Cardiopata Isqumica Angina de Pecho Estable - Diagnstico y Manejo

Dr. Bolvar Domnguez Rivera, MSPC, FACC

Cardilogo Intervencionista

E-mail: drbolivar@hotmail.com

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
La angina de pecho fue descrita en 1,768 por William Heberden en una presentacin en el Royal College of Physicians de Londres, publicada en 1,772.

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Definicin:
Angor : Dolor torcico opresivo secundario a una isquemia
miocrdica por desequilibrio entre el aporte de O2 por dbito coronario y las demandas del miocardio .

( FC x PAS = Consumo O2).

Determinantes del consumo miocrdico de

oxgeno:
FC Contractilidad Estrs de la pared en sstole

Cardiopata Isqumica
Clasificacin de la Angina de Pecho:
1. Angina Estable 2. Angina Inestable

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Definicin
Dolor, opresin o malestar, generalmente torcico,

atribuible a isquemia miocrdica transitoria(1). Sndrome clnico caracterizado por molestia en el pecho, mandbula, hombros, espalda o brazos(2). Desencadenada por el ejercicio o el estrs emocional, comida copiosa, el fro Duracin < 15 min. Se alivia con el reposo o con NTG.

1. 2.

Sociedad Espaola de Cardiologa Sociedad Europea de Cardiologia

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Clasificacin Clnica
Angina Tpica (definitiva)
Malestar retroesternal con caractersticas y duracin, que es Provocada por el ejercicio y el estrs emocional Se alivia con el reposo o NTG

Angina Atpica (probable)

Cumple con 2 criterios de los anteriores

Dolor Precordial No Cardiaco

Cumple con una o ninguna de las caractersticas

JACC 1983; 1: 444-55

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Definicin cont.
Trmino reservado para los casos en que el sndrome

puede ser atribuido a isquemia miocrdica. La angina estable es, por definicin, aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrn de presentacin en los ltimos 60 das.

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Presentacin Clnica
Asintomtica: isquemia silente Sintomtica:
Angina

Arritmias (palpitaciones, sncopes) Insuficiencia cardaca

Muerte sbita

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Fase Asintomtica
Puede haber aterosclerosis coronaria extensa

en pacientes asintomticos El primer sntoma puede ser: Infarto del miocardio Insuficiencia cardaca Muerte sbita

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Presentacin:
Atpica :

Sndrome X

(arterias coronarias normales con alteracin de la reserva coronaria vasodilatadora)

Isquemia miocrdica silenciosa (infradesnivel del

segmento ST, horizontal, > 1mm, transitorio, en el ECG, Holter o ergometra, sin angor).

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Fisio-anatomo-patologa
Enfermedad ateromatosa coronaria obstructiva

(>95% de los casos): Complejo proceso inflamatorio infiltrativo - proliferacin celular remodelamiento disfuncin endotelial > placa evolutiva. >75 % lesiones excntricas.

Causas raras (<5% de los casos) sin ateromatosis

coronaria:
Enfermedad vaso espstica - disfuncin endotelial - arteritis coronarias - enf. de Kawasaki - enf. del colgeno vascular miocardiopatas - cocana - HTA severa

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable Causas de Cardiopata Isqumica

Aterosclerosis: > 95% 1. Otras causas:

Espasmo coronario
Embolismo coronario Anomalas congnitas coronarias Enfermedad microvascular

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Mortalidad anual: 2-3% Infartos no fatales: 2-3%

Prevalencia:
En USA 6.4 millones de personas tienen angina Aumento de la prevalencia de angina debido a: Disminucin de la tasa de mortalidad por infarto agudo del miocardio Envejecimiento de la poblacin Incidencia:

En USA cada ao se diagnostican 400,000 nuevos casos. Se espera que aumente en un 50% en las prximas 3 dcadas.

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Angina de pecho estable
Envejecimiento de la Poblacin en USA
(>65)

(>85)

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Objetivos del diagnstico y evaluacin (1)

Confirmar la presencia de isquemia en pacientes con

sospecha de angina estable. Identificacin o exclusin de condiciones asociadas o factores precipitantes. Estratificar el riesgo Planear opciones teraputicas Evaluar la eficacia del tratamiento.

1.

Sociedad Europea de Cardiologia

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Historia y Examen Fsico

Obtener una descripcin detallada de los sntomas para

caracterizar el dolor precordial o malestar. 5 caractersticas deben ser consideradas:

1. 2. 3. 4.

5.

Localizacin Caracterstica del dolor o malestar Duracin del malestar Factores precipitantes Factores que alivian el dolor

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Diagnstico de la Angina
El principal mtodo para diagnosticar la

angina es un buen interrogatorio.

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Angina de pecho estable

Diagnstico de la Angina
Laboratorios:

Hemoglobina Glicemia HbA1c Perfil lipdico: CT, triglicridos, LDL y HDL PCR us Rayos X de Trax.

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Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina Electrocardiograma

El ECG en reposo puede ser normal y sin signos de

isquemia en aproximadamente un 50% de los

pacientes con sospecha de angina. Puede haber ondas Q de necrosis antiguas que traducen la existencia de una cardiopata coronaria de base. Son frecuentes otras alteraciones ms inespecficas, como un HVI o la presencia de BR, que reflejan la existencia de otras enfermedades.

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina Electrocardiograma
Alteraciones en la repolarizacin: ST o ST,

seudonormalizacin de las ondas T) durante una crisis de dolor es altamente sugestiva de isquemia miocrdica.
Las alteraciones basales de la repolarizacin sin dolor

torcico acompaante no son diagnsticas de angina.

El ECG fuera de las crisis de dolor precordial tiene un

valor predictivo limitado para el diagnstico de angina.

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina

Ergometria: 1 lnea si hay sospecha o EC confirmada:

Sensibilidad 66% Especificidad 77% Infra ST >1mm descendente con angor (muy

sospechoso). Valor pronstico segn el nivel de esfuerzo (7 Mets) PA FC. Menos especfico: inversin onda T - supra ST - QRS No interpretable en caso de BCRI

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina Ecocardiograma TT: Evaluar la FE Movilidad segmentaria y global: cardiomiopatas y anomalas valvulares asociadas Evaluacin y determinacin del dao isqumico en el SCA. No es de 1 lnea para el diagnostico del dolor torcico (AHA/ACC).

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina Ecoestres (Ejercicio - Dobutamina)
Primera lnea si sospecha o EC confirmada Sensibilidad > 80% Especificidad 90% ( mono o pluritroncular:

DA-Cx-CD) En pacientes con riesgo intermedio en quienes la ergometra no es posible o dudosa. Estratificacin de riesgo en pacientes revascularizados Valor pronstico (dilatacin VI - FE - n segmentos) No utilizar en pacientes con BCRI.

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina SPECT :

Segunda lnea Sensibilidad y Especificidad >90% Complementaria de la Coronariografa Perfusion y funcin miocrdica - territorio isqumico - FE Estrs Farmacolgico. En pacientes en quienes la ergometra no es posible o dudosa Indicado en pacientes con BCRI, Infartos previos, control y estratificacin de riesgo en pacientes revascularizados

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina Angio CAT multicorte 64
Si sospecha o EC confirmada
En pacientes con riesgo bajo en quienes la Ergometra no es

posible o dudosa o con EC confirmada. Estratificacin - control en pacientes revascularizados con bypass Valor pronstico (estructura y severidad vulnerabilidad de la placa - control de puentes coronarios) FE infarto transmural o subendocrdico.

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina IRM cardiaca: en estudio.
En pacientes con CAD confirmada Indicado en pacientes en pacientes revascularizados

(bypass/stent ), despus de 6 meses)

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina Coronariografa
Gold standar para diagnstico + de enfermedad coronaria
Anatoma coronaria Nmero de vasos afectos y localizacin de las lesiones

(pronstico)
Severidad de las lesiones (lesiones Tipo A - B - C ) Colaterales Flujo TIMI

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Diagnstico de la Angina Coronariografa
Estratificacin del riesgo y tctica de revascularizacin
Esta indicada como 1 lnea diagnostica en:

Muerte sbita o paro cardiorrespiratorio recuperado

EC sospechada pero ninguno de los otros estudios es

diagnstico Arritmias ventriculares severas (TV-FV) Pacientes con ocupaciones de alto riesgo.

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Pronstico del Angor Estable Angor estable con buena reserva coronaria
Ergometra positiva. >85% FMT Mas de 10 Mets Reversibilidad rpida de la isquemia en la recuperacin: pequeo territorio, monotroncular o enfermedad de vasos secundarios. Buen pronstico: < 2% de mortalidad anual Pero la aparicin de eventos agudos no fatales es imprevisible

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Pronstico del Angor Estable Angor con mala reserva coronaria

Enfermedad pluritroncular y/o TCI FE <45% Ergometra positiva: <7Mets Persistencia del infradesnivel del ST de 2mm en la recuperacin Gran territorio isqumico Pluritroncular, PA Mal pronstico, alta mortalidad cardiaca: >10% anual

Clasificacin funcional
Sociedad Canadiense CV (CCS) - 1975 Circulation I Angor para esfuerzos fiscos violentos o rpidos o prolongados o deportivos II Angor para caminata rpida o en pendiente o despus de una comida o al fro/viento estres emotivo o al despertar III Angor a la marcha en terreno plano - 2 cuadras o subida de escalera de1 piso a paso normal IV Angor de mnimo esfuerzo o en reposo NY Heart Association (NYHA) 1964 Commitee of de NYHA I Ausencia de angor para una actividad fsica habitual
II Angor para una actividad fsica habitual

III Angor para una actividad fsica inferior a la habitual

IV Angor para el mnimo esfuerzo fsico o en reposo

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Objetivo del Tratamiento

Prevenir los eventos cardiacos mayores (IAM Muerte) y prolongar la vida.

Reducir los sntomas de la angina - la frecuencia de eventos isqumicos y mejorar la vida.

Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable
Objetivos del tratamiento Mejorar el pronstico previniendo el infarto del miocardio y la muerte Reduciendo la progresin de la placa Estabilizando la placa Previniendo la trombosis si ocurre disfuncin endotelial o ruptura de la placa. Minimizar o eliminar los sntomas

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Tratamiento
Modificaciones de estilo de vida Medicacin para mejorar el pronostico cardiovascular

Medicacin para reducir los sntomas de la enfermedad

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable Tratamiento Modificaciones en el estilo de vida
Reduccin de peso (IMC<25) Actividad fsica regular Dejar de fumar Dieta especifica ( DM - dislipidmicos) Limitar la ingesta de alcohol

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable Tratamiento

Medicacin para mejorar el pronostico cardiovascular

IECA y ARAII Estatina, Antiagregantes plaquetarios Trimetazidine, Ranolazine e Ivabradina

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable Tratamiento
Medicacin para reducir los sntomas de la enfermedad
Betabloqueantes Calcio angonistas de AP y dihidropiridinicos de 3 generacin Inhibidores de canales de potasio (ivabradine). Nitratos

Tratamiento mdico farmacolgico

Aspirina o Tienopiridinicos

Betabloqueadores a dosis suficiente (Atenolol

Metoprolol - Bisoprolol - Carvedilol). Calcio Antagonistas (verapamilo - amlodipina felodipina) Estatina (Sinvastatina - Atorvastatina - Rosuvastatina) I-ECAs (Enalapril - Ramipril - Perindopril) ARA II (Candesartan - Valsartan - Telmisartan) Nitratros de liberacin prolongada 12hs/24hs Trimetazidina, Ivabradina

El Valle de Tonos: Los Santos

Cardiopata Isqumica
Angina de pecho estable

Metabolismo energtico del miocardio

normal e isqumico.

Produccin de energa en el msculo cardiaco

La energa necesaria para producir trabajo contrctil se genera de la hidrlisis de ATP:

Metabolismo de los carbohidratos (10-40%)

Oxidacin de la glucosa Gliclisis anaerbica (5-10%)

Metabolismo de los cidos grasos libres (60-90%)

Es la mayor fuente de produccin de ATP Requiere ms oxgeno que la oxidacin de la glucosa
La tasa de transformacin del ATP es muy alta. Todas las reservas
cardiacas se renuevan cada 10-15 seg.

Produccin de energa en el msculo cardiaco

Carbohidratos (10- 40%) B-oxidacin (60- 90%)

Piruvato deshidrogenasa 3-cetoacil CoA tiolasa

Lopaschuk GD, Stanley WC. Circulation. 1997;95:313-315.

Produccin de energa en el msculo cardiaco

Metabolismo de los cidos grasos
cidos grasos libres

Los cidos grasos al

entrar a las mitocondrias

sufren un proceso de
Carnitin palmitoil transferasa

B-oxidacin que

genera acetil CoA para

el ciclo de Krebs.

3-cetoacil CoA tiolasa

Produccin de energa en el msculo cardiaco

Metabolismo de los cidos grasos
cidos grasos libres

La oxidacin de los
cidos grasos libres requiere cerca de 10% ms de oxgeno para producir igual cantidad de ATP que con la oxidacin de la glucosa.

.
Carnitin palmitoil transferasa

Los cidos grasos son

menos eficientes como combustible y se reduce la disponibilidad de energa.

3-cetoacil CoA tiolasa

Produccin de energa en el msculo cardiaco

Metabolismo de los carbohidratos

Glucosa .
Glicolisis
Carnitin palmitoil transferasa

La captacin y la oxidacin de la glucosa en el corazn sano se inhibe cuando:

Aumenta la
concentracin plasmtica de cidos grasos libres

Piruvato deshidrogenasa

3-cetoacil CoA tiolasa

Aumenta la
oxidacin de los cidos grasos

ATP

Casa de quincha, Los Santos

Metabolismo cardiaco durante la isquemia

Durante la isquemia, la oxidacin de los carbohidratos y de los cidos grasos est limitada por la falta de una oferta adecuada de oxgeno. Ante una isquemia moderada (reduccin del flujo coronario del 30-60%) se reduce la tasa de consumo de O2 y la formacin de ATP y Se incrementa la B-oxidacin de los cidos grasos que generan el 60-80% del ATP.

Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Cardiovasc Res. 1997;33:243-257. Olivier MF, Opie LH. Lancet. 1994;343:155-158.

Metabolismo cardiaco durante la isquemia

GLUCOLISIS

Aumenta la contribucin relativa de la gliclisis anaerbica en la produccin de ATP, que es solo de 5-15% de la

produccin total de ATP.

Aumenta la produccin de lactato y se reduce el pH.

Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Cardiovasc Res. 1997;33:243-257. Olivier MF, Opie LH. Lancet. 1994;343:155-158.

Metabolismo cardiaco durante la isquemia

GLUCOLISIS

A medida que aumenta la oxidacin de los cidos grasos libres como fuentes de energa, la oxidacin de la glucosa disminuye

proporcionalmente.

La mayor concentracin de cidos grasos inhiben la oxidacin de la glucosa.

Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Cardiovasc Res. 1997;33:243-257. Olivier MF, Opie LH. Lancet. 1994;343:155-158.

Metabolismo cardiaco durante la isquemia

S los cidos grasos
dominan como fuente
GLUCOLISIS

principal del metabolismo oxidativo en el miocardio isqumico, se reduce la

eficiencia cardiaca y
se produce menos energa.

Stanley WC, Lopaschuk GD, Hall JL, McCormack JG. Cardiovasc Res. 1997;33:243-257. Olivier MF, Opie LH. Lancet. 1994;343:155-158.

Mecanismo de accin de los agentes metablicos

Tratamiento metablico de la isquemia miocrdica

Mediante inhibicin de la B-oxidacin de los cidos grasos.
Trimetazidina Ranolazina

Trimetazidina y
Ranolazina: Inhiben
directamente las
enzimas de la Beta-oxidacin de los cidos grasos: la 3-cetoacil CoA tiolasa

3-cetoacil CoA tiolasa

Mecanismo de Accin Metablico

Efecto de la inhibicin de la 3-CAT Glucosa .
Glicolisis
Carnitin palmitoil transferasa

Se produce desviacin
hacia la oxidacin de la
glucosa, con aumento de un 12% en la produccin de ATP.

Se reduce la acidosis y
la acumulacin de

Piruvato deshidrogenasa

lactato durante la
3-cetoacil CoA tiolasa

isquemia y la reperfusin.

ATP

Mecanismo de Accin Metablico

Efecto de la inhibicin de la 3-CAT Glucosa .
Glicolisis
Carnitin palmitoil transferasa

Mejora la funcin
contrctil durante la
isquemia.

Sin efectos
hemodinmicos.
No modifica la FC, la PA, ni la contractilidad.

Piruvato deshidrogenasa

No tiene efecto
3-cetoacil CoA tiolasa

vasodilatador.

ATP

Trimetazidina para Angina Estable Revisin Cochrane

La trimetazidina tiene efecto aditivo asociada a: B-bloqueadores (propanolol, atenolol, metoprolol) Calcio antagonistas (Nifedipina, diltiazem) Nitratos de accin prolongada

The Cochrane Library, Junio 2005.

Ventajas de la Trimetazidina
En los pacientes coronarios

Sin efectos hemodinmicos

Sin efectos sobre el perfil de lpidos No produce alteraciones en el electrocardiograma

Excelente seguridad y perfil de tolerancia

La Ranolazina fue aceptada por la FDA para el tratamiento de la angina de pecho el 27 de enero de 2006.

YGYA

Tratamiento de Revascularizacin

Angioplastia coronaria percutanea (PTCA)

Revascularizacin Miocrdica quirrgica (CABG)

Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Tratamiento de Revascularizacin
Clase I (Nivel de Evidencia A):
1.
2.

3.

Bypass coronario en pacientes con enfermedad significativa de la arteria coronaria izquierda. Bypass coronario en pacientes con enfermedad coronaria de 3 vasos, mejora la sobrevida cuando se asocia a disfuncin sistlica del VI Bypass coronario en pacientes con estenosis significativa proximal de 2 vasos: DA-C D, y funcin sistlica anormal (<50%) o isquemia extensa demostrada en pruebas funcionales no invasivas
Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Tratamiento de Revascularizacin
Clase I(Nivel de Evidencia B):
1. PTCA en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con

lesin significativa de DA-CD, anatoma favorable para la cateterizacin/angioplastia y FE >50%, pacientes no diabticos.
2. PTCA o Bypass coronario en pacientes con enfermedad

coronaria de 1 o 2 vasos sin estenosis significativa proximal pero con reas extensas de isquemia y criterios de alto riesgo en las pruebas funcionales.
3. PTCA o Bypass coronario para pacientes con angina

persistente bajo tratamiento mdico ptimo y con riesgo aceptable bajo para la revascularizacin
Gibbons et al. 2002 ACC/AHA Practice Guidelines

Revascularizacin vs Tratamiento mdico

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE). Background In patients with stable coronary artery disease, it remains unclear whether an initial management strategy of percutaneous coronary intervention (PCI) with intensive pharmacologic therapy and lifestyle intervention (optimal medical therapy) is superior to optimal medical therapy alone in reducing the risk of cardiovascular events

N Engl J Med 2007;356:1503-16

Revascularizacin vs Tratamiento mdico

Results
There were 211 primary events in the PCI group and 202 events in the medical therapy group. The 4.6-year cumulative primary-event rates were 19.0% in the PCIgroup and 18.5% in the medical-therapy group (hazard ratio for the PCI group,1.05; 95% confidence interval [CI], 0.87 to 1.27; P = 0.62). There were no significant differences between the PCI group and the medical therapy group in the composite of death, myocardial infarction, and stroke (20.0% vs. 19.5%; hazard ratio, 1.05; 95% CI, 0.87 to 1.27; P = 0.62); hospitalization for acute coronary syndrome (12.4% vs.11.8%; hazard ratio, 1.07; 95% CI, 0.84 to 1.37; P = 0.56); or myocardial infarction (13.2% vs. 12.3%; hazard ratio, 1.13; 95% CI, 0.89 to 1.43; P = 0.33).
N Engl J Med 2007;356:1503-16

Si quieres cambiar al mundo, cmbiate a ti mismo.

Gracias por su Atencin

ACC/AHA 2002 Guidelines Update for the Management of Patients with Chronic Stable Angina

Metabolic agents such as Trimetazidine, have been observed to produce antianginal effects in some patients.
J Am Coll Cardiol 2003; 41:159-68

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la angina estable.

Rev Esp Cardiol 2000; 53: 967-996

Guidelines on the management of stable angina pectoris.

The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology

Eur Heart J 2006