SINDROME DE SEPSIS

Dr. Williams Fajardo Alfaro Medicina Interna Hospital Nacional Dos de Mayo

Purpose for Existence?

Today
1,800,000 1,600,000 1,400,000

Future
600,000 500,000

>750,000 cases of severe sepsis/year in the US*

1,200,000 1,000,000

400,000

300,000 800,000 600,000 400,000 200,000 200,000

Incidence projected to increase by 1.5% per year

2001 2025 2050

100,000

Year Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

Total US Population/1,000

Severe Sepsis Cases US Population

Sepsis Cases

Comparison With Other Major Diseases

Incidence of Severe Sepsis
300

Mortality of Severe Sepsis

250,000 200,000
Deaths/Year

Cases/100,000

250 200 150 100 50 0 AIDS*

150,000 100,000 50,000 0

Colon Breast Cancer

CHF

Severe Sepsis

AIDS*

Breast Cancer

AMI

Severe Sepsis

National

Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

Choque Sptico, : es la principal causa de muerte en UCI.

Anualmente ocurren(U. S.) 500.000 a 750,000 casos de Spsis.

40 % de los pacientes con Sepsis desarrollan CHOQUE SEPTICO. De llos a pesar de las nuevas y agresivas terapias : fallecen del 50 al 80 %

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Factores que han incrementrado su incidencia : (1)
*Aumento en la Incidencia de pacientes predispuestos a
padecer sepsis :Neonatos, ancianos y pacientes con diabetes,cancer....

*Mayor uso de dispositivos invasivos,prtesis,sondas,catteres.

*Trasplantes (terapia inmunosupresora) *Enfermedades Inflamatorias.

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO Factores que han incrementrado su incidencia : (2)
*Terapia oncolgica,Quimio y radioterapia agresivas

*Uso indiscriminado de antibacterianos (que favorece la

sobrepoblacin de cepas resistentes y agresivas). *Infecccin por grmenes de hospital

INFECCION : Respuesta Inflamatoria del organismo a la presencia anormal de Microorganismos en tejidos del hospedero normalmente considerados como estriles.

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION :

1.-BARRERAS MECANICAS 2.-DEFENSAS CELULARES 3.-DEFENSAS HUMORALES

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 1.-LAS BARRERAS MECANICAS a) LA PIEL INTACTA :

QUERATINIZADA; pH; GRASA ; FLORA AUTOCTONA;

b) LA CAPA MUCOSA :
SECRESIONES; IGG; IGA ;LISOZIMAS; Ph.

ENZIMAS DIGESTIVAS; PERISTALTISMO;

MOV. CILIAR, TURBULENCIA AEREA, ETC

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

BARRERAS MECANICAS
PIEL Y MUCOSAS

RUPTURA DE LAS BARRERAS MECANICAS

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION 2.- LAS DEFENSAS CELULARES (RESP.

INFLAMATORIA)

LOS COMPONENTES CELULARES DEL SISTEMA INMUNE : a) GRANULOCITOS PMN (Quimiotaxis-fagocitosis)

b) SISTEMA MONOCITO / MACROFGICO.(

c) LINFOCITOS T(Auxiliares,Supresores,Citotxicos y NK)

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

DEFENSAS DEL HOSPEDERO A LA INFECCION

3.- DEFENSAS HUMORALES :

a) LINFOCITOS B (Cels. Plasmticas-Inmunoglobulinas-opsonizacin) b)CASCADA DEL COMPLEMENTO-Opsonizacin-Lisis-quimiotxisCitoxicidad- Histamina- Vasodilatacin- Permeabilidad c) CASCADAS DE LA COAGULACION .- Factor Tisular Y DEL SISTEMA DE CONTACTO ( F. de Hageman-HMK-PreCal-Calicreina-Cininas )

INFECCION SEPSIS y CHOQUE SEPTICO

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO

COMPONENTE HUMORAL INMUNIDAD MED. POR CELULAS SISTEMA COMPLEMENTO FAGOCITICO

RESPUESTA INFLAMATORIA ( VASCULAR CELULAR HUMORAL)

CONTENCION Y RESOLUCION

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : DESNUTRICION

INMUNIDAD CELULAR INFECCION

INMUNIDAD HUMORAL

CATABOLIA
BALANCE (-) DE N

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DEFICIT DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA DEL HOSPEDERO POR : TRAUMA-CIRUGIA ESTADO ESTADOCATABOLICO CATABOLICO

INMUNIDAD CELULAR

DESNUTRICION

INMUNIDAD HUMORAL

INFECCION

DEFINICIONES : La Respuesta Inflamatoria del organismo, consecutiva a la agresin por diferentes noxas, ocasiona varios procesos patolgicos relacionados, cuya nomenclatura se ha actualizado:

Bone RC. Definitions for Sepsis/MODS CHEST(1994)101:1644-52 S E P S I S INFECCION Y CHOQUE SEPTICO

Definiciones-Consenso
Infeccion
Rpta inflamatoria a microorganismos,o Invasion de tejidos normalmente esteriles

ACCP/SCCM

Sepsis Severa

Sepsis Disfuncion de organos Sepsis Hipotension a pesar de resuscitacion con liquidos

Shock Septico

Sindrome de Respuesta inflamatoria sistemica(SIRS) Sepsis

Rpsta sistemica a una amplia Sindrome de Disfuncion variedad de procesos.

Infeccion mas 2 criterios de SIRS criteria

Multiple de Organos(FDOM)

Funcion alterada de organos en un paciente agudamente enfermo Homeostasis no se puede mantener sin soporte.

SIRS:

Mas que solo una respuesta inflamatoria sistemica

Respuesta clinica producto de un insulto no especifico, manifestada por 2 de las siguientes hallazgos: Temperatura 38C or 36C FC 90 Lats/min FR 20/min Leucograma 12,000/mL o 4,000/mL o >10% inmaduros Reciente evidencia indica que existen alteraciones hemostaticas tambien estan involucradas. Conllevan a un efecto deletreo sobre el endotelio y contractibilidad vascular

Sepsis: Mas que solo una

inflamacin
Infeccion conocida o Sospechada mas .... 2 o mas criterios de SIRS. Un significativo vinculo a un desorden de la hemostasis
Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Severe Sepsis
Definida como sepsis asociada a disfuncin orgnica con hipo perfusin de rganos y/o hipotensin
Se define hipo perfusin cuando : Acidosis lctica: Lactato venoso>20mg/dl) oliguria(<0.5cc/k/hora) llenado capilar>3seg alteracin del estado mental hipotensin.

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

Sepsis y Falla Organica Multiple

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

Sepsis y Disfuncin Organica Multiple

Estado final disfuncin fisiolgica progresiva en dos o ms sistemas: Cardiovascular. Respiratorio Gastrointestinal Renal Neurolgico Hematolgico Heptico
DOM

Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

BACTEREMIA : Presencia de Bacterias Viables en la sangre.

De la misma manera se describen :
VIREMIA , FUNGUEMIA , PARASITEMIA

, etc.

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

SIRS:
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Respuesta Sistmica Inflamatoria a una variedad de agresiones clnicas severas

Expresa clnicamente,la presencia de una Inflamacin Endotelial Sistmica Generalizada, independientemente de la causa productora.
INFECCION SEPSIS YCHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

SIRS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

Se manifiesta por dos o ms de las condiciones siguientes :

1) Temperatura > de 38C o < 36C. 2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min 3) Frecuencia Respiratoria > de 20 o PaCO2 < 32

4) Leucocitosis> 12000, < 4000 o > 10%Bandas

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
(DEFINICIONES)

AGRESIONES NO INFECCIOSAS QUE PUEDEN PRODUCIR SIRS:

1.- Pancreatitis 2.- Isquemia 3.- Politrauma (lesin tisular) 4.- Choque hemorrgico 5.- Lesin orgnica inmunolgica 6.- Administracin de mediadores del proceso inflamatorio como TNF y otras Citocinas.
SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

SEPSIS:
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA A LA INFECCIN
( Documentada
-

por hemocultivo o evidencia de un foco sptico )

Manifestada por dos o ms de las siguientes condiciones :

1) Temperatura > de 38 C o < 36C.

2) Frecuencia Cardiaca > de 90 min.

3) Frecuencia Respiratoria >de 20 o PaCO2<32 Torr.

4) Leucocitosis >12,000 o <4,000 o >10% deBandas

SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
(DEFINICIONES)

BACTEREMIA

TRAUMA

FUNGEMIA

QUEMADURAS

I NFECCION
VIREMIA

SEPSIS

SIRS
PANCREATITIS

PARASITEMIA

OTROS

SEPSIS SEVERA:
SEPSIS que se acompaa de:

1.- Disfuncin Orgnica. 2.- Hipoperfusin 3.- Hipotensin.

La Hipoperfusin puede incluir entre otras alteraciones: 1.- Acidosis lctica. 2.- Oliguria. 3.- Alts. del Estado Mental.
SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO
( D E FI N I C I O N E S )

Las principales complicaciones/secuelas de la SEPSIS son: CHOQUE SEPTICO. C I D.

S I R P A.

MODS.

propia respuesta del infeccin misma).

INFECCION S E P S I S Y CHOQUE SEPTICO

(El principal efecto deletreo de la Sepsis proviene ms de la

organismo a la infeccin, que de la

Sepsis: una Cascada de eventos

Mediadores Pro-inflamatorios INFLAMACION
Activated Protein C

Mediadores Anti-Inflamatorios INFECCION

TM

Protein C

Activated Protein C TF

INJURIA ENDOTELIAL

COAGULACION Inhibidor fibrinolis is activable

TAF-1 T-PA

PAI-1

FIBRINOLISIS

Inhibidor activador del plasminogeno

Sepsis y Falla Organica Multiple

Factor inhibidor migracin macrfagos: MIF

1997 Roger Bone. CARS: sindrome de respuesta antinflamatoria compensatoria, es un fenmeno que busca proteger el organismo del insulto generado, por el sindrome de respuesta imflamatoria sistmica. Se caracteriza por la produccin de un grupo de citoquinas, que tambin pueden tener un efecto deletreo MARS: sindrome de respuesta antagonista mixta Se define como un estadio intermedio entre SIRS y el CARS en donde ambas fuerzas se encuentran en equilibrio para regular la homeostasis

Sepsis y Disfuncin Organica Multiple

Concepto del espectro de la respuesta Inmune en Sepsis

Sepsis y Falla Organica Multiple Rol en la Sepsis y el Complemento

Sepsis y Falla Organica Multiple: Sindrome Clinico Complejo y no Predecible....

Alta Mortalidad 28%-50%

Pacientes Heterogeneos
Progresion de la enfermedad impredecible Etiologia y Patogenesis no clara

Inflamacion Sistemica

Coagulacion

Fibrinolisis deficientesis

Angus DC et al. Crit Care Med. 2001; (In Press). Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;25:1095-100. Wheeler AP et al. N Engl J Med. 1999;340:207-14.

FACTORES GENETICOS DEL HOSPEDERO

Factores genticos determinantes mayores de susceptibilidad muerte. Polimorfismo recptores de FNT IL1- TLRs. Determina la [ ] de citoquinas inflamatorias y Antinflamatorias diferencian una respuesta a la infeccin.

CRITERIOS CLINICOS PARA CHOQUE SEPTICO:

1.- Infeccin Bacteriana (documentada o evidencia clnica

de un foco sptico). 2.- Vasodilatacin perifrica.(piel rosada) 3.- Fiebre > (38C) o < 36C 4.- Leucocitosis > 15,000 o Leucopenia < 4,000. 5.- Disminucin de la TA Sistlica > 90mmHg ( e IC ) 6.-Requerimiento de drogas vasoactivas durante ms de 12 Hs, despus de una correcta reposicin de volumen intravascular. 7.- Lactoacidosis (Lactato > 2mEq/l) - (Presencia-Dmero D) 8.- Oliguria ( < 20ml / hr) 9.- Alteraciones Mentales (Confusin).

CHOQUE SEPTICO

CRITERIOS HEMODINAMICOS:
1) Aumento del Gasto Cardiaco 2) Aumento del Indice Cardiaco 2) Abatimiento de la TA M y de la Resistencia Vascular Perifrica

3) Vasoconstriccin Esplcnica y Pulmonar

4) Reduccin de la diferencia de oxgeno Arterio- Venoso.(en venas pulmonares)
( A pesar del estado de circulacin hiperdinmica y adecuado DO2, el consumo corporal total de 02 (VO2), est disminuido en relacin a los elevados requerimientos metablicos =>40% ).

VIAS COMUNES DEL ESTADO DE CHOQUE

Sptico
Disminucin RVS

Cardiognico
Dao miocrdico

Obstructivo
Taponamiento pericrdico

Hipovolmico
Hemorragia

Disfuncin miocrdica

10% descompensada 90% compensada MalaDistribucin del Flujo Reduccin de la funcin sistlica

Reduccin del llenado

Reduccin de la precarga

Gasto C. Alto o N

Bajo-Gasto cardaco Disminucin de la PAM

CHOQUE

Hipoperfusin tisular

MODS :
SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

Denota la presencia de una alteracin funcional en un rgano o sistema (en un paciente agudo),de tal magnitud,que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin.

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO (DEFINICIONES)

MODS Implica una progresiva y/o secuencial disfuncin rgano/sistmica individual, que habitualmente ocurre en el orden siguiente , Disfuncin :

a) Pulmonar e) Digestiva
INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

b) Heptica f) Hematolgica

c) Renal g) SNC etc.

DISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS :

DISFUNCION RESPIRATORIA Hipo o Taquipnea. Hipercapnea Aumento de la Diferencia alveolar / arterial de O2.- SIRPA Ictericia-Coagulopata. EPS Oliguria-Hiperazohemia.BUN>36 mmol.Creatinina srica elevada. >310mcrmol/L Hemorragia GI. Ileo

DISFUNCION HEPATICA DISFUNCION RENAL DISFUNCION G I

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

DISFUNCIONES ORGANICAS EN MODS

DISFUNCION HEMATOLOGICA DISFUNCION CARDIOVASCULAR DISFUNCION NEUROLOGICA

Leucopenia-Plaquetopenia Anemia - C I D Hipotensin Art. Taquicardia . o fibrilacin ventricular. Nivel de Conciencia alterado E.Glasgow < 6

INFECCION Y SEPSIS

SEPSIS: SECUENCIA CLINICA

BACTERIAS
INFECCION FOCAL SEPSIS BACTEREMIA
EVIDENCIA CLINICA DE INFECCION MAS : * HIPERTERMIA / HIPOTERMIA * TAQUICARDIA * TAQUIPNEA * ALTERACIONES EN FORMULA B.

SEPSIS, MAS AL MENOS UNO DE LOS SIGUIENTES: * CAMBIOS MENTALES * HIPOXEMIA * LACTATO EN PLASMA * OLIGURIA

SINDROME DE SEPSIS SEVERA

SHOCK SEPTICO TEMPRANO

SINDROME DE SEPSIS MAS: HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILLAR. QUE TARDA MAS DE 12 H. A PESAR DE LIQS. IV. Y QUE REQUIERE APOYO VASOPRESOR

SHOCK SEPTICO REFRACTARIO

SINDROME DE SEPSIS MAS : HIPOTENSION O POBRE LLENADO CAPILAR QUE RESPONDE PRONTAMENTE A LIQUIDOS IV. Y/O INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS

MODS

R. I. P.

CUALQUIER COMBINACION DE: * CID * SIRPA * INSU.F RENAL AGUDA * INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA *DISFUNCION CEREBRAL AGUDA

I Erradicar Microorganismos

II Neutralizar Toxinas Microbianas

III Modular los Mediadores Efectos Directos al Miocardio

Nido de Infeccion

Torrente Sanguneo
(Bacteremia)

Mediadores Liberados

TNF IL-1, IL-2, IL-6-8,IL-12 Abscesos Productos- Bacterianos Complemento Celulitis ( endotoxinas, Endorphinas Endocarditis exotoxinas, Eicosanoides Peritonitis peptidoglycanos ) O-2 . . PAF Pneumonitis Hongos Endotelina Pielonephritis Protozoarios Oxido Ntrico Virus ? HWK

Depresin de FE Dilatacin VI Baja Distensibilidad

Efectos Pulmonares y Perifricos Vasoconstriccin Vasodilatacn

IV.- Apoyo Vital en Cuidados Intensivos

Severa Disminucin de la Resistencia Vascular Sistmica

Hipotensin Refractaria

Insuficiencia Circulatoria
*Mala distribucin del torrente Sang. * Reduccin / RVS * Reduccin / VO2 *Acidemia Lctica

R.I.P.
Falla Orgnica Mltiple
Reversin de la Hipotensin Recuper. Miocrdica

20%

Severa Depresin Miocrdica 5% Disfuncin Orgnica Mltiple 25%

VIVOS

50%

Recuperacin Sistmica Multiorgnica

PROTOCOLO GENERAL DE MANEJO (CHOQUE SEPTICO)

I.-MANEJO HEMODINAMICO 1.- Infusin rpida de volmenes (Ringer Lactado) 35 ml.x Kg. X Hora. hasta que PVC>12 mm agua. 2.- Si TA permanece < 90 mmHg, se inicia infusin de DOPAMINA a dosis progresivas: 25mcgrs/Kg./minuto. 3.- Si TA no se estabiliza, agregar NOREPINEFRINA a dosis de 10 mcgr./ Kg./ minuto.

( Mantener Dopamina a dosis Renal 5 mcgrs.Kg. minuto)

CHOQUE SEPTICO
( Contina

Protocolo de Manejo Hemodinmico)

4.- Si los signos de choque no revierten a pesar de PVC >15,

Instalar Sonda de Swan-Ganz y continuar infusin de

lquidos hasta alcanzar 15 mmHg. (o hasta 18mm/Hg)-PWP. 5.- Si contina la resistencia a elevacin del Dbito Cardaco, infundir DOBUTAMIDA a dosis crecientes 5 a 20 mcgrs./Kg./min. CHOQUE RESUELTO: a) TA sistlica > 100 sin Norepinefrina. (Dopamina mantenerla 5 Mcg/Kg./minuto.Dosis renal) b) Disminucin del lactato < 2.5 mEq./1

CHOQUE SEPTICO ( CONTINA MANEJO )

II.- ANTIBIOTICOTERAPIA.(Casi siempre Emprica) a) Dosis altas del antibitico que cubra el mayor espectro posible:Imepemen /Silastatina b) Combinacin de dos 3 para buscar efectos sumativos y mayor cobertura. (Cefalosporina III + Metronidazol) (Ampi - Genta - Metro).

INFECCION SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO

AGENTES ANTIMICROBIANOS (SURGICAL INFECTIONS SOCIETY) I.-COMBINADOS : a)Metronidazol o Clindamicina + Aminoglucosido (Amikacina) b)Metronidazol o Clindamicina + Cefalosporina de 3 G. c)Clindamicina + Aztreonam (Ausencia de toxicidad renal) II.-AGENTES UNICOS: A) Infecciones de gravedad moderada : a) Cefoxitin b)Cefotetan c) Cefmetazole b) Ticarcilina/Ac.Clavulnico e) Cefpiroma

B) Infecciones Severas : Imipenem / Silastina

III.- MANEJO QUIRURGICO

= ELIMINACION O DRENAJE DE FOCO SEPTICOS=

En abdomen :

a) Lavado Peritoneal (habitualmente repetitivo)

b) Debridacin y drenaje de Abscesos

peritoneales (Sepsis Intraabdominal). c) Debridacin de abscesos en otras regiones

CHOQUE SEPTICO
( MANEJO INMUNOLOGICO )

El uso oportuno de los moduladores inmunolgicos de manera combinada, protege al organismo de la accin nociva de la Cascada de los Mediadores de la Inflamacin desencadenada durante la Sepsis y el Choque Sptico.

CHOQUE SEPTICO ( MANEJO )

IV.-APOYO INMUNOLOGICO

1.- Anticuerpos Monoclonales( Citocinas ): = Anti T N F : = Anti Interleucina -1 2.- Anticuerpos monoclonales ( toxinas ): =Anti-Endotoxina (E5 Y HA-1A.) y =Anti- Exotoxina. 3.- Anticuerpos antagonistas a: - Factor activador de Plaquetas ( PAF ) - Tromboxano A2 y AT-III

CHOQUE SEPTICO

V.-OTROS MANEJOS. (?)

1.- Descontaminacin del Intestino 2.-a) Glucagon------b) Factor de crecimiento. 3.- Inhibidores de la Inflamacin: Ibuprofen.

4.- Moduladores de la Coagulacin: Antitrombina III.