Síndrome

Confusional Agudo
Dr Martín José Montenegro Guerra
Médico Geriatra
Hospital Essalud de Pisco
FMH “San Luis Gonzaga” de Ica
Síndrome Confusional Agudo
 Alteración del estado mental “Aguda y Reversible”.
 Desorden cognitivo más prevalente e importante en el AM.
 Debe ser considerado como “síntoma de una enfermedad
subyacente”
 Puede ser la forma de presentación de una enfermedad clínica
grave.
 La falta de diagnóstico y tratamiento oportuno pudiera
ocasionar daño cerebral o muerte.
 Mayor riesgo de caídas y fracturas = Mayores costos de
atención
Premature Death Associated With Delirium
at 1-Year Follow-up
Douglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD;
Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH.
Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.

Los pacientes con Delirium no solo se mueren más,

sino que se mueren antes

FISIOPATOLOGIA
 No se conoce con certeza
 No hay daño cerebral estructural (“lesión
funcional”).
 Manifestación neuropsiquiátrica de un desorden del
metabolismo neuronal y neurotransmisores.
 Trastorno del sistema colinérgico (hipótesis).
 Mediadores de inflamación (interleukinas, linfokinas)
 ETIOPATOGENIA

Metabolismo oxidativo

Envejecimiento

Neurotransmisores

Citocinas
Sind. Confusional Agudo
 Prevalencia:
 10 al 30% de la población geriátrica
 AM hospitalizados: 10-60%
 Terminales: 80%
 Dx al ingreso: 11- 24%
 Dx en la evolución: 5-35%
 40% de pacientes con demencia presentaba delirio al
ingreso
 Del total de pacientes con delirio el 25% presentaba
demencia
Sind. Confusional Agudo
…!! Prevalencia
 15-53% en los pacientes de post op de
cirugía general
 30% en post op de cirugía cardiaca
 50% en post op de cirugía de cadera
 70-87% en UCI
 20-60% en hospicios
Factores favorecedores de la aparición
de cuadro confusional agudo en pacientes
mayores de 84 años con fractura de fémur

Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep María Ramon,

Alfonso López-Soto y Ramón Pujol

Med Clin (Barc).2005;124:535-7.

Delirium en pacientes ancianos

hospitalizados

Francisco Guillén Llera

Med Clin (Barc).2005;124:538-40

Sind. Confusional Agudo
 Factores Predisponentes:
Predisponentes
 Envejecimiento.
 Sexo masculino
 Pluripatología
 Deprivación sensorial.
 Demencia
 Deterioro funcional
 Inmovilidad
 Depresión

Inouye S,Charpentier JAMA1996;275(11):852-857

Sind. Confusional Agudo
 Factores Precipitantes:
 Infecciones
 Metabólicos
 ACV
 Dolor
 Polifarmacia
 Cirugía
 Impactación fecal
 Hospitalización
 Ambientales
 Endocrinas
 Síndrome de abstinencia
 Cardiopatías
 Deshidratación
 Trauma
 DROGAS ASOCIADAS A DELIRIO.
(JAGS, VOL 40, Nº8, pg 833)
 Narcóticos: morfina, meperidina

 Sedantes: triazolam, alprazolam

 Antipsicóticos: tioridazina

 Bloqueadores H2: ranitidina, famotidina, cimetidina

 Antiparkinsonianos: amantadina, levodopa/ carbidopa, bromocriptina

 Anticolinérgicos: amitriptilina, difenhidramina, atropina, escopolamina,

quinidina

 Otros: digoxina, corticoides, propanolol, clonidina, metildopa, lidocaina,

rifampicina, AINE, antidiabéticos, etc.
Características clínicas principales:
(Lipowsky 1990)

 Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del

día y frecuente empeoramiento durante la noche
(por lo que es importante interrogar a familiares y
cuidador).
 Inversión del ritmo sueño - vigilia.
 Desorientación en tiempo y espacio.
 Oscurecimento de la conciencia. Alteración de la
atención: incapacidad de mantener la atención a un
estímulo externo. Se distraen fácilmente, no siguen
órdenes.
 Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en
test de repetir 3 palabras).
Características clínicas principales:
(Lipowsky 1990)

 Alucinaciones principalmente visuales, o

malinterpretaciones , que con frecuencia no
recuerdan posteriormente.
 Alteración del nivel de actividad: agitación,
vagabundeo o intranquilidad que alterna con
somnolencia y letargo; repiten actividades
ocupacionales previas.
 Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente.
 Pensamiento desorganizado, fragmentado, y
distorsionado.
 Humor variable, con frecuencia hay miedo y
ansiedad.
Subtipos Clínicos de Delirio
 Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fácil
diagnóstico). (19%)

 Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se

puede confundir con demencia. (15%)

 Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo. (52%)

Crit Care Nurse 2003 Apr; 23(2): 25-35
Diagnóstico
 Debe incluir examen mental y búsqueda
de factores causales (globo vesical,
abdomen agudo, fecaloma, etc)
 Laboratorio: Hg, G, U Cr sodio, potasio, ex
orina, AGA, B12, perfil tiroideo, etc.
 Imágenes: Rx tórax, TAC cerebral
 Test de Pfeiffer:
 1.- Fecha de hoy (dia, mes, año)
 2.- Día de semana?
 3.- En qué lugar estamos?
 4.- Cuántos años tiene?
 5.- Dónde nació?
 6.- Número telefónico (o dirección si no tuviera)
 7.- Nombre del presidente actual?
 8.- Nombre del presidente anterior?
 9.- Apellidos de soltera de su madre?
 10.-Restar de 3 en 3 desde 30
0-2: Normal 3-4: Leve 5-7: Mod 8-10:Sev
Con 1 error más si no tiene primaria completa.
Diagnóstico
Criterios DSM IV:
IV
 Alteración de la conciencia con menor capacidad para enfocar, mantener
o cambiar la atención.
 Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alt del
lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por
una demencia preexistente o en desarrollo.
 Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo
largo del día.
 Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es
causado por:
 una enfermedad médica general, o
 intoxicación o efecto colateral de drogas, o
 privación de sustancias, o
 múltiples factores.
Diagnóstico de Delirio
The Four “I” of Delirium

Intermittent impairment of cognition

…only takes two “I” to see delirium…

…the “I” may see what the mind

Inattention does not know…

Incoherent thought

Impaired consciousness
Crausman RS. The Four “I” of Delirium.
J Am Geriatr Soc 2004;52:645
Tratamiento
 Enfocado en 3 Niveles:

 Prevención
 Medidas no farmacológicas
 Tratamiento de la enfermedad de base
 Manejo sintomático
...Tratamiento
 Prevención:
 Evitar uso de anticolinérgicos.
 Evitar el uso de sedantes y narcóticos.
 Buena hidratación y oxigenación.
 Tratamiento precoz de cualquier complicación
médica.
 Personal de enfermería entrenado.
 Ambiente tranquilo con elementos de orientación
(reloj, calendario etc).
...Tratamiento
 Medidas no farmacológicas
1. Habitación adecuada
2. Luces indirectas nocturnas
3. Evitar sobre e infraestimulación
4. Calendarios y relojes en la habitación
5. Recordar fechas
6. Recuerdos familiares
7. Uso de ayudas sensoriales
8. Optimizar el cuidado de enfermería
9. Favorecer la interacción con familiares y cuidadores
…Tratamiento
 Tratamiento de la Etiología
 Es el pilar del manejo del sind. Confusional
 Tratar la enfermedad de base enérgicamente
 Muchas veces el delirio demora más en resolverse
que la patología desencadenante.
 Eliminar drogas que pudieran producir delirio
 Asegurar adecuada hidratación y alimentación
 Descartar deprivación de benzodiazepinas o alcohol.
…Tratamiento
 Tratamiento sintomático del Delirio:
 Complementar manejo con apoyo psicosocial y
terapia ocupacional.
 No hay fármaco ideal.
 De elección fármacos con escaso efecto
anticolinérgico e hipotensor.
 Monitoreo diario y reajuste de la dosis según
respuesta.
 Retirar el fármaco lo antes posible.
...Tratamiento
 Medidas farmacológicas:
 Haloperidol en mínimas dosis y corto tiempo.

 Neurolépticos atípicos.

 Benzodiazepinas de acción corta

 Narcóticos son útiles para delirio secundario a

dolor
Medicamentos
efectivos en el
tratamiento de
DELIRIO de
acuerdo a la
revisión Cochrane
 Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients
at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study

Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD,
Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD,
Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD

J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.

Randomizado, doble ciego y controlado

1,5 mg haloperidol vs placebo

No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS),

duración y estancia hospitalaria
Pronóstico
 Mortalidad de 2 a 20 veces mayor al grupo control

 Además, la morbilidad a corto plazo es también mayor, hay

mayor estadía intrahospitalaria, mayor frecuencia de
complicaciones médicas y mayor riesgo de institucionalización

 El estudio de Francis sobre pronóstico post alta, encontró una

mortalidad de 39% a dos años plazo en el grupo de enfermos
que tuvo delirio vs 23% en el grupo control. Además, los
enfermos con delirio tuvieron una mayor pérdida de la
independencia y mayor riesgo de disminución futura en el
aspecto cognitivo.
Pronóstico
 ¿Es el delirio completamente reversible? Lleva a
cambios neurológicos permanentes o
demencia?
 Algunos pacientes con delirio no se recuperan nunca.
 Altas tasas de demencia luego de presentar delirio.
 Puede haber daño neuronal según algunos autores.
 Se presenta hipoperfusión cerebral y en estudio otros
métodos de neuroimágenes.
 ¿Altera el delirio la trayectoria de la demencia?
 Los pacientes que desarrollan delirio tienen peor
pronostico de su demencia.
 Diferencia entre Delirio y Demencia

DELIRIO DEMENCIA
INICIO AGUDO O SUBAGUDO INSIDIOSO

CURSO FLUCTUANTE, USUALMENTE PROGRESIVO

RESUELVE EN DIAS/SEMANAS
NIVEL DE CONCIENCIA USUALMENTE ALTERADO, LUCIDO HASTA ESTADIOS
FLUCTUA RAPIDO AVANZADOS
DEFECTOS COGNITIVOS POBRE MEMORIA INMEDIATA POBRE MEMORIA INMEDIATA
POBRE ATENCION ATENCION MENOS AFECTADA
ALUCINACIONES COMUNES, ESPECIALMENTE USUALMENTE AUSENTES
VISUALES
DELUSIONES FUGACES, NO SISTEMATIZADAS USUALMENTE AUSENTES,
SISTEMATIZADAS
ACTIVIDAD PSICOMOTORA AUMENTADA, REDUCIDA O PUEDE SER NORMAL
IMPREDECIBLE
Conclusiones
 El delirio corresponde a un complejo sindrome con
manifestaciones pleomórficas determinadas por enfermedades
médicas agudas, drogas, y enfermedades cerebrales crónicas
subyacentes.

 Los pacientes mayores que desarrollan un sindrome

confusional agudo generalmente tienen una alteración funcional
de base, y están en riesgo de sufrir un mayor deterioro en su
independencia después de salir del hospital.

 Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser

manejadas farmacológicamente lográndose un buen control a
corto plazo, pero no sabemos si ello va a mejorar el pronóstico
a largo plazo. Este va a depender primariamente de la presencia
o ausencia de una patología cerebral de base.