PSICOFARMACOLOGA

2013

Psicofarmacos
Sustancias que poseen la propiedad de alterar los procesos mentales y el comportamiento, normales o patolgicos, Pueden provocar sedacin, modificar el estado de nimo y la afectividad, el pensamiento , la percepcin y la cognicin.

Psicofarmacos
Mecanismo de accin
La mayora de los psicofrmacos actan a nivel de la sinapsis neuronal a travs de la interaccin con receptores celulares

Los receptores son molculas, o complejos moleculares, estructuralmente especficas para un neurotrasmisor (o una droga cuya estructura qumica sea similar), y

funcionan al ser estimulados por ellos.

Pueden estar ubicados en la membrana celular o intracelularmente

Receptores de membrana
Los receptores de membrana son macromolculas proteicas ubicadas entre los fosfolpidos de la membrana, generalmente sobresaliendo en el lado externo o interno de la misma.

Afinidad/ Eficacia

Afinidad: capacidad del frmaco de unirse al receptor Actividad intrnseca o eficacia: capacidad del frmaco, una vez unido a su receptor, de activarlo y producir un efecto biolgico

Agonista FARMACO

Puro

Parcial Inverso

Antagonista

Frmacos agonistas:
Presentan afinidad y actividad intrnseca Agonista puro: afinidad y actividad intrnseca mxima Agonista parcial: afinidad y actividad intrnseca menor que la de un agonista puro. Agonista Inverso: afinidad y actividad intrinseca contraria al agonista

Frmacos antagonistas

Presentan afinidad, pero NO actividad intrnseca. Un antagonista es un tipo de frmaco que al unirse a un receptor celular no provoca una respuesta biolgica, pero bloquea o detiene respuestas mediadas por agonistas

Mecanismos de Accin no mediados por receptores

1) Efectos sobre enzimas

Algunas drogas actan modificando reacciones celulares mediadas enzimticamente, interaccionando sobre dichas enzimas. Inhibicin enzimtica : mecanismo de accin comn a muchas drogas.

2) Efectos de tipo Indirecto

Ej.: Amfetaminas: Producen desplazamiento del pool mvil de catecolaminas, desde el axoplasma al espacio intersinptico.

Efectos colaterales

Es un efecto que forma parte de la accin farmacolgica del medicamento. Ej: aspirina es analgsico y
antiplaquetario.

Es esperables , y no siempre es indeseable. Ej. Antidepresivos con efecto sedante

Efectos secundarios

La accin de los frmacos no es slo de tipo teraputico; muchos de ellos interactan con otros receptores o sitios de accin dando lugar a la aparicin de efectos no deseados.

Efectos adversos

dosis elevadas politerapia (interacciones farmacologicas)

Las interacciones medicamentosas se presentan cuando un frmaco altera la respuesta del paciente a otro frmaco. Es clnicamente significativa cuando incrementa o disminuye la eficacia, o cuando incrementa o disminuye la toxicidad de uno o ms de los frmacos involucrados

pacientes susceptibles: ancianos, nios,

embarazadas , enfermedad sistmica, TEC, estresores psicosociales, otra enfermedad psiquitrica asociada

Reacciones idiosincrsicas

La idiosincrasia es una reaccin propia del organismo y caracterstica de un individuo. Produce reactividad anormal a una sustancia qumica, determinada por mecanismos genticos. la incidencia de efectos adversos no puede ser prevista con precisin en cada individuo, depende en gran medida del grado de susceptibilidad del paciente, debido a las caractersticas inmunolgicas particulares y al polimorfismo gentico que determina las diferencias entre los individuos en el metabolismo de un frmaco

ndice teraputico

Matemticamente se ha definido como la diferencia entre la exposicin efectiva mnima y la mxima exposicin tolerable a un frmaco. Un medicamento de ndice teraputico estrecho es aqul en el que pequeos cambios en las concentraciones sistmicas llevan a marcados cambios en las respuestas farmacodinmicas.

ANTIPSICTICOS

ANTIPSICTICOS

Mecanismo de accin.

Todos los antipsicticos tienen un mecanismo de accin comn (aunque no nico): el efecto antidopminrgico. Las diferencias entre ellos se deben a su afinidad por los distintos receptores dopaminrgicos y serotonrgicos y por otros tipos de receptores noradrenrgicos, colinrgicos e histaminrgicos.

Mecanismo de accin

Posteriormente: disminuye la actividad de las neuronas dopaminrgicas como resultado de una despolarizacin de estas clulas. En ultima instancia: la accin teraputica de los antipsicticos - y de otros psicotrpicosprobablemente se deba a cambios adaptativos en la estructura y en la funcin neuronal; por ej. en la arborizacin axonal, el sistema de mensajeros intracelulares, etc.

dopamina

Neurotrasmisor, interviene en los procesos que median el comportamiento y la cognicin, la actividad motora, la motivacin y la recompensa, la secrecin de prolactina, el sueo, el humor, la atencin, y el aprendizaje. Las neuronas dopaminrgicas estn presentes mayoritariamente en el rea tegmental ventral (VTA) del cerebro-medio (mesencefalo) , la sustancia negra, y el hipotlamo.

vas dopaminrgicas

Las vas dopaminrgicas son rutas de neuronas que transmiten dopamina de una regin del cerebro a otra. Las neuronas dopaminrgicas tienen axones que corren todo el trayecto de la va. El citoplasma neuronal produce dopamina, la cual es transmitida a travs de los axones que se proyectan hasta los distintos destinos sinpticos

Vas dopaminrgicas

Va mesocortical

va neuronal que conecta al rea ventral tegmental ( mesencfalo) a la corteza cerebral, en particular al lbulo frontal. es una de las principales vas dopaminrgicas , esencial en la funcin cognitiva. su disfuncin es la causa principal de los sntomas negativos y del deterioro crnico de los pacientes esquizofrenicos

Los sntomas negativos de la esquizofrenia empeoran por el bloqueo de los receptores dopaminrgicos en la va mesocortical; este fenmeno se denomin sndrome de dficit secundario a neurolepticos, y se observaba principalmente en pacientes que reciban AP tipicos pero que no presentaban cuadros psicticos, como los pacientes con sndrome de la Tourette.

Va mesolmbica

Transmite dopamina desde el rea ventral tegmental hasta el ncleo accumbens (sistema lmbico). relacionada con la modulacin de las respuestas conductuales frente a estmulos de gratificacin emocional, es el mecanismo cerebral que media la recompensa. La disfuncin de esta va genera los sntomas positivos de la esquizofrenia.

Va nigroestriada

transmite dopamina desde la sustancia negra hasta el cuerpo estriado es una va neuronal asociada con el control motor y se relaciona con los efectos extrapiramidales. aproximadamente un 80% de toda la dopamina que se encuentra en el cerebro se halla en el cuerpo estriado. .

Receptores de dopamina
Los receptores dopaminrgicos se encuentran distribuidos en diversas reas del SNC, de manera diferencial de acuerdo al subtipo, siendo responsables de las diversas acciones fisiolgicas de la dopamina.

Receptores de dopamina
Dos grandes familias de receptores:

Familia D1 (Receptores subtipos D1 y D5) acoplados a protenas Gs, estimulan la formacin de AMPc como principal mecanismo de transduccin de seales.
Familia D2 (Receptores subtipos D2, D3 y D4) acoplados a protenas G, inhiben la formacin de AMPc y activan canales inicos.

Antipsicticos tpicos

Eficaces en sntomas positivos de la esquizofrenia. Ideacin Delirante, Alucinaciones,

Trastornos del pensamiento, Conductas Anormales.

Disminucin de Agresividad, Agitacin. Disminucin de Tics motores. Efectos adversos extrapiramidales (motores)

Mecanismo: El Bloqueo de los receptores D2, aumenta la actividad Colinrgica. Anticolinrgicos: Restablecen el balance Dopamina-Acetilcolina

Antipsicticos tpicos
Mecanismo de Accin: Bloqueo de Receptores D2
(Se necesita bloquear a ms del 80%). Similitud en Eficacia. Efecto Antipsictico: 7-10 das.

Efecto Teraputico pleno: 4-6 semanas.

Antipsicticos tpicos
Fenotiazinas Clorpromazina (Largactil) Levomepromazina (Nozinn, Nidrane) Pipotiazina (Piportil)

Tioxantenos Cloprotixeno (Truxal)

Butirofenonas Haloperidol (Haldol)

Efectos Adversos extrapiramidales

Los efectos secundarios extrapiramidales constituyen, junto con la falta de respuesta, los principales factores limitantes de los tratamientos antipsicticos.

Precoces Tardos Distona Aguda Discinesia tarda Parkinsonismo Acatisia Sindrome Neuroleptico Maligno

Distonia Aguda

Movimientos involuntarios, espasmos musculares y posturas anormales. 4-7 das de iniciado el tratamiento o aumento brusco de dosis

Hombres jvenes.
Sitios ms comunes : - boca (trismus, apertura involuntaria, protrusin y torsin lingual) -

Distonia Aguda
- ojos (crisis oculgiras)
- region cervical (tortcolis) - torsin de tronco (opisttonos) - espasmo larngo-farngeo con disfagia, disfona y disnea

Tratamiento: anticolinrgicos i/m

Ajustar dosis de AP

Agregar anticolinergicos

Acatisia

agitacin motora ( componente objetivo) y sensacin de intranquilidad (componente subjetivo) , imposibilidad de permanecer quieto en un lugar 5 a 60 das del inicio del tratamiento o aumento de la dosis Diag. Diferencial: reagudizacin del episodio psictico cambiar antipsictico

Tratamiento: B-bloqueantes

Parkinsonismo
Entre la 2 y 4 semana de tratamiento Es el efecto adverso ms frecuente rigidez muscular (rueda dentada) bradiquinesia fascies en mscara, habla montona temblor de reposo ( extremidades, cabeza, boca o lengua). Tratamiento: disminuir dosis anticolinrgicos

Sndrome Neurolptico Maligno

reaccin idiosincrsica

Trastorno agudo de las vas dopaminrgicas, de aparicin rpida (horas o das del inicio del tratamiento). Poco frecuente pero grave.

altas dosis de antipsicticos o ascensos rpidos en la dosis

pacientes jvenes (< 40 aos ) Etiologa: bloqueo de receptores dopaminrgicos en cuerpo estriado, hipotlamo y mdula espinal

Sndrome Neurolptico Maligno

Sntomas cardinales: Rigidez Hipertermia disfuncin autonmica (sudoracin, taquicardia , inestabilidad PA) delirium (confusin mental) Cascada de eventos fisiopatologicos DOMS
Tratamiento: CTI
(disfuncin orgnica multisistemica)

Discinesia Tarda

Movimientos estereotipados, involuntarios, tics orales (sndrome buco-linguo-masticador, sindrome del conejo) trastornos en la deglucin y el habla anomalas en la marcha posturas anormales

Inicio insidioso No se presentan durante el sueo o sedacin Se agravan con el estrs y la ansiedad

Discinesia Tarda

mujeres mayores de 50 aos tratamientos prolongados pacientes con trastornos vasculo-cerebrales trastornos afectivos tratados con AP historia de extrapiramidalismo temprano suspensin brusca del tratamiento

Curso progresivo e irreversible

Tratamiento: Clozapina

OTROS EFECTOS ADVERSOS

Sntomas neurolgicos: Sedacin

Disminucin del umbral convulsivo

Efectos cardiologicos
Hipotension ortostatica Arritmias

Efectos endocrinos: Hiperprolactinemia ( galactorrea,

amenorrea,libido, disfuncin erectil, ginecomastia)

OTROS EFECTOS ADVERSOS

Efectos hematolgicos: Leucocitosis, leucopenia , eosinofilia Agranulocitosis
Efectos autonmicos: Anticolinrgicos boca seca, leo paraltico, retencin urinaria, glaucoma, visin borrosa

Efectos Metabolico aumento de peso intolerancia a la glucosa Efecto hepatotoxico

Indicaciones

Tratamiento principal para Esquizofrenia y Trastornos delirantes

Episodio manaco

Trastorno de la Tourette
Psicosis txicas y orgnicas Depresion Mayor grave con sntomas psicticos

Trastorno esquizoafectivo
Trastornos de la personalidad

Indicaciones

Retardo mental con agresividad y/o sntomas psicticos. Sndromes mentales orgnicos Cerebrales. Autismo Manejo de la Emergencia psictica: Haloperidol ms efectivo que BZD para controlar los sntomas psicticos agudos; seguro en pacientes graves con funciones cardiorrespiratorias alteradas.

Antipsicticos inyectables de accin prolongada

Tratamiento de mantenimiento (sobre todo cuando no resulta fiable el cumplimiento del tratamiento por v/o ). Administracin: Los antipsicticos depot se administran en inyeccin i/m profunda con intervalos de 2 a 4 sem. Posologa: La respuesta individual a los frmacos vara mucho, para un efecto ptimo, ajustar la dosis y el intervalo segn la respuesta del paciente.

Antipsicticos depot
Efectos adversos
La

incidencia de reacciones extrapiramidales se parece a la de los antipsicticos convencionales.

la concentracin plasmtica del frmaco puede no descender durante cierto tiempo despus de disminuir la dosis o suspenderlo, en consecuencia, los efectos adversos tardan a veces 1 mes o ms en remitir.

ANTIPSICTICOS ATPICOS

Farmacos que producen un efecto antipsictico en dosis que no causan significativos efectos extrapiramidales.
Ms eficaces en los sntomas negativos de la Esquizofrenia

MECANISMO DE ACCIN

Antagonismo de receptores dopaminrgicos D2 , otros receptores dopaminrgicos, y tambin de receptores de serotonina 5HT2, histamina y acetilcolina.

ANTIPSICTICOS ATPICOS
Risperidona ( Risperix, RSP, Rispa, Goval) Quetiapina (Seroquel, Quetipax, Edagan) Clozapina (Leponex, Luverina)

Tiaprida

(Miperat, Tiapridal)

Aripiprazol (Arizol, Ilimit)

Olanzapina (Olpax, Domus)

Ziprasidona (Zeldox)

ANTIPSICTICOS ATPICOS

EFECTOS ADVERSOS

Aumento de peso Alteraciones en el metabolismo glucdico

Pueden inducir diabetes: al producir insulinoresistencia Alteraciones del perfil lipdico

Efectos extrapiramidales Efectos endcrinos: hiperprolactinemia

RISPERIDONA

La Risperidona es un antagonista selectivo de los receptores de serotonina 5-HT2 y los receptores de dopamina D2. Frmaco considerado como primera opcin para el tratamiento de las psicosis. Tambin es eficaz en el tratamiento del sndrome de Tourette. Presenta la ventaja sobre los AP tipicos de producir menos sntomas extrapiramidales y sobre la clozapina de no estar asociado al desarrollo de agranulocitosis.

Mecanismo de accin:

los efectos teraputicos de la Risperidona se deben a la combinacin de sus efectos antagonistas de la dopamina y de la serotonina.

Risperidona antagoniza los receptores D2 pero solo en el sistema lmbico. En la va mesocortical muestra un bloqueo serotoninrgico lo que ocasiona un exceso de dopamina y un aumento de la transmisin de este neurotransmisor. Este exceso de

dopamina eliminara los sntomas negativos.

Pero adems, en las vas neuronales que van de la sustancia negra al cuerpo estriado, no acta sobre la

dopamina, evitndose de esta manera los efectos

extrapiramidales.

CLOZAPINA

Eficacia superior a los otros antipsicticos, con mejores resultados tanto en los sntomas positivos como en los negativos de la esquizofrenia. Antipsictico de eleccin en la esquizofrenia resistente a tratamiento farmacolgico. En pacientes que no han respondido o que han tenido una respuesta parcial a dos ensayos teraputicos con antipsicticos de diferente clase qumica.

CLOZAPINA

Indicada en pacientes con ideacin o conducta suicida persistente que no han respondido a otros tratamientos. Util en conducta violenta en pacientes esquizofrnicos, tambin es til en pacientes esquizofrnicos consumidores de sustancias, se dice que limita el uso de drogas, alcohol y cigarrillos

Indicaciones

CLOZAPINA

Esquizofrenia resistente La clozapina debe iniciarse cuando la esquizofrenia no se controle a pesar del uso secuencial de dos o ms antipsicticos (al menos uno de ellos debe ser un atpico), cada uno durante 6-8 sem.

CLOZAPINA

Indicaciones

Trastorno bipolar, trastornos afectivos refractarios al tratamiento habitual. Trastornos graves de conducta, reduce significativamente la violencia y el comportamiento agresivo. Tratamiento de IAE recurrentes y graves, la disminucin del riesgo de suicidio es mayor al 85%

Indicaciones
Tratamiento de las disquinesias tardas Psicosis en pacientes con enfermedad de Parkinson. Insomnio relacionado con la dependencia o abuso crnico de drogas y alcohol.

CLOZAPINA

CLOZAPINA

Farmacodinamia:
Poca afinidad por receptores D1 y D2 Mayor afinidad por receptores D4 Incrementa la actividad y el metabolismo de dopamina en la corteza prefrontal Disminuye la actividad de dopamina en el ncleo accumbens (estas dos propiedades explicaran su efecto sobre sntomas negativos y positivos respectivamente).

Inconvenientes

Agranulocitosis en aprox. 1% de los pacientes.

Requiere control plasmtico semanal las primeras

18 semanas y luego mensual.

Al discontinuar el tratamiento puede perder su

eficacia

En el pasaje de Clozapina a otros AP se ven

importantes recadas

Comentario de un caso
RB. Sexo masculino, 41 aos Ingresa a HV el 3/11/2007, enviado por juez para valoracin, luego de haber sido detenido por la polica por agredir a varias personas en la calle. En estado de indigencia. Presenta un sindrorme catatnico. Negativismo, no se comunica, posturas mantenidas, inmovilidad. Estudiado por Internista y Neurlogo, TAC, se descarta causa orgnica. Se realizan 10 sesiones de ECT, con escasa respuesta, continua tratamiento con AP atpicos. Diag. Esquizofrenia Catatnica A travs de huellas digitales se establece su identidad, no se logra ubicar familiares.

El 22/05/08 ingresa a CE

En set./08 es trasladado a pab.30. No establece contacto visual, no responde a su nombre, total

inmovilidad, no se comunica en forma espontnea, contesta las

preguntas con frases incomprensibles, conductas bizarras, come en el piso, no utiliza el bao. El 17/03/09 comenzamos con Clozapina. Cuando estamos en 200 mg/ da empezamos a notar cambios, responde a su nombre, se levanta a tomar la medicacin, se sienta a la mesa y come en el plato. Seguimos subiendo la dosis.

A 350 mg/da comienza en forma insidiosa con temblor en MMSS , trastornos en la marcha, rigidez extrapiramidal, interconsulta con Neurlogo, no hay causa que lo explique. Bajamos a 300 mg. agregamos anticolinergicos y BZD y los sintomas remiten.

Luego de unos meses subimos nuevamente a 350 mg, aprox.

20 das despus comienza en forma brusca con temblor e inestabilidad en la marcha con cada al piso. Internado.

TAC. Normal.

Actualmente contina con 300, anticolinrgicos y BZD. Hemos intentado retirar anticolinrgicos y no es posible, lo mismo con BZD. No tolera ms de 300 mg. de Clozapina. Contrariamente a todo lo que se afirma este paciente presenta efectos adversos extrapiramidales con Clozapina a 350 mg/da. RB no ha cambiado mucho ms, no pudimos seguir , pero su discurso es ms claro, a veces nos mira , en invierno ayuda a entrar lea para la estufa, en la fiesta de fin de ao intent inflar un globo, y sonri.

Criterios Generales Del Tto. Antipsictico

En un principio se consideraba que la medicacin deba neuroleptizar al paciente para ser efectiva. Actualmente se busca producir los mnimos efectos secundarios (directamente relacionado con el cumplimiento)

Criterios generales del tto. Antipsictico

En cualquier enfermedad crnica y en la esquizofrenia en particular, la prescripcin de un tratamiento es un proceso continuo de negociacin con el paciente y muchas veces tambin con la familia. Hacer entender al paciente la necesidad del tratamiento es esencial para que no lo viva como una imposicin. Establecer una fuerte alianza teraputica es la mejor forma de asegurar un buen cumplimiento.

Muchas gracias