I VALORACIN

DATOS DE PERSONALES
Nombre : Felicita, Sayes Suarez Sexo : Femenino Raza : Blanca Etapa de Vida : Adulta Mayor Edad Cronolgica: 98 aos Lugar de Nacimiento : Hunuco Grado de Instruccin: Primaria Ocupacin : Ama de Casa Estado Civil : Viuda Religin : Catlica Direccin : Monterrico # 154 Telfono : 4358028

SITUACIN PROBLEMA Paciente femenino de 98 aos de edad, se encuentra internado en el hospital en EsSalud Guillermo almenara, en el servicio de geriatra cama 545 con diagnostico medico UPP infectadas, Osteomielitis, Deterioro Cognitivo, Enfermedad Arterial Perifrica Severa, Anemia moderada

Al examen fsico paciente adulta mayor se encuentra postrada, despierta, quejumbrosa, en buen estado de higiene desorientada en tiempo, espacio y persona. Con sonda nasogstrica, sin dentadura, miembros superiores con presencia de equimosis y catter venoso perifrico al lado izquierdo, con abdomen blando, miccin en paal, miembros interiores contraturados y con equimosis. Pies edematizados y presencia de ulceras por presin infectado en la espalda, ambos sacros y taln izquierdo de grado IV.

DOMINIO 2: NUTRICIN Paciente adulta mayor con prdida de peso en los ltimos 6 meses, con ausencia de piezas dentarias, mucosa oral seca presenta dificultad para deglutir, recibe alimentacin enteral por SNG,. Se observa la piel plida, arrugada, flcida, frgil con equimosis, edematizada, en miembros inferiores.

DOMINIO Y CLASE

DATOS SIGNIFICATICOS
Prdida de peso en los ltimos 6 meses Ausencia de piezas dentarias Dificultad para deglutir Alimentacin por sonda nasogstrica

Domino 2 Nutricin Clase 1 Ingestin

DOMINIO 3: ELIMINACIN

Paciente adulta mayor usa paal, con presencia de edemas en ambos miembros inferiores, abdomen blando, no doloroso ala palpacin.
DOMINIO Y CLASE
Dominio 3 Eliminacin / I ntercambio Clase 1 Funcin urinaria Usa paal Incontinencia urinaria

DATOS SIGNIFICATICOS

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Paciente adulta mayor, presenta dificultad para conciliar el sueo duerme de 3 a 4 hrs., se despierta al menor ruido y cuando la enfermera realiza las actividades. Medicada con alprazolam 0.5 mg, Postrada en cama con sujecin mecnica en miembros superiores. Utiliza dispositivos de ayuda (cojines) en zonas de mayor presin . Fuerza muscular est disminuida, presenta fatiga, presenta catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo. Presenta un grado de dependencia total. Control de funciones vitales: P.A = 100 / 60 oF.C = 95 x oF.R = 29 x oT = 37 C

DOMINIO Y CLASE
Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 1 Reposo / sueo

DATOS SIGNIFICATICOS

Clase 2 Actividad / ejercicio

Dificultad para conciliar el sueo Duerme pocas de 3 a 4 horas Postrada en cama Con limitacin del movimiento Sujecin mecnica Contraturada Fuerza muscular disminuida

DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN Paciente adulta mayor a la valoracin se encuentra desorientada en tiempo, espacio y persona, presenta audicin disminuida, emite sonidos guturales desorientada imposible de mantener una conversacin coherente, dificultad para el autocuidado. Glasgow 6 DOMINIO Y CLASE
Dominio 5: percepcin/cognicin Clase 1 Atencin Clase 2 Orientacin clase 4 Comunicacin Emite sonidos guturales

DATOS SIGNIFICATICOS

Glasgow 6
Desorientada en tiempo, espacio y persona

DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCION

Paciente adulta mayor, presenta catter venoso perifrico en miembro superior izquierdo, piel con presencia de equimosis en miembros superiores e inferiores. UPP de grado IV infectadas en zona sacra, taln izquierdo, con riesgo presencia de sonda nasogstrica.

DOMINIO Y CLASE
Dominio 11: seguridad / proteccin Clase 2 Lesin Fsica

DATOS SIGNIFICATICOS
Sonda nasogstrica Ulceras por presin grado IV infectadas Presencia de equimosis

II DIAGNSTICO DE ENFERMERA

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIN CLASE 2: Lesin Fsica

CLASE 2: Lesin Fsica

Dx : Deterioro de la integridad tisular R/C : Inmovilizacin fsica M/P : Ulceras por presin infectadas

Dx

Riesgo de aspiracin R/C : Alimentacin por sonda

DOMINIO 3 ELIMINACIN E INTERCAMBIO CLASE 1: Funcin Urinaria

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE 1 : Sueo y Reposo

Dx : Deterioro de la eliminacin urinaria y fecal R/C : Disminucin del control de esfnteres. M/P : incontinencia / uso de paal

Dx : Trastorno del patrn del sueo R/C : Interrupciones, ruidos, sujecin mecnica M/P : cambios en el patrn normal del sueo

III
PLANEAMIENTO

DIAGN STICO DE ENFER MERA

Realizar cambios posturales cada dos horas.

OBJETIVO S

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA

EVALUACI N

La fuerza muscular contribuye a su movilizacin en su unidad evitando mayores lesiones

Paciente disminuye UPP ( Parmetros)

Dx

Deterioro de

la integridad
tisular

Paciente Disminuir el deterioro de la integridad tisular en su profundidad y amplitud

Registrar las caractersticas de la

cutneas, de friccin
aumenta el riesgo de lesin en pacientes totalmente dependientes. La ruptura de las barreras protectoras de la piel con mayor incidencia en zonas de presin es una puerta de entrada para los grmenes que condiciona a una infeccin

R/C

Inmovilizaci n fsica

Herida, valorando la integridad de las zonas de prominencia sea en busca d lesiones Vigilar las fuentes de presin y friccin

M/P

Ulceras por presin infectadas

Colocar al paciente colchn teraputico Aplicar cuidados para las ulceras.

Los colchones especiales de aire y las camas de aire redistribuyen el peso corporal uniformemente

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

FUNDAMENTO DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA

Hidratar la piel seca intacta. Realizando masajes suaves en puntos de presin con ayuda de cremas humectantes.

Los masajes favorecen la circulacin, evitan la atrofia y rigidez muscular, la crema permite la hidratacin y regeneracin de la piel.

Aplicar la escala de Norton para identificar los riesgos a presentar lesiones tisulares

La escala de Norton mide el riesgo a presentar las ulceras por presin donde nos permite tomar decisiones oportunas en mejora de la calidad.