Tratamentul ulcerului gastroduodenal i al refluxului gastroesofagian

UG. Etiologie
Lezarea celulelor parietale ale stomacului
Lezarea epiteliului gastric datorita:

citokinelor produse de Helicobacter pilory

scaderea productiei de mucus protector

UG. UD. Semne clinice

Durere epigastrica Durerea in UD este mai frecventa noaptea si este mai accentuata de senzatia de foame. Senzatie de greata Voma (mai rar)- pare sa amelioreze durerea Regurgitare acida Anorexie/scadere in greutate mai ales in UG Complicatii: ulcer perforat, hemoragii gastrice, etc.

Eradicarea Helicobacter pilory

Omeprazol 20 mg + metronidazol 400 mg + claritromicina 500mg x 2/zi Omeprazol 20 mg + claritromicina 500mg + amoxicilin 1 g x 2/zi Helicocin (1 compr. filmat 750mg Amoxicilin+ 1 compr. filmat 500mg metronidazol) Tratament de 7-10 zile Necesitatea unei bune compliante la tratament Rezistenta crescuta la tratamentul cu metronidazol (25%)

RA la trat. oral cu metronidazol

Tratamentul farmacologic al UG si UD
Trat U activ, neintrerupt pana la remisie Profilaxia corecta a recaderilor Diagnosticarea si tratarea eventualei infectii cu Helicobacter pylori (HP). Med. Cind. in UG si UD: Aspirina AIS si AINS scad secretia de PG citoprotectoare gastrice (PGE2), Antispastice musculotrope de tip teofilina si aminofilina (Miofilin) stim. secretia gastrica Cafeina

Farmacoterapia ulcerului. Obiectivele terapeutice.

Corectarea dezechilibrului dintre fact. agresivi (suc gastric hiperacid, reflux biliar) si fact. protectori ai mucoasei gastrice (bariera de mucus)

Medicatia antiulceroasa:
Antiacide Inhibitoarele activitatii secretorii acide a celulelor parietale din mucoasa gastrica inhibitorii receptorilor H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) Inhibitoarele pompei de protoni (inhiba pompa H+-K+ATP-aza) (omeprazol, rabeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol) Protectoare ale mucoasei gastrice (compusi ai Bi, alginati, sucralfat) Agenti prokinetici antagonisti dopaminergici (metoclopramid, domperidon) Eradicarea infectiei cu H. pilory

1. Antiacidele
Au rolul de a neutraliza aciditatea gastrica (HCl). pH>5 scaderea act. proteolitice a pepsinei. R. rapida efect intens si trecator R. lenta efect durabil Timpul de golire al stomacului
efectul antiacidelor (5-60 min) adm. pe nemancate prezenta alimentelor mentine efectul antiacid la 1-2 ore.

Calmeaza durerea ulceroasa pH declanseaza reflex elib. de gastrina (carbonatul de calciu) stim. secretia si motilitatea gastrica - un efect rebound al secretiei acide Clasificare: aa. nesistemice aa. sistemice

Antiacidele
Antiacidele nesistemice Formeaza in intestin saruri insolubile (nu se absorb) Nu modifica echil. ac-bazic. Antiacidele sistemice (NaHCO3) Det. abs. intestinala de bicarbonat de sodiu alcaloza metabolica (la doze mari) ! La alcaloza metabolica - pacientii cu insuf. renala. Doze mari sindrom calciu-alcalii: alcaloza, hipercalcemie, cresterea creatininei. Adm. orala: comprimate orale sau pt. supt, pulberi, suspensii. Adm. corecta: I doza la o ora dupa masa, a II-a doza dupa alte 2 ore, ultima doza seara, la culcare.

Antiacide nesistemice Compusi de aluminiu

Hidroxid de aluminiu antiacid nesistemic cu act. slaba si lenta. R.A.: constipatie (act. astrigenta a Al+3), carenta fosfatica (fosfati de aluminiu insolubili in intestin) biodisponibilitatea unor med.: izoniazida, unele sulfamide, tetraciclina, indometacina, clorpromazina, digoxina, propranolol, anticolinergice

Antiacide. Compusi de magneziu

Hidroxidul de magneziu =antiacid predominant nesistemic cu act. relativ rapida, intensa si de durata medie. RA.: diaree se asoc. cu antiacide constipante. ! In insuf. renala acumularea Mg in cant. toxice deprimare centrala. Suspensia apoasa (laptele de magneziu) 5-15 ml sau pulbere de magneziu (500-750 mg o data) Oxid de magneziu sau magnezia usta 250mg-1g ca antiacid si 2-5g ca laxativ.

Antiacide. Carbonat de calciu

CaCO3 antiacid predominant nesistemic relativ rapid, cu actiune intensa, de durata medie. Ca+2 stim. secretia de gastrina efect rebound al secretiei acide; efectul se combate prin adm. frecv. a antiacidului. RA: constipatie >8g/zi hipercalcemie cronica; hipercalciuria favoriz. litiaza renala. Posologie: 1-2g o data, asociat cu alte antiacide.

Antiacide. Bicarbonat de sodiu

Antiacid sistemic cu actiune rapida, intensa si de scurta durata. RA la doze mari: alcaloza, sindrom calciu-alcalii. Cind. (adm. cronica): insuf. renala, insuf. cardiaca, HTA. Posologie: 0.5-4g o data, max 16g/zi (8g/zi, la batrani)

Inhibitoarele secretiei gastrice

Secretia gastrica acida poate fi inhibata cu: Subst. parasimpatolitice (atropina blocheaza rec. muscarinici, scade controlul vagal al secretiei) Blocantele H2-histaminergice (cimetidina) scade act. excitosecretorie a histaminei Subst. antigastrinice (proglumid) Inhibitoarele carboanhidrazei (acetazolamida) Inhibitoarele pompei de protoni (omeprazol)

Parasimpatoliticele (anticolinergicele) (papaverina, drotaverina, mebeverina)

Inhiba secr. de HCl cu 40-50% Scad peristaltismul gastric Intarzie golirea stomacului Prelungest efectul antiacidelor (asoc. avantajoasa) Calmeaza durerea Grabesc vindecarea UG si UD Scad frecv. complicatiilor si recurentelor RA: uscaciunea gurii, tulburari de vedere, constipatie, dificultate la urinare. Cind: glaucom Atropina: 0.5-1 mg o data Oxifenciclimina (daricon) Propantelina (Probanthine, Neopepulsan) Pirenzepina (Gastrozepin)

Anticolinergice
Papaverina compr. 50mg, 100mg, sol. inj. 40mg/ml. Drotaverina (No-Spa, compr. 40mg,80mg, Spasmocalm compr. 40mg) Mebeverina (Colospasmin compr., dj.100mg, Duspatalin caps. elib. prel. 200mg.)

Anticolinergice + analgezice
Pitofenona+ analgezice (Piafen compr. 500mg, supoz. 500mg, sol. inj. fiola 5ml)

Antispastice + anticolinergice + alte subst.

Lizadon (papaverina, fenobarbital, propifenazona, atropina)

Propulsive
Metoclopramid Domperidon (Motilium)

Modificatoare ale motilitatii intestinale

Trimebutina (Debridat compr. 100mg, Ibutin compr. 300mg)

Blocantele H2-histaminergice
Blocheaza ef. excitosecretor gastric al histaminei Cimetidina (Tagamet, Cimetidina compr. 200mg) inhiba marcat secr. gastrica in UD activ; mai putin in UG. ! Efect rebound la intreruperea brusca a unui trat. indelungat - activarea ulcerului. Posologie: 400mg x 2/zi dimineata si seara la culcare, in U activ; doza de intretinere 400mg/zi, seara la culcare. ! Asoc. cu anticoagulante cumarinice, teofilina, fenitoina - dozei datorita ef. inhibitor enz. al cimetidinei.

Ranitidina (Ranitidina comp. 150mg, Zantac compr. 75mg, 150mg, sol. inj. fiole 50mg/2 ml) ef. inhibitor al secr. gastrice mai acc. RA mai putine.

Blocantele H2-histaminergice
Famotidina (Quamatel, Famotidina compr. 20 mg, 40mg) Nizatidina (Axid fiole 100mg/4ml, Nizatidin caps. 150mg)

Antigastrinice
Proglumida efecte antisecretorii si favoriz. cicatrizarea U.
Antagonist al gastrinei, la nivelul rec. specifici.

Inhibitoarele carboanhidrazei
Acetazolamida (Ulcosilvanil) inhiba carboanhidraza= enz. imp. pt secretia de H+ de catre celula parietala. Efecte: antiulceroase, slab diuretice, alcalinizeaza urina, scade pres. intraoculara in glaucom, antiepileptica (in petit mal). Posologie: oral, 20-25mg/kg. Cind: insuf. hepatica, insuf. renala, insuf. suprarenala grava, alergie specifica. Prudenta: diabet, pacienti cu acidoza.

Inhibitoarele pompei de protoni

Omeprazol (Omeprazol caps. gastrorez. 20mg, Omeran, Omez, Helicid, Losec ) inhiba puternic (cca. 90%) secretia gastrica stimulata si cea bazala Are efect specific, de lunga durata. De electie in cazurile moderate Inhiba H+, K+ ATP-aza (pompa protonica) Efecte f bune in UG, sindr. Zollinger-Ellison. Posologie: oral, 1 data /zi. Pantoprazol (Controloc 20mg, 40mg, pulb. liof. sol inj 40mg) Lansoprazol (Lanol, Lanzap, Levant 15mg, 30mg) Rabeprazol Esomeprazol (Nexium 10mg, 20mg, 40mg, pulb. liof. sol inj/perf. 40mg)

Protectoarele mucoasei gastroduodenale si ale leziunii ulceroase

Formeaza pelicule protectoare sau stimuleaza secretia de mucus protector. Actioneaza direct pe nisa ulceroasa Saruri de bismut saruri insolubile pelicule protectoare de proteinat de bismut, prin coagularea proteinelor la suprafata leziunii. RA. Scaun de culoare neagra (sulfura de bismut). Carbonat bazic de bismut Fosfat de bismut Subnitrat de bismut Subcitrat de bismut coloidal Sucralfat (Gastrofait compr. 1g, Sucralan compr. 1g, Venter 1g)