JI Acua G Cuevas

Internado Neurologa 2008

a 2% de todos los Fallecidos Dificil el dg cuando no est claro el compromiso de conciencia Es conveniente sospechar TEC en: A) Historia definida de golpe en la cabeza B) Herida de cuero cabelludo o frente C) Alteracin de conciencia de cualquier duracin

 Impacto

por objeto contundente Aceleracin/Desaceleracin Heridas penetrantes Lesiones por compresin

 DAD Lesin

por contragolpe

 Lesin

de trayecto rectilineo Mayor las lesiones de salida

 Menos

Frecuentes Generalmente laborales Deformidad craneana que lleva a fracturas y dao enceflico

 Alteracin

de membrana con flujo patolgico de iones Alteraciones del citoesqueleto

 HSA HSSA HSC HED HIC

1. Dao GI G II G III

Axonal Difuso

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dao hipxico isqumico Tumefaccin cerebral Edema cerebral Hiperemia cerebral Hidrocefalia post-traumtica Infecciones intracraneanas

Rx Crneo:
No es sensible ni especfico para lesiones intracraneales Ausencia de fractura no disminuye la necesidad de realizar TAC

TAC: examen de eleccin.

En nios pequeos deben diferenciarse suturas y surcos vasculares de rasgos de Fractura.

RNM: poca indicacin en fase aguda de TEC.

Mejor resolucin en lesiones pequeas y del Tronco Enceflico. Mejor que TAC para identificar pequeas hemorragias extraxiales y contusiones hemorrgicas que pueden pasar inadvertidas.

Solicitar TAC Repetir TAC:

1 a 2 das post lesin Cada de GCS en 2 puntos sin causa extracraneal Alteracin de la respuesta motora pupila PIC que aumenta sin causa precisa Saturacin oxgeno yugular menor al 50% excluyendo hipoxia, hipotensin e hiperventilacin. TAC de ingreso con gran compromiso.

MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIN) A.- MANEJO DE LA VIA AEREA - Administrar Oxgeno a la mayor concentracin posible - Mantener va permeable. - No se recomienda el uso de cnulas orofarngeas en pacientes alertas Indicaciones de intubacin: GCS 8 GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicacin durante el trayecto Prdida de reflejos protectores de la va area. Insuficiencia respiratoria en evolucin. Agitacin que precise sedacin. Compromiso circulatorio

Procedimiento de intubacin en el paciente con TEC Siempre considerar la posibilidad de una lesin columna cervical inestable Lidocana 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstriccin) b. Sedacin: etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a eleccin) midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables) c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo Maniobra de Sellick

 B.-

VENTILACION Descartar lesiones con riesgo vital inmediato Mantener satO2 > 95% (PO2 sobre 80 mmhg) e hiperventilacin controlada con PCO2 entre 35 (1 da) 30 mmhg

 C.-

CIRCULACION, CONTROL DE SANGRAMIENTOS compromiso hemodinmico y bradicardia relativa: shock neurognico de origen medular 1.- Restitucin de la Volemia Canalizar 2 venas perifricas Suero Fisiolgico 0,9%. PAM no menor de 80 mmHg (ideal >90) y recuperar pulsos de caractersticas normales. 2.- Control de la Hemorragia

 D.-

DAO NEUROLOGICO GCS, con nfasis en la respuesta motora Evaluacin pupilar herniacin uncal Focalidad neurolgica. Buscar signos de Fracturas e Hipertensin endocraneana.

 E.-

OTRAS MEDIDAS Posicin de la cabeza: 30 grados de inclinacin en paciente hemodinamicamente estable Sedacin / Analgesia Morfina 24 mg iv bolo, o en infusin contnua Midazolam (25 mg iv en bolo) AINEs

Presencia de anisocoria y/o focalidad motora Deterioro neurolgico progresivo

Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. Revisar la analgesia Soluciones Hiperosmolares a) 1a eleccin: Solucin Salina Hipertnica 10% (NaCl 10%) - Dosis: 1 2 cc/kg peso en bolo b) 2a eleccin: Manitol 15% (15 gr/100 cc) - Dosis 0,5 - 1 gr/kg en bolo EV, peso en 10 minutos, hasta 72 horas. Control de la osmolaridad no sobrepase los 320 Mosm/l. Hiperventilacin debe ser por breves perodos de tiempo y nunca debe llegar a valores de PaCO2 menor a 30 mmHg

Monitoreo de Presin Intracraneana (PIC) por cateter ventricular, captor subdural o fibra : Paciente con GCS 8 y TAC anormal Paciente con GCS 8 y TAC normal, con 2 de los siguientes factores - 1 episodio de hipotensin - Postura motora anormal - Mayor de 40 aos Todo paciente que requiere cirugia por: - HSD ag - Contusion cerebral - Lasceracion cerebral - Hematoma intracerebral traumtico

PIC: Normal 10 15 mmhg, Anormal + 20 mmhg y Grave + 40 mmhg. PAM entre 70 - 150 mmhg para mantener una PPC sobre 70 mmhg segn la relacin:

PPC: PAM PIC ( recomendado PPC + 70 mmhg)

MANEJO INTENSIVO DE PACIENTES CON TRAUMA CEREBRAL GRAVE ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos Monitoreo - PIC - Presin Arterial - Frecuencia Cardiaca - Presin Venosa central (PVC) - EKG - Glicemia seriadas. - Saturacin Bulbo Yugular (SjO2) - Oximetra de Pulso - Capnografa - Diuresis horaria - Temperatura central - Gasometra Arterial - ELP - Hematocrito-Hemoglobina

Posicin del Paciente con la cabeza elevada a 30 y sin rotacin

Sedacin Hiperventilacin moderada (PaCO2 no < 35mm de Hg en primeras 24 horas) Control de hipertermia Control de glicemia Control de natremia Anticonvulsivantes: se recomienda el uso profilctico durante 7 das Fenitona Carga 20 mg/kg en 8 horas. Continuar con 100 mg cada 8 horas por una semana (SNG) Velocidad infusin mxima IV: 50 mgs/min Drogas vasoactivas: en caso de requerirse, el frmaco de primera eleccin es la Noradrenalina Barbitricos: Mantendra al paciente con requerimientos metablicos bajos: pentobarbital y tiopental Craneotoma descompresiva