola Fuente Ruiz.

DATOS DE FILIACIN

Nombre: Mara Dolores Hernndez Martnez. Edad: 22. Sexo: Femenino. Profesin: Ama de casa. Escolaridad: Segundo Ao de estudios avanzados. Estado Civil: Acompaada. Religin: Catlica. Raza: Mestiza.

Domicilio: El Rosario, Reparto La Virgen de Guadalupe.

Hijos: 1. Fuente y fiabilidad: La propia del paciente; parece fiable.

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor en la boca del estomago.

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente que refiri padecer desde hace aproximadamente 1 mes, dolor en el
epigastrio, leve, espordico, sordo, no clico, sin irradiaciones, de inicio rpido durante unos minutos, que duraba aproximadamente 1 hora, presentndose en cinco ocasiones, sin sntomas asociados y el cual mejoro con omeprazol, y sin sntomas asociados, no obstante el martes pasado volvi a presentar dolor, en el mismo sitio, el cual esta vez se irradiaba al hipocondrio derecho y a la espalda, era intenso, constante, opresivo, se agravaba con el esfuerzo y no mejoraba con nada, adems se asociaba a vmitos, cada cinco minutos, por un periodo de 1 hora y en cantidad moderada, de coloracin amarilla y con restos alimenticios; y con escalofros, sudoracin profusa e hipertermia, por lo que ese mismo da asisti a esta unidad, y el 24 de enero, fue ingresada para su posterior abordaje quirrgico.

Antecedentes Familiares Patolgicos: Abuela y to materno Diabetes. Antecedentes Personales no Patolgicos: Caf; Omeprazol y Ranitidina. Antecedentes Personales Patolgicos: Mdicos: Gastritis, Apendicitis, Fracturas, y enfermedades peditricas como Sarampin y Varicela. Quirrgicos: Apendicetoma hace 1 mes. Obs/Gin: Gestas: 1. Partos: 1. Cesreas: 0. Abortos: 0. FUM: 24/12/13 PAP: 1 vez, aprox. 1 ao atrs. Psiquitricas: Negadas.

EXAMEN FISICO
Signos Vitales:
F.C: 80 lat./min.

Presin Arterial: 110/70 mm/Hg

Frecuencia Respiratoria: 20 resp/min. Temperatura Axilar: 36.6 C. Peso: 135 kg. Talla: 1.58 cm.

EXAMEN FISICO
A la inspeccin leve tinte ictrico en la conjuntiva; y abdomen globoso, simtrico a cada lado
de la lnea media, con peristaltismo activo, con una cicatriz, y sin presencia de venas dilatadas, estras, exantemas ni lesiones; ombligo con contorno y localizacin normal, sin inflamacin ni protrusin, sin presencia de masas y pulsaciones aorticas visibles. soplos ni ruidos vasculares y sin roces de friccin entre el hgado y el bazo.

A la auscultacin ruidos hidroaereos de tono alto, borgogeante y de frecuencia regular, sin A la percusin matidez en el hipocondrio derecho. A la palpacin ligera o superficial hay ausencia de dolor en la regin del epigastrio, y no se
detectan rganos ni masas superficiales y a la palpacin profunda dolor de intensidad moderada en el hipocondrio derecho, Maniobra de Abraham positiva.

Exmenes de Laboratorio
BHC Hto 46% GB 4100XC EGO Amarillo turbio Densidad 1015 Proteina 2+ Hb 2+ Ph 8.0 Leucocito 6-8 Eritrocito 8-10

Sementados 73%
Linfocito27% Plaquetas 120000XM3

EXAMENES DE LABORATORIO 23/01/14

Amilasa 68 u/g Glicemia 78 mg/dl Creatinina 0.8 mg/dl TGP: 205 u/l TGO: 297 u/l TP: 16 s.

TPT: 16 s.

Ultrasonido
Hgado de 144mm de forma y tamao y acogenicidad normal, no lesiones focales ni difusas. Dilatacin de la va biliar intra y extrahepatica, coledoco dilatado de 10.5 mm y tercio distal 7.8mm. Vesicula biiliar distendida de paredes finas con multiples calculos de 5mm-11mm, no clculos enclavados, sin murphy sonografico.

Pncreas de tamao normal, no lesin en parenquima, no masas pancreticos.

Riones de tamao normal, no lesin. Conclusin;

Colelitiasis Coledocolitiasis Dilatacion de las vias biliares intra y extrahepaticas

DIAGNSTICO
Colelitiasis y coledocolitiasis.