TUBERCULOSIS GENITOURINARIA

TUBERCULOSIS GENITOURINARIA
La Tuberculosis (TBC) es una enfermedad endmica en nuestro pas, producida por el bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis Actualmente la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la poblacin mundial est infectado por Mycobacterium tuberculosis. Oscilando entre 8 a 10 millones de casos nuevos activos por ao. La TBC Genitourinaria, aunque es poco frecuente, es la manifestacin extrapulmonar ms comn de la tuberculosis. La frecuencia real con que se produce afectacin genitourinaria en relacin a todos los casos de tuberculosis extrapulmonar es de muy difcil precisin. Y a pesar de estimarse entre 20 a 73%, esta cifras pudieran ser poco slidas, dado el caracterstico largo periodo de latencia entre la infeccin inicial y la aparicin de clnica urogenital.

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MICROBIOLOGIA

El Bacilo de Koch o Mycobacterium tuberculosis es un bacilo de 2 a 5 micras de largo, uqe pertenece a una familia de micobacterias llamadas cidoalcohol resistentes, debido a su gran contenido de lpidos. El microorganismo carece de cpsula verdadera o flagelo y es inmvil. Es un aerobio estricto, pero de crecimiento lento, con un perido de replicacin de 15 a 20 horas. Slo los cultivos en medios especiales permiten la identificacin exacta de la micobacteria. El BK crece en un medio llamado de Lowenstein Jensen normalmente en unas 3 a 4 semanas, aunque puede llegar a tardar 6 a 8 semanas.

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PATOGENIA

El factor de patogenecidad ms importante deL BK es su capacidad para sobrevivir en el interior de los macrfagos y clulas del sistema reticulo endotelial. El BK penetra en el organismo humano a travs de microgotas aerolizadas que desprenden al hablar, toser o estornudar las personas infectadas. Los bacilos llegan al alveolo pulmonar y all son fagocitados por los macrfagos, en cuyo interior pueden multiplicarse para posteriormente difundirse, va linftica, en el ganglio satlite. Complejo Ganglionar Primario (Primoinfeccin). Luego de 2 a 3 meses esto evoluciona hacia la caseificacin y a la interrupcin de la multiplicacin bacilar. LA TBC genitourinaria suele ser causada por la diseminacin metastsica de microorganismos a travs del torrente sanguneo durante la infeccin inicial. Ms tarde se produce la enfermedad activa por la reactivacin de esa infeccin inicial, debido a una falla en la respuesta inmunolgica.

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PATOLOGIA RION La afeccin renal se produce por diseminacin por va hematgena. Los micrrorganismos se asientan a nivel de la corteza renal, invadiendo los pequeos vasos sanguneos adyacentes a los glomerulos. El curso de la infeccin depende de la dosis infectante, la virulencia del microorganismo y la resistencia del huesped. La progresin de la lesin lleva a que los tuberculomas se propaguen a la zona medular, afectando las papilas renales. Los clices menores se deforman. Puede haber microhematuria y radiolgicamente amputacin de clices o lesiones en mordedura de ratn. Luego pueden aparecer lesiones ulcerativas y fibrosis posterior a nivel de la unin pieloureteral lo que produce dilatacin. La lesin puede progresar a la atrofia renal completa ms calcificacin total del rgano (rin MASTIC).

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URETER La ureteritis tuberculosa siempre es una extensin de la enfermedad renal. El sitio ms afectado con mayor frecuencia es la unin ureterovesical. La enfermedad se ve con escasa frecuencia en el tercio medio del ureter. En muy raras ocasiones est afectado todo el urter
VEJIGA Sin excepcin, las lesiones vesicales son secundarias a TBC renal. Las formas ms tempranas de infeccin comienzan alrededorde uno u otro meato ureteral, que se torna rojo , inflamado y edematoso. En una fase ms tarda aparecen lesiones ulcerativas alrededor de los meatos. Si la enfermedad progresa llega a afectar al msculo, produciendo fibrosis general y retraccin con disminucin de la capacidad vesical y meatos en hoyos de golf.

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EPIDIDIMO La va de llegada es hemtica. Por lo general la enfermedad comienza en la cola, dado que tiene mayor irrigacin sangunea que otras partes del epiddimo. La epididimitis tuberculosa puede ser el primer y nico sntoma de presentacin de TBC urogenital, con un rin y una via urinaria normales. La infeccin del epiddimo por va canalicular a travs del deferente es infrecuente y puede producir obstruccin y ser causa de esterilidad. TESTICULO Casi siempre es secundaria a la infeccin del epiddimo. Es muy raro el caso de enfermedad testicular sola. Es imposible diferenciar una TBC testicular de un tumor, por lo que se requiere una exploracin temprana si no se observa respuesta al tratamiento antituberculoso.

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PROSTATA Muy poco frecuente, a menudo, un hallazgo de patologa, posterior a una ciruga de prstata. La va de diseminacin es hematgena. A nivel uretral y peneano la enfermedad es muy rara y son pocos los casos reportados. En la uretra puede presentarse como secrecin uretral o como estrechamiento que produce obstruccin. En el pene puede aparecer tras el contacto por coito con microorganismos ya presentes en el tracto genital femenino. Clinicamente la lesion no puede distinguirse de una lesin maligna. Frecuentemente aparece como una lcera superficila del glande.

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MANIFESTACIONES CLINICAS Los mdicos deberian considerar siempre el diagnstico de TBC genitourinaria en un paciente que presenta sntomas urinarios vagos durante peridos prolongados, para los que no haya una razn obvia. Los sntomas y signos de TBC genitourinaria varan en intensidad y duracin. Es importante recordar que ningn signo clnico es patognomnico. El nico elemento de certeza es el aislamiento del bacilo de Koch en la orina y su confirmacin mediante cultivo. Existe un predominio masculino de la enfermedad, con una proporcin 2 a 1 sobre las mujeres. La mayoria de los pacientes tiene entre 20 y 40 aos. La TBC genitourinaria es muy poco frecuente en nios.

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SINDROME MICCIONAL RESISTENTE A TRATAMIENTO MEDICO Ante cualquier cistitis que no responde a los tratamientos habituales pude sospecharse tuberculosis. La cistitis es la primera manifestacin en el 60-70% de casos de tuberculosis urinarias. Se manifiesta con polaquiuria de predominio nocturno, disuria al final de la miccin, y piuria. En ocasiones puede asociarse hematuria. La hematuria franca slo se evidencia en el 10% de los pacientes, pero hasta un 50% puede presentar microhematuria. En enfermedad avanzada el musculo detrusor es reemplazado por tejido fibroso, lo que ocasiona una vejiga retraida con disminucin de su capacidad y con alteraciones del vaciado. En el examen de orina se suele encontrar Orina cida, piuria, sin bacteriuria. (Triada de Colombino).

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DOLOR LUMBAR No es muy frecuente como forma de presentacin, pero puede acontecer a lo largo del curso de la enfermedad. El dolor es consecuencia de la obstruccin ureteral por clculos, restos caseosos o cogulos. La afectacin tuberculosa tambien puede manifestarse como pielonefritis aguda recidivante y resistente a antibioticoterapia. La pionefrosis de origen tuberculoso produce aumento del tamao renal, supuracin y mal estado general. Es poco frecuente actualmente.

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MANIFESTACIONES GENITALES La forma aguda febril de la orquiepididimitis tuberculosa es poco frecuente, por lo que esta forma de presentacin nos har dudar del diagnstico. La sospecha orientativa, en este caso, sera la resistencia al tratamiento antibitico. La Tuberculosis del epiddimo se manifiesta con mayor frecuencia como uno o varios ndulos epididimarios fros. La lesin escrotal fria fistulizada es otro signo sugestivo de afectacin tuberculosa. La hemospermia puede presentarse aunque raramente en caso de compromiso prostatico y de vesicula seminal. La tuberculosis puede presentarse tambien como hidroceles, uretritis prolongadas, y en determinadas esterilidades por azoospermia.

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SINDROME CONSTITUCIONAL
Aunque no son frecuentes, pueden presentarse sntomas constitucionales como adelgazamiento, mal estado general, sudores nocturnos. Cuando aparecen estos sintomas lo hacen de forma intermitente, y lo ms habitual es que el paciente los haya padecido un tiempo atrs, antes de consultar al urlogo.

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DIAGNOSTICO ANAMNESIS Averiguar antecedentes de primoinfeccin tuberculosa pulmonar. Si ha recibido tratamientp debemos averiguar su modalidad y duracin. EXAMEN FISICO Es fundamental para buscar ndulos epididimarios, fstulas escrotales. Es muy infrecuente la palpacin de un rin aumentado de tamao. EXMENES AUXILIARES Examen Completo de Orina En la orina se buscan eritrocitos y leucocitos y se registran el pH y la concentracin. El hallazgo urinario clsico es la piuria estril. La sobreinfeccin bacteriana (sobretodo colibacilos) puede presentarse hasta en un 20%.

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Iniciar la bsqueda del bacilo de Koch en la orina y obtener su cultivo
BK en orina seriado x 5 muestras de la primera orina de la maana, la cual debe ser procesada inmediatamente luego de recogida la muestra. El frotis del sedimento urinario se tie por el mtodo de Ziehl-Nielsen y se examina con el microscopio de campo claro. El porcentaje de positividad del sedimento es muy bajo variando entre 15 y 30%. Cultivo de la muestra : Se deben cultivar entre 3 a 5 muestras consecutivas de la primera orina de la maana en medio de Lowenstein-Jensen para aislar al Mycobacterium tuberculosis. Se dispone adems de mtodos diagnsticos ms modernos para detectar al bacilo, los cuales se deben realizar siempre que sea posible : Reaccin en Cadena de la Polimerasa que detecta secuencias de ADN especfico de tuberculosis.

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IMAGENOLOGIA Radiografia Simple del Aparato urinario Pueden mostrar calcificaciones de las zonas renales y del tracto genitourinario inferior. Urografia Excretoria Esta prueba es fundamental en el diagnstico de la TBC genitourinaria. Puede usarse en combinacin con la Tomografia computada para una informacin ms precisa. Las lesiones renales caractersticas incluyen : un aspecto apolillado o carcomido de los clices afectados y ulcerados, dilatacin de los clices debido a estenosis, cavidades de abscesos. Las lesiones ureterales se manifiestan por dilatacin ureteral proximal a estenosis ureterovesical, o en casos avanzados un ureter retraido y con mltiples estrecheces. En la vejiga puede observarse retraccin y disminucin de tamao, o irregular con defectos de llenado y asimetria vesical.

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Pielografia retrgrada Su utilizacin es cada vez menos necesaria Existen dos indicaciones para su uso : Para definir la longitud de la estenosis del extremo inferior del urter, asi como el grado de destruccin y dilatacin por encima de la obstruccin, y la otra indicacin es el cateterismo ureteral que se puede requerir para obtener muestras de orina para cultivo de cada rion. Se puede utilizar tambien en caso de Exclusin renal. Aunque para ello tambien puede utilizarse la Pielografia percutnea. Ecografia y TAC Ambas exploraciones tienen una utilidad limitada en el estudio inicial de un paciente con TBC genitourinaria. La ecografia puede utilizarse para controlar lesiones renales detectadas por Urografia y tratadas. La TAC puede contribuir si existe una lesin intrarrenal difcil de evaluar, si hay probabilidad de que coexista con un carcinoma renal. Cistoscopia : de valor limitado

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TRATAMIENTO El tratamiento fundamental de la tuberculosis es farmacolgico. La ciruga se reserva para tratar las secuelas o complicaciones de la enfermedad. La base de un tratamiento farmacolgico exitoso se fundamenta en dos pilares fundamentales : 1.- Uso simultneo de varios frmacos (poliquimioterapia antituberculosa). 2.- Duracin suficiente del tratamiento.

que aseguren el diagnstico. - Las pautas terapeticas de 6 y 9 meses tienen mejor tolerancia y sobre todo favorecen un mejor cumplimiento terapetico. - Antes de iniciar el tratamiento debemos disponer de hemograma, enzimas hepticas, niveles de cido rico y creatinina, y test de VIH. - Durante el tratamiento evaluar mejora clnica, radiolgica y bioqumica.

Observaciones - Iniciar el tratamiento con pruebas bacteriolgicas o antomo-patolgicas

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FARMACOS ANTITUBERCULOSOS ISONIACIDA (INH) Antituberculoso de primera linea. Debe administrarse en todos los protocolos de tratamiento. Dosis 5 mg /kg (max. 300 mg) en dosis diaria y 15 mg/kg (max. 900 mg) en dosis intermitente. RIFAMPICINA ((RIF) Segundo frmaco de importancia, con eficacia similar que la INH. Dosis 10 mg/kg (max. 600 mg) en dosis diaria, e igual dosis en administracin intermitente. PIRAZINAMIDA (PZA) Bactericida esencial en regmenes de corta duracin. Dosis 30 mg/kg (max. 1500 mg) ETAMBUTOL (ETB) Segunda linea, fundamental cuando no se puede usar INH. Dosis 20 mg/kg. (max. 1200 mg). ESTREPTOMICINA Aminoglucsido de segunda linea. 10-15 mg/kg. (max. 1000 mg).

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TRATAMIENTO QUIRURGICO La TBC urogenital es una enfermedad que cura con cicatrizacin y retraccin. El manejo quirrgico est reservado para el manejo de las secuelas que la curacin pueda dejar en el aparato urogenital. La norma es tratar de conservar rganos y preservar la funcin adecuada. El manejo quirrgico comprende : Ciruga de Exresis total o parcial Ciruga reparadora : Dilatacin, pieloplastia, reimplantes ureterales en vejiga. Ciruga de reemplazo : para segmentos ureterales. Ciruga de Ampliacin. Cirugia paliativa : nefrostomias, ureterostomias.