Resumen de Todos los puntos.

Hematologa III Plaquetas.

Que son las plaquetas: -Fragmentos de Citoplasma -Carecen de nucleo. - 2-3 Micras

Son importantes en la Hemostacia. Cascada de Coagulacin. -Via Intrinceca -Via Extrinceca - Via Comn - Fibrogenesis - Fribrinolisis.

Tapn 1 -Integridad Vascular. -Funcin plaquetaria. *Adhesin. *Activacin. *Secrecin. *Agregacin.

*Adhesin. *Activacin. *Secrecin. *Agregacin.

Trombina. PT

Coagulo.

Fibrinogenesis.

Recuento plaquetario.

150 450 mil Celulas / Microlitro de sangre.

El tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) 35 El tiempo de protrombina (TP) Fibrinogeno

25 10 15 2-4 g/L

El factor de Von Willebrand (en ingls, vWF) es una glicoprotena de la sangre que interviene en el momento inicial de la hemostasia. Su funcin, junto con la fibronectina es permitir que las plaquetas se unan de manera estable a la superficie del vaso roto. El gen que codifica la sntesis de la unidad de factor von Willebrand se halla en el cromosoma 12. La deficiencia de este factor es conocida como enfermedad de Von Willebrand. Adems, el factor de von Willebrand est involucrado en un gran nmero de patologas diferentes, como la prpura trombocitopnica trombtica, el sndrome de Heyde y posiblemente el sndrome hemoltico-urmico.

Tiempo de hemorragia:
Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluye la herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la tcnica de Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la tcnica de Ivy, entre 3 y 11 minutos. Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece la hemorragia.
Mtodo de Ivy El mtodo de Ivy es la forma ms tradicional de realizar el examen. Se realiza una incisin superficial en la piel del antebrazo o el lbulo auricular y se mide el tiempo que tarda en detenerse la hemorragia. La incisin mide 10 mm de largo y 1 mm de profundidad. El tiempo desde el cual se realiza la incisin y la herida para de sangrar es conocido como el tiempo de sangra. Cada 30 segundos se utiliza papel filtro para secar la sangre, sin presionar para evitar la alteracin del examen. Se considera normal un tiempo de sangra de alrededor de 3 a 11 minutos. Mtodo de Duke En el mtodo de Duke, se pincha al paciente con una aguja especial o lanceta, preferentemente en el lbulo auricular o la yema de los dedos, luego de limpiarlo con alcohol. La puncin es de 3-4 mm de profundidad. El paciente limpia la sangre con un papel de filtro cada 30 segundos. El test termina cuando cesa la hemorragia. El tiempo usual es de entre 2 y 5

Agregacion Plaquetaria: Con una muestra de sangre. El especialista del laboratorio observar la forma como las plaquetas se esparcen en la parte lquida de la sangre (plasma) y si forman o no aglomeraciones despus de que se les agregan ciertos qumicos o drogas. Cuando las plaquetas se aglutinan o aglomeran, la muestra de sangre es ms clara. Una mquina mide los cambios en la turbiedad e imprime un registro de los resultados.

Los medicamentos que pueden afectar: Antibiticos, penicilinas, cefalosporinas, nitrofurantona. Antihistamnicos. cido acetilsaliclico (aspirin). Compuestos que contengan cido acetilsaliclico. Clopidogrel. Dipiridamol. Antinflamatorios no esteroides (AINES), como el ibuprofeno y el naproxeno. Teofilina. Ticlopidina. Antidepresivos tricclicos.

Enfermedad de Willebrand (EvW) es la anomala en la coagulacin de carcter hereditaria ms comn entre los humanos, aunque tambin puede ser adquirida como consecuencia de otras enfermedades. Se debe a una deficiencia cualitativa o cuantitativa del factor de von Willebrand (FvW), una protena multimrica requerida para la adhesin plaquetaria. Hay cuatro tipos de EvW y se sabe que afecta a seres humanos y perros. Otros factores, como los grupos sanguneos ABO, tambin pueden desempear un papel en el grado de la enfermedad. Su nombre se debe a Erik Adolf von Willebrand (18701949), un pediatra finlands que descubri la enfermedad en 1926.

Coagulopatas

Las coagulopatas constituyen un grupo heterogneo de enfermedades que cursan con ditesis hemorrgica, y que son pro- ducidas por alteraciones de las protenas plasmticas de la hemostasia primaria Tipos:

1.

Mtodos Diagnsticos:
Bsicas: el recuento plaquetar, el tiempo de hemorragia (TH), el tiempo de
protrombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y el tiempo de trombina (TT)

2.

Especficas: ensayos funcionales e inmunolgicos

Coagulopatas congnitas

Enfermedad de Von Willebrand

Es un trastorno congnito transmitido autosmicamente, caracterizado por el dficit cualitativo y/o cuantitativo del factor de von Willebrand (FvW) El FvW: Se sintetiza en las clulas endoteliales y en los megacariocitos Es una glucoprotena de gran tamao formada por multmeros de distinto peso molecular. El gen que lo codifica se encuentra en el brazo corto del cromosoma 12 funcin del FvW es facilitar la adhesin de las plaquetas al subendotelio mediante la unin a las glucoprotenas de la membrana plaquetaria (GP) Ib Como el FvW es la protena trasportadora del factor VIII (factor antihemofilico) de la coagulacin, un descenso de FvW se acompaa de un descenso proporcional de factor VIII

I. II. III.

IV. La

V.

Tipos:

I.

Clnica:

Sangrado en mucosas II. Es frecuente que la menorragia sea la primera manifestacin en las formas leves III. Epistaxis y gingivorragias IV. Son tpicos los sangrados postparto V. En muchos casos no hay sangrado espontneo VI. Los pacientes portadores del tipo 3 tienen hemorragias graves en edades tempranas


I.

Diagnstico:

Prolongacin del TH II. Disminucin de los niveles plasmticos del FvW antignico (FvW:Ag). El factor VIII mostrar un descenso similar -> no sucede en la hemofilia A III. Defecto de la aglutinacin plaquetaria con ristocetina (RIPA [aglutinacin inducida por ristocetina]). IV. Modificacin de la estructura multimrica del FvW:Ag

Tratamiento:

Aumentar la cantidad circulante del FvW o mejorar su funcin con: I. 1-deamino-8-D-arginina-vasopresina (DDAVP) -> anlogo sinttico de la vasopresina capaz de liberar del endotelio FvW vascular al torrente circulatorio, con aumentos de 4-5 veces su valor basal y durante 8-10 horas II. Agentes antifibrinolticos -> cido tranexmico: su indicacin es por va oral, tpica o endovenosa. Est contraindicado en las hematurias III. Tratamiento sustitutivo con hemoderivados -> en los casos de tipo III o en situaciones donde es necesario mantener niveles elevados de forma continuada de FvW. Para la ciruga mayor se recomienda mantener concentraciones plasmticas de FvW en torno al 50%, y para la ciruga menor alrededor del 30%

Hemofilia A y B
I.

II.
I. II.

Hemofilia A dficit de factor VIII (factor antihemofilico) afecta 1/3 varones de cada 10.000 Hemofilia B deficiencia de factor IX (factor Christmas) afecta 1 de cada 30.000 varones Se transmiten de forma recesiva ligada al sexo El factor VIII se sintetiza en los sinusoides hepticos y el factor IX en los hepatocitos

I. II.

Diagnstico:
alargamiento del TTPA TP normal


I.

Clnica:

Forma severa: actividad funcional del factor de la coagulacin es indetectable, es decir <1%. Pacientes con sangrado espontneo antes de los 6 meses de edad o hemorragia intracraneal en el parto. II. Forma moderada: niveles de factor se encuentran entre el 1 y el 5%. El sangrado aparece generalmente antes de los dos aos de edad tras producirse traumas mnimos o postmaniobras invasivas. III. Forma leve: niveles de factor VIII o IX son >5% y <40%. El sangrado es raro y puede aparecer ante traumatismos importantes o postciruga.

I.

Manifestaciones hemorrgicas:

Hemartrosis: (65-90%) las articulaciones afectadas son rodilla, codo, tobillo y hombros. Produce dolor, tumefaccin e impotencia funcional. II. Hematomas musculares: (30%) pueden complicarse con sndromes compartimentales e incluso shock hemorrgico. A la larga producen atrofia muscular. III. Hemorragia intracraneal : (2 y 13%) es la complicacin ms grave. Si no hay un tratamiento rpido puede causar la muerte.


I. II. III. IV.

Tratamiento:
Los hemoflicos A moderados -> DDAVP y antifibrinolticos En las formas graves -> tratamiento sustitutivo con factor VIII o IX, el cual puede ser concentrado plasmtico purificado o recombinante Los pacientes diagnosticados ex novo deben ser vacunados para la hepatitis B Junto con el tratamiento sustitutivo es fundamental un buen trabajo rehabilitador de las articulaciones afectas, as como un reforzamiento muscular articular Como analgesia se recomienda la utilizacin de paracetamol y evitar los antiinflamatorios no esteroideos por su accin sobre la funcin plaquetaria

V.

I.

Efectos Secundarios:
Cerca del 30% de los hemoflicos que inician un tratamiento con factor VIII van a desarrollar un inhibidor contra esta protena de la coagulacin, lo que va a dificultar su tratamiento.

Coagulopatas adquiridas
Dficit de vitamina K

Es la principal causa de dficit en la sntesis de factores plasmticos de la coagulacin, llamados vitamina K dependientes: factor II, factor VII, factor IX y factor X. La vitamina K es necesaria para la carboxilacin de los residuos glutmicos de los citados factores de la coagulacin, gracias a la gammaglutamil carboxilasa. Tras la carboxilacin estas protenas ganan en afinidad por los fosfolpidos cargados negativamente en la superficie celular, especialmente plaquetaria, inicindose la coagulacin. Adems, la clula posee reductasas que van a regenerar la vitamina K utilizada, transformndola de nuevo a su forma activa. VK1 es la vitamina K aportada por la dieta -> sus necesidades son entorno a 1 mg/kg al da (gracias a la regeneracin de la vitamina K una vez utilizada). Adems, las bacterias intestinales producen vitamina K2. Por tanto, el dficit de vitamina K es raro, ya que una dieta normal


I. II. III. IV.

Etiopatogenia:
Aporte deficitario de vitamina K -> en cuadros psiquitricos, pacientes ancianos, trastornos de la alimentacin o alcoholismo Enfermedad hemorrgica neonatal -> escaso transporte o reducida flora intestinal Alteraciones en la absorcin de vitamina K -> fstulas biliares, ictericia obstructiva, cirrosis biliar, resecciones intestinales Antagonistas de la vitamina K -> anticoagulantes orales (acenocumarol y warfarina) y antibiticos (cefalosporinas)

I. II.

Clnica:
Estos cuadros son poco sintomticos En situaciones ms graves -> equimosis y hematomas subcutneos y musculares + hemorragias mucosas, siendo ms frecuente en los tractos gastrointestinal y genitourinario

Diagnstico: Alargamiento TP + TTPA

I.

Tratamiento:
Aportar vitamina K por va oral (cuando no exista un problema de malabsorcin), o por va parenteral (tanto intramuscular como endovenosa). Generalmente, la administracin de 10 mg diarios durante 3 das suele ser necesaria para paliar el dficit En caso de hemorragias intensas puede ser necesaria la administracin de plasma fresco o concentrado de complejo protrombnico activado

II.

Coagulacin intravascular diseminada

0 Etiopatogenia:

La CID se define como una activacin intravascular generalizada de la coagulacin asociada a diversas causas como resultado de la formacin de fibrina, y en la oclusin trombtica de vasos de mediano y pequeo calibre

I. Aumento en la expresin de FT a nivel de monocitos y clulas endoteliales ->

en los casos de sepsis o en shock sptico II. Exposicin de FT por traumatismos (sobre todo a nivel enceflico), grandes quemados, patologa obsttrica III.Neoplasias IV.Formas localizadas -> Hemangiomas gigantes (sndrome de KassabachMerritt), grandes aneurismas a nivel artico


I. II.

Clnica:
Hemorragia, cuya expresin es muy variable Trombosis, que va desde lesiones necrticas a nivel distal, hasta afectar a rganos vitales dando lugar a un fallo multiorgnico

I.

Diagnstico biolgico:

Consumo de los factores de la coagulacin -> alargamiento de TP y TTPA II. Trombocitopenia III. Fibringeno -> se encuentra elevado al inicio, si el cuadro se prolonga en el tiempo, se ven reducidos sus niveles. IV. Descenso de AT-III

I.

Tratamiento:

Corregir la causa que est originando la CID II. Hacer un tratamiento de soporte para paliar los dos principales sntomas -> tratamiento sustitutivo con plasma fresco congelado para reponer los factores de la coagulacin y los concentrados de plaquetas III. El uso de heparina para paliar los fenmenos trombticos, est ms que controvertido, ya que paralelamente aumenta los fenmenos

Hepatopata crnica
El hgado desempea un papel muy importante para que se mantenga el equilibrio hemosttico, ya que participa activamente en la sntesis de protenas procoagulantes como fibringeno, factores II, V, VII, etc. La buena funcin heptica no solamente influye en la cantidad de esas protenas circulantes, sino que puede afectar su estructura o composicin bioqumica En pacientes con cirrosis heptica se va instaurando a lo largo de la evolucin de la enfermedad un estado de hipertensin portal, que suele llevar asociado una alteracin de la funcin endotelial, con anomala en el tono vascular, vasodilatacin y baja resistencia vascular

I.

Clnica:

Los pacientes con hepatopatas estables no suelen sangrar, a excepcin de algunos hematomas cutneos y equimosis II. El cuadro hemorrgico se precipita por complicaciones de la propia enfermedad -> rotura de varices esofgicas o el establecimiento de una CID por necrosis heptica aguda o cuadro sptico


I.

Diagnstico de laboratorio:

Descenso de TP y TTPA debido al dficit de factores de la coagulacin II. Disminucin de la concentracin plasmtica de antitrombina III III. Trombocitopenia y alteracin en las pruebas de funcin plaquetaria

I.

Tratamiento:

Las hemorragias espontneas son raras -> no es necesario un tratamiento para su prevencin II. Vitamina K III. Desmopresina -> su administracin intravenosa o subcutnea es capaz de acortar el tiempo de hemorragia en pacientes IV. Plasma fresco concentrado -> para corregir el TP prolongado de los enfermos con hepatopatas crnicas avanzadas e impedir la complicacin hemorrgica V. Antifibrinolticos -> su uso parece recomendable en caso de extracciones dentarias VI. Complejo protrombnico -> nicamente se emplean en casos de emergencia vital por su potencial efecto trombognico