MR1.

Montalvo Tarrillo, Roxana

DEFINICIN:
Lograr un acceso venoso significa, comunicar una estructura venosa con el exterior mediante un dispositivo tubular, por maniobras de puncin o individualizacin quirrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar determinaciones hemodinmicas o extraer sangre para analizar

CONSIDERACIONES ANATOMICAS:
Recorrido es relativamente constante, drena el crneo, comenzando como el bulbo yugular superior. La vena YI emerge del vientre posterior del msculo digstrico. Cursa junto con el N. accesorio espinal, nervio vago, y los nervios hipogloso, as como la arteria cartida interna.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS:
La YI, arteria cartida, y el nervio vago viajan juntos en la vaina carotdea, con la vena YI ocupando la posicin lateral anterior. La nica estructura que mantiene una relacin anatmica fija con la vena YI es la arteria cartida. La vena invariablemente se encuentra lateral y ligeramente anterior a la arteria cartida. En el nivel del cartlago tiroides, la vena YI se puede encontrar slo profunda en el msculo ECM.

INDICACIONES

1) Monitoreo hemodinmico. 2) NPT 3) Administracin de soluciones hipertnicas o corrosivas (NAD,

Dopa, quimioterapicos, retos de K y Na) 4) Marcapaso transvenoso transitorio. 5) Hemodilisis o terapia de reemplazo renal continuo. 6) Como accseso alternatvo si la via perifrica no es localizable.

CONTRAINDICACIONES

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Anatoma local distorsionada (usar lado contralateral). Extremos de edad. Vasculitis. Previo a la canulacin venosa a largo plazo. Previa a la inyeccin de agentes esclerosantes. Sospecha de dao vascular proximal. Radioterapia previa.

CONTRAINDICACIONES

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Desrdenes hemorrgicos. Terapia anticoagulante . Pacientes no colaboradores. Mdico inexperto y no supervisado. Infecciones locales en la piel. Alguna afeccin de la A. Cartida contralateral. Acceso subclavio cuando el pulmn contralateral esta ausente o severamente injuriado, y el ipsilateral tiene un neumotrax

CONTRAINDICACIONES DE ACUERDO AL ACCESO

Deformidades de la pared torcica. Neumotrax. (usar lado afectado) Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Abuso de drogas IV va el sistema yugular.

Necesidad de movilizar al paciente.

CLASIFICACION:
1) No tunelizados, insertados percutneamente: 2) Dispositivos insertados centralmente de lumen simple, doble y

triple lumen. 3) Catter Swan Ganz. 4) Catter central insertado perifricamente. 5) Catter introducer.
6) Tunelizados, insertados quirrgicamente: 7) Hicman, Groshong.

MATERIAL
Polietileno.

Poliuretano.
Con recubierta trombognico. hidromrica es el menos

Tefln. Elastmero de silicona (Silastic).

Baja trombogenicidad quirrgicamente. pero se implantan

Catteres impregnados con antispticos. Recubiertos de heparina.

ACCSESOS REOMENDADOS:

INDICACION
CATETERIZACION ARTERIA PULMONAR (CAP)

ALTERNATIVA DE ACCESO
1
VYID

2
VYII

NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL PROLONGADA

HEMODIALISIS / PLASMAFERESIS AGUDA PARO CARDIO-RESPIRATORIO o RESUCITACIN DEL SHOCK HIPOVOLEMIA, INCAPACIDAD PARA CATETERIZACION PERIFERICA ACCESO VENOSO EN GENERAL, AGENTES VASOACTIVOS, MEDICACIONES CAUSTICAS, PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS

VS
VS (Qx) VS VF VS o VF VYI VF o

VYI

VF/ VYI
(AMBULATORIO)

VS VYI

VS o VF

TECNICA:
El consentimiento informado. Monitoreo Posicionamiento Tcnica estril Analgesia y sedacin Uso de la ecografa evala la permeabilidad venosa en pacientes con antecedentes de trombosis venosa . Cuidado pxts con cogulopata.

ACCESOS

VENTAJAS superficial Baja tasa neumotrax. Facil acceso Prominente en adultos.

DESVENTAJAS fracaso No prolongados. obesos. Dificultad para pasar el catter.

Y E

de los

Y I

Neumotrax poco comn. Alta tasa de xito. Facil acceso. Control de sangrado ms fcil.

Frecuente puncin de arteria cartida. Incmodo. Posible dao del ducto torcico en el lado izquierdo. Vena propensa a colapsarse con hipovolemia.

ACCESOS
S U B C L A V I A

VENTAJAS

DESVENTAJAS

cmodo para el paciente. Mayor riesgo de neumotrax. Mejores reparos anatmicos para Sitio de compresin de sangrado ms los obesos. difcil. Vena menos colapsable con shock o hipovolemia.

F E M O R A L

Rpido, fcil y alta tasa de xito. No interfiere con el RCP. No interfiere con la intubacin. No riesgo de neumotrax. Posicin supina o de Trendelenburg no necesaria durante la insercin.

Circulacin retardada de las drogas durante RCP. Evita la movilizacin del paciente. Difcil mantener el lugar estril. Difcil para la insercin del catter de arteria pulmonar. Mayor riesgo de complicaciones en pacientes con patologa abdominal.

LONGITUD A INTRODUCIR
ACCESO VENOSO
TODOS LOS ACCESOS VENOSOS YUGULARES Y SUBCLAVIOS VENA YUGULAR INTERNA DERECHA VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA VENA SUBCLAVIA DERECHA VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA DISTANCIA PROMEDIO A LA UNION DE LA VENA CAVA SUPERIOR CON LA AURICULA DERECHA

18 cm 16 2 cm 19,1 1,9 cm 18,4 2,8 cm 21,2 1,6 cm

Un CVC correctamente colocado debera tener su punta 2-3 cm por encima de la unin aurculo-cava.
Andrews et al. (Observacin prospectiva, no randomizada). Crit Care Med 2000; 28(1):138-142.

LONGITUD A INTRODUCIR
ACCESO VENOSO
VENA YUGULAR INTERNA DERECHA VENA SUBCLAVIA DERECHA VENA YUGULAR INTERNA IZQUIERDA VENA SUBCLAVIA IZQUIERDA FORMULA PARA CALCULAR LA LONGITUD ADECUADA DE INTRODUCCION DEL CVC (H/10) cm
1

(H/10) 2 cm (H/10) + 4 cm (H/10) + 2 cm

En lado derecho debe quedar a 13 16 cm y en el lado izquierdo a 15 20 cm.

TAMAO DEL CATETER

DIAMETRO EXTERNO.FRENCH (0.33 mm) MEDIDA INTERNA.GAUGE

TASA DE FLUJO
ECUACION DE HAGEN POISEUILLE.

Tipos de lumenes

TECNICA DE SELDINGER

VENA YUGULAR INTERNA

Se pueden punzar ambas pero se prefiere la derecha por:
Ruta mas directa a la VCS. Vertice pulmonar izquierdo mas alto que el D.mayor riesgo de Neumotorax.

 Central Anterior posterior

Accsesos de la vena yugular interna

Abordaje Anterior

Posicion Posicion Posicion

del Paciente del Cuello de la Cabeza

Trendelemburg Neutra Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion Cabecera de la cama

Posicion

del operador

Reparos

Ubicar pulso carotideo a la altura de cartilago tiroides Aprox. 5 cm encima de clavicula

Insercion

de la Aguja

Introducir la aguja debajo del borde anterior del mc. ECM en sentido caudal Lateral al pulso carotdeo (0,5 a 1 cm), Angulo de 30 y 45 En dicho borde, a nivel de borde inferior de cartlago tiroides Hacia el pezn o tetilla ipsi-lateral.

2 a 4 cm
`Profundidad

Abordaje medio o Interfacicular

Posicion Posicion Posicion

del Paciente del Cuello de la Cabeza

Trendelemburg Neutra Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion Cabecera de la cama

Posicion

del operador

REPAROS

Fascculos esternal y clavicular del M.ECM. Debe palaparse el pulso carotideo, q esta profunda y medial a la vena.

Insercion

de la Aguja

superior formado por ambos fascculos. Punzar en sentido caudal y hacia atrs, en anguklo de 45 a 60 Dirijido a la mamila ipsilateral

Angulo

`Profundidad

General-mente 1-1,5 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

Abordaje Posterior

Posicion Posicion Posicion

del Paciente del Cuello de la Cabeza

Trendelemburg Neutra Ligeramente rotada al lado opuesto de la puncion Cabecera de la cama

Posicion

del operador

REPAROS

2 traveces de dedo o 5 cm encima de la clavicula a nivel del borde posterior del ECM, a la altura del cruce de la VYE

Insercion

de la Aguja

detrs del ngulo M.ECM y VYE. Bisel hacia abajo y afuera. Hacia la horquilla esternal. En angulo de 10 a 15 en plano fontal

1cm

`Profundidad

5 a 7 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

Vena Subclavia
Supraclaviculara Infraclavicular

Abordaje Infraclavicular

Posicion Posicion Posicion Posicion

del Paciente del Cuello de la Cabeza del operador

Decubito Neutra, rollo sebajo de los omoplatos Neutra o girada 45 contrala-teral Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar

REPAROS

Unin 1/3 medial y 2/3 laterales de clavcula Punto medio de la clavcula. Unin de 2/3 mediales y 1/3 lateral de clavcula (menos recomendado).

Insercion

de la Aguja

1 2 cm bajo dicha unin. Bisel de la aguja dirigido hacia abajo y adentro. Entre 10 a 15 grados Horquilla supraesternal o extremo medial de clavcula contralateral.

`Profundidad

3 a 4 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

Abordaje Infraclavicular

Posicion Posicion Posicion Posicion

del Paciente del Cuello de la Cabeza del operador

Posicin Trendelen-burg Neutra Cabeza girada hacia lado opuesto Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar

REPAROS

Angulo formado por el fascculo clavicular del M.ECM. y el borde postero-superior de la clavcula

Insercion A

de la Aguja

1 cm sobre y detrs de la clavcula, 1 cm lateral al M.ECM. Bisel de la aguja dirigido hacia adentro. En angulo de10 a 15 en plano coronal y 45 en plano sagital Hacia el ngulo clavicoesternomastoide o y hacia el borde inferointerno del pezn contralateral.

`Profundidad

1 a 3 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

VENA FEMORAL

Posicion Posicion Posicion

del Paciente de LA PIERNA del operador

En posicin supina. Ligera abduccion Colocarse al costado del paciente, del lado de la vena q se va a punzar

REPAROS

Ligamento ingunal. Pulso de arteria femoral

Insercion 1

de la Aguja

cm medial al latido y 2 a 3 cm bajo lig. Ingunal. Si no se palpa latido ingresar a 1-2 cm medial al punto de unin de 1/3 medio e interno de ligamento inguinal. 45 a 60 Direccin ceflica.

`Profundidad

2 a 4 cm.

General-mente 1-1,5 cm.

Complicaciones
INMEDIATAS:

Sangrado. Puncin arterial. Arritmias. Embolismo areo. Dao del ducto torcico en accesos VSC o VYI izquierdo. Malposicin del CVC. Neumotrax o hemotrax.

TARDIAS:
Infeccin. Trombosis venosa, embolia pulmonar. Migracin del CVC. Perforacin miocrdica. Dao nervioso.

Complicacaiones de acuerdo al acceso

SC Y YI Pulmonar
Neumotrax. Hemotrax. Hidrotrax. Quilotrax. Hemomediastino. Hidromediastino. Hematoma cervical y obstruccin traqueal. Perforacin traqueal. Perforacin del cuff endotraqueal

Neurolgico:
Dao del nervio frnico. Dao del plexo braquial. Infarto cerebral.

Acceso Femoral:

Intraabdominal:

Perforacin intestinal. Perforacin de la vejiga. Absceso del Psoas.

Frequency of Mechanical Complications, According to the Route of Catheterization.

McGee DC, Gould MK. N Engl J Med 2003;348:11231133.

POSICION CORRECTA
El extremo de la punta del catter debe ubicarse sobre el 3er cartlago costal derecho. Si la porcin anterior de dicha costilla no puede ser visualizada, mantenga la punta del catter a nivel de la carina traqueal.
La carina es un reparo anatmico simple y confiable para la colocacin correcta del CVC.

American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access, Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, Caplan RA, Connis RT, et al. Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access. Anesthesiology. 2012. p. 53973. Complications of central venous catheters and their prevention. Author, Michael Young, MD, Section Editor. Scott Manaker, MD, PhD Placement of jugular venous catheters, Mark P Androes, MD Alan C Heffner, MD, Allan B Wolfson, MD.