INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE, VIRUS DE EPSTEIN-BARR Y CITOMEGALOVIRUS

Silvina Nasi Hospital Lagomaggiore 2014

INFECCIONES POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE (TIPOS 1 Y 2)

HSV: EPIDEMIOLOGA
Infeccin por HSV en todo el mundo Preferencia por epitelio y mucosas Transmisin por contacto directo con persona infectada:

Lesin ulcerosa activa Replicacin epitelial asintomtica

Prevalencia de la infeccin en adultos

> 90% Ac contra HSV-1 20-30% Ac contra HSV-2 (solo 10% lesin genital)

La infeccin por HSV-2 es un factor de riesgo independiente para contraer HIV

HSV: PATOGENIA

Exposicin de piel sana o excoriada al virus

Penetracin y replicacin en clulas de dermis y epidermis LESIN

Transporte hacia ganglios neuronales LATENCIA

Diseminacin por contigidad o a distancia (tejido nervioso)

REACTIVACIN de las lesiones

Luz UV Inmunodepresin (celular) Traumatismo

HSV-1: CLNICA (INFECCIONES BUCOFACIALES)

Primoinfeccin: Puede cursar asintomtica Paciente no posee Ac contra HSV Suele acompaarse de signos y sntomas sistmicos Formas ms frecuentes: gingivoestomatitis y faringitis herpticas

Nios y adultos jvenes Duracin 3-14 das Fiebre, MEG, mialgias, adenopatas cervicales Lesiones: vesculas o lceras con cubierta de fibrina Latencia en NC V

Reactivacin local: herpes labial recidivante: vesculas en racimo sobre fondo eritematoso (lceras)

HSV-1: LESIONES BUCOFACIALES CUTNEAS

Gingivoestomatitis herptica Herpes cutneo

HSV-1: CLNICA

Otras lesiones cutneas asociadas a HSV-1:

Coinfeccin por Candida spp Eccema herptico (eccema previo) Eritema multiforme (HSV como desencadenante en 75% de las veces)

Serologa Herpes concomitante Biopsia de las lesiones

HSV-2: CLNICA (HERPES GENITAL)

Primoinfeccin: Puede cursar asintomtica (con ms frecuencia) Signos y sntomas sistmicos: Fiebre, MEG, mialgias Signos y sntomas locales:
Lesiones: vesculas en racimo sobre fondo eritematoso (lceras) Dolor, prurito, disuria, secrecin vaginal/uretral, adenopatas inguinales Lesiones rectales (dolor, secrecin rectal, tenesmo) o perineales

Reactivacin local (lesiones poco frecuentes, replicacin asintomtica)

HSV-2: HERPES GENITAL

Herpes genital en el varn Herpes genital en la mujer

HSV: INFECCIONES DEL SNC (ENCEFALITIS)

10-20% de todas las encefalitis virales 95% de los casos: HSV-1 Patogenia:

Primoinfeccin (diseminacin NC I) Reactivacin mucocutnea Reactivacin de cepas latentes en SNC

Clnica: Fiebre + Foco neurolgico Sd menngeo

Meningitis Linfoctica Recurrente (de Mollaret): HSV es el agente causal hallado con ms frecuencia (PCR en LCR)

HSV: INFECCIONES VISCERALES

Esofagitis:

Clnica: Disfagia, dolor retroesternal, prdida de peso Lesiones: lceras ovaladas, superficie cubierta de fibrina Diagnstico: Muestra endoscpica

Neumonitis:
Clnica: Fiebre, tos, hipoxemia (inmunodeprimidos graves) Es frecuente la sobreinfeccin con hongos, parsitos o bacterias

Hepatitis Otros rganos

HSV: DIAGNSTICO

Citologa: Test de Tzanck (raspado) Clulas gigantes, inclusiones intranucleares Cultivo en tejidos de laboratorio (no usado)

Demostracin de antgenos virales:

IFD (hisopado) PCR (sobre todo LCR)

Mayor rendimiento en inmunodeprimidos, en lesiones vesiculosas y en primoinfecciones. Permite diferenciar HSV-1 de -2

Serologa IgM a IgG de por vida: til para seroconversin y para portadores aisntomticos

HSV: TRATAMIENTO
Objetivos de tratamiento antiviral: Acortar duracin de los sntomas y de las lesiones mucocutneas Prevenir la reactivacin frecuente en inmunocompetentes (tratamiento supresor) Prevenir la reactivacin en inmunodeprimidos (QT, transplantados) Prevenir contagio de HSV-2 (Valaciclovir) En infecciones del SNC: disminur la mortalidad y las secuelas

HSV: TRATAMIENTO (ACICLOVIR)

INMUNOCOMPETENTES INMUNODEPRIMIDOS
Primoinfeccin y recidiva Supresin crnica Prevencin de reactivacin 5 mg/kg/8 hs EV 400 mg/12 hs VO 5 mg/kg/8 hs EV

Herpes Mucocutneo
Primoinfeccin Recidiva Supresin crnica 200 mg/4 hs1 VO (7-10 d) 200 mg/4 hs VO (5 d) tpico 400 mg/12 hs2 VO

Herpes Genital
Primoinfeccin 200 mg/4 hs (7-10 d) VO

ENCEFALITIS POR HSV

10 mg/kg/8 hs EV4

Recidiva
Supresin crnica Prevencin contagio

200 mg/4 hs (5 d) VO
400 mg/12 hs VO 500 mg/da3 VO

1: Las tomas son 5 veces al da, con descanso nocturno de 8 hs 2: Las recidivas son ms frecuentes el primer ao luego de la infeccin 3: Valaciclovir 4: Alternativa: Foscarnet 40 mg/kg/8 hs EV

INFECCIONES POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR

EBV: EPIDEMIOLOGA
Infeccin por EBV en todo el mundo Preferencia por tejido linftico (LB) Transmisin por contacto con secreciones bucales de paciente infectado

Prevalencia de la infeccin en adultos: > 90% Ac contra EBV

Nivel SE bajo: infeccin asintomtica en infancia Nivel SE alto: infeccin sintomtica (MI) en adultos jvenes

EBV: PATOGENIA

Infeccin de bucofaringe y glndulas salivales

Proliferacin de Linfocitos B infectados Receptor CD 21

Tumefaccin del tejido linftico (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA)

Control de infeccin a cargo de inmunidad celular

Proliferacin descontrolada LINFOMA

EBV: CLNICA (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA)

P. incubacin: 4-6 semanas Prdromo: Astenia, MEG, mialgias Fiebre, faringitis exudativa, adenopatas cervicales, esplenomegalia, hepatomegalia Otros: Rash (penicilinas), eritema nodoso, eritema multiforme

Diagnstico diferencial: Toxoplasmosis aguda CMV Sndrome retroviral agudo Hepatitis Rubeola Linfomas/Leucemias

EBV: CLNICA (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA)

Faringitis exudativa Rash morbiliforme

EBV: OTRAS ENFERMEDADES DIFERENTES DE LA MI1

Neoplasias malignas:
Linfoma Burkitt Linfoma Hodgkin (celularidad mixta) Linfomas primarios de SNC (HIV) Carcinoma gstrico Carcinoma nasofarngeo Leiomiosarcomas

Leucoplasia vellosa oral (HIV) Neumonitis intersticial linfoide (HIV)

1: Inmunodeficiencias congnitas, SIDA, receptores de trasplante de MO y rganos slidos (ciclosporina)

EBV: DIAGNSTICO (MONONUCLEOSIS INFECCIOSA)

Laboratorio general:
Leucocitosis (10 000 20 000/mm3) Linfocitosis con > 10% de linfocitos atpicos

(agrandados, vacuolados, abundante citoplasma, indentaciones de la membrana celular)

Neutropenia o trombocitopenia de bajo grado Anemia hemoltica (2%) con Coombs positivo Elevacin de transaminasas (90%) y bilirrubina (40%)

EBV: DIAGNSTICO

Anticuerpos inespecficos: heterfilos (Monospot) Anticuerpos especficos: VCA IgM (Infeccin aguda, positiva en 90%, persiste 2-3 meses) IgG (Persiste toda la vida) EBNA: tardos (3-6 semanas), no en inmunodeficientes EA: tardos (3-6 semanas, persisten 3-6 meses) PCR para EBV: LCR (linfomas, sobre todo asociados a HIV) Sangre (enfermedades linfoproliferativas)

Ac heterfilos MI aguda
MI antigua Reactivacin en ID

VCA IgM +
-

VCA IgG ++
+ ++

EBNA +++-

+
-

EBV: COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO

Complicaciones: (infrecuentes) Rotura esplnica Obstruccin de VAS Hepatitis fulminante Anemia hemoltica severa Miocarditis, pericarditis Tratamiento: Medidas de sostn (reposo y analgesia) Prednisona 40-60 mg/da VO (2-3 das, luego descenso) cuando:

Hipertrofia amigdalina importante Anemia hemoltica severa

No es necesario aislamiento

INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS

CMV: EPIDEMIOLOGA
Infeccin por CMV en todo el mundo Transmisin: (sintomtica o asintomtica)

Congnita Nios pequeos en guarderas, y luego a sus familias Jvenes y adultos: va sexual Hemoderivados Trasplante de rganos slidos

Requiere contacto estrecho, difcil contagio El hacinamiento y la falta de higiene favorecen su diseminacin Una vez infectado: portador toda la vida

CMV: PATOGENIA

Infeccin primaria en nios o adultos

Sndrome mononuclesido (linfocitos atpicos) Otros

Permanece LATENTE toda la vida

Control de infeccin a cargo de inmunidad celular

REACTIVACIN

Produccin de: FR ANA Crioaglutininas Crioglobulinas

CMV: CLNICA

Infeccin congnita Mononucleosis por CMV (MI sin Ac heterfilos)

Adultos jvenes sexualmente activos P. incubacin: 20-60 das Astenia, MEG, mialgias, cefalea, fiebre, esplenomegalia, rash rubeoliforme A diferencia de EBV: faringitis y adenopatas cervicales son raras

CMV: CLNICA EN EL INMUNOCOMPROMETIDO

Trasplantados:

CMV es el patgeno viral ms importante, provocando desde la prdida del injerto hasta la muerte Especial avidez por el tejido trasplantado Mayor riesgo: 1-4 meses post-trasplante Ms grave si se contrae infeccin que si se reactiva Afeccin ms frecuente: neumona por CMV (15-20%)

HIV: (CD4+ < 50-100/L)

Retinitis Procesos diseminados

Fiebre, artralgias, mialgias, sudoracin nocturna Pancitopenia Neumonitis (DD: PcP) lceras en aparato digestivo Meningoencefalitis

CMV: DIAGNSTICO

Cultivo en tejidos de laboratorio (no usado) Deteccin del virus:

Antgeno temprano (pp65) en leucocitos PCR para CMV

Serologa
IgM: tarda (4 semanas) y permanece elevada por aos (poca utilidad para infeccin aguda) IgG: permanece toda la vida

Anatoma patolgica (clula citomeglica)

CMV: TRATAMIENTO
GANCICLOVIR Induccin (14-21 das) 5 mg/kg/12 hs EV VALGANCICLOVIR 900 mg/12 hs VO

Mantenimiento

5 mg/kg/da EV

900 mg/da VO

BIBLIOGRAFA
Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison principios de Medicina Interna 16 edicin, 2005. 1151-59; 1162-70