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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES FACULTAD DE MEDICINA- EXTENSION TACHIRA IVSS - PEDIATRIA III

MENINGITIS
IPG 6to ao ULA Mariyer Mendoza
SAN CRISTOBAL, MAYO 2013

MENINGITIS
Meningitis: Es la inflamacin de las leptomeninges , que se identifica por alteraciones bioqumicas y celulares del LCR. Usualmente causada por infeccin bacteriana o viral. Encefalitis: Proceso inflamatorio no supurativo del parnquima cerebral. Meningo-encefalitis: Cuando el proceso inflamatorio de las leptomeninges se propaga al tejido cerebral o viceversa.

MENINGITIS
EPIDEMIOLOGA En Venezuela, el Departamento de Epidemiologa y Estadstica Vital del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, para el ao 2000, report lo siguiente: La Meningitis ocup el lugar N 22 (312 casos) en Mortalidad General, de los cuales 155 correspondieron a Mortalidad Infantil (49.6%), ocupando el lugar N 7.

MENINGITIS
CLASIFICACION: Las meningitis se pueden clasificar: a) De acuerdo a la etiologa, en: Meningitis bacteriana: Hay evidencia de patgenos bacterianos en LCR. no tiene signos patognomnicos.

MENINGITIS
Meningitis asptica: Meningitis sin evidencia de patgeno bacteriano detectable en LCR por las tcnicas de laboratorio habituales.
Etiologas infecciosas: Virus, micobacterias, hongos. Etiologia no infecciosas: Enfermedades malignas, colagenopatas, traumatismos, toxinas directas, intoxicaciones, frmacos, enfermedades autoinmunes, y otras.

MENINGITIS
Meningitis parcialmente tratada: Se utiliza para describir una infeccin del sistema nervioso central, en pacientes que han recibido antibiticos por va oral, previo al momento del diagnstico. La recepcin previa de antibiticos slo puede alterar el gram o el resultado del cultivo, pero nunca ocasionar modificaciones del citoqumico.

MENINGITIS
Meningitis bacteriana linfocitaria. Es una una meningitis bacteriana con elevacin del contaje celular a expensas de los linfocitos o monocitos. Es de ayuda para el diagnstico la elevacin de las protenas y el descenso de la glucosa en el LCR. Salmonella, Listeria monocytogenes, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, entre otros.

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b) De acuerdo al tiempo de presentacin de los sntomas: Agudas: Menor de 24 horas. Sub-Agudas: 1-7 das Crnicas: Despus de los 7 das.

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ETIOLOGA

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ETIOLOGA

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Factores de riesgo Factores del husped Deficiencias congnitas y adquiridas en los mecanismos de defensa del husped, Edad, sexo, predisposicin gentica.

Factores ambientales

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FISIOPATOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA

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FISIOPATOLOGIA

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CUADRO CLINICO Mientras ms pequeo sea el nio mas atpicos y sutiles son los signos y sntomas a presentar. Rechazo al alimento o presencia de residuo gstrico en un neonato que previamente toleraba la va oral, hipotermia, hipoactividad, trastornos metablicos, somnolencia, distensin abdominal, convulsiones y otros.

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CUADRO CLINICO La meningitis clsica del nio mayor y adultos usualmente inicia con fiebre, escalofros, vmitos, fotofobia y dolor de cabeza severo. Puede presentarse rigidez de nuca, acompaados de los signos de Brudzinski y Kernig.

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CUADRO CLINICO Estos signos y sntomas son comunes a todos los tipos de meningitis.

Erupciones petequiales o purpricas usualmente son indicativas de meningococcemia, aunque tambin pueden estar presentes en la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b y muy raramente en la neumocccica.

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CUADRO CLINICO La presencia de un drenaje tico crnico o una historia de trauma craneal con o sin fractura es ms comnmente asociada con meningitis neumocccica

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DIAGNOSTICO El diagnstico definitivo estar orientado hacia la confirmacin y aislamiento del germen causante.

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DIAGNOSTICO Se realizar: 1. Estudio del lquido cefalo raqudeo (LCR) 2. Cultivos. 3. Pruebas diagnsticas rpidas contra antgenos especficos. 4. Reaccin en Cadena de Polimerasa. 5. Reactantes de fase aguda. 6. Imagenologa. 7. Otros

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ESTUDIO DE LQUIDO CEFALO RAQUIDEO Se debe realizar PL en todo nio menor de dos aos de edad con fiebre inexplicable, con irritabilidad y letargia, disminucin de apetito, vmito o convulsiones.

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Contraindicaciones de puncion lumbar: Lesin o masa intracraneal. Severa depresin del sensorio. Papiledema. Clnica de Herniacin Trastornos hemorrgicos severos Compromiso cardiorrespiratorio severo en el recin nacido. Infecciones de piel en el sitio de la puncin.

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Tincin de Gram Debe realizarse en toda muestra de LCR, aun con citoqumico normal.

Orientacin del agente etiolgico en un 60 90 % de los pacientes con Meningitis Bacteriana. Siempre debera realizarse por separado tincin de Zielh-Nielsen para Micobacterias.

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CULTIVOS El diagnstico definitivo de Meningitis Bacteriana debe ser el resultado de la combinacin de cultivos positivos de LCR y sangre, slos o en combinacin con alteraciones citoqumicas del LCR.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS RPIDAS CONTRA ANTGENOS ESPECFICOS Aglutinacin con ltex (Phadebact): Tcnica rpida, sin embargo se han reportado falsos positivos. Tienen gran utilidad en aquellas meningitis en las cuales la tincin de Gram y cultivos han sido negativas y en las Meningitis Parcialmente Tratadas, ya que no se necesitan bacterias viables para obtener resultados positivos.

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PRUEBAS DIAGNSTICAS RPIDAS CONTRA ANTGENOS ESPECFICOS Aglutinacin con ltex (Phadebact) Detecta antgenos de Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis (A y C), Escherichia coli K1 y los estreptococos del grupo B.

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REACTANTES DE FASE AGUDA La Proteina C Reactiva (en sangre) Valores por encima de 40 mg/lt: Muy sugestiva hacia etiologa bacteriana. Ha sido propuesta como una prueba valorada para distincin entre la meningitis bacteriana y la asptica.

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REACTANTES DE FASE AGUDA Procalcitonina srica Es un marcador para la diferenciacin entre meningitis viral y bacteriana. Valores normales: Procesos infecciosos de origen viral. Valores por encima de 0,5 ng/dl: Infeccin bacteriana. Puede llegar dichos valores a 20 200 ng/dl en infecciones bacterianas Severas.

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REACTANTES DE FASE AGUDA Procalcitonina serica:

Durante el tratamiento antimicrobiano los niveles sricos de Procalcitonina disminuyen rpidamente y pueden ser usados como una prueba de eficacia al tratamiento.

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IMAGENOLOGA No deben realizarse de rutina en pacientes con MB, ya que no ayudan a su diagnstico.

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Debe indicarse TAC o RMN en: Hallazgos neurolgicos focales persistentes. Persistencia de: Cultivos positivos en LCR a pesar de adecuada terapia antimicrobiana. Elevacin de PMN en LCR despus de 10 das de terapia. Fiebre. Evidencia clnica de HTE. Aumento de circunferencia ceflica.

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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO El tratamiento de la MB se inicia inmediatamente despus de una puncin lumbar (PL) diagnstica o en aquellos casos con fuerte sospecha y que estn severamente afectados (donde est contraindicada la PL).

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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Una vez conocidos los resultados del antibiograma, utilizar el antibitico de espectro ms reducido, que ocasione menos efectos colaterales y de menor costo; siempre y cuando el patgeno sea susceptible, al medicamento escogido.

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DURACIN DEL TRATAMIENTO Duracin del tratamiento tradicional: Neisseria meningitidis: 7 das. Hemophilus influenzae tipo b: 10 das de terapia. Streptococcus pneumoniae: Entre 10 y 14 das. Meningitis neonatales: 14 das (Streptococcus agalactiae) y 21 das en caso de grmenes gram negativos aerobios

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DURACIN DEL TRATAMIENTO Actualmente se ha recomendado reducir los das de tratamiento. Neisseria meningitidis: Entre 4 y 7 das Hemophilus influenzae tipo b: 7 a 10 das Streptococcus pneumoniae: Entre 10 y 14 das

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DOSIS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO
Dosificacin de antibiticos (mg/Kg/da) Edades Frmaco utilizado 0 7 das Amikacina Ampicilina Aztreonam Cefotaxima Cefepima Ceftazidima Ceftriaxona Cloramfenicol Penicilina 15-20 c/8h 100-150 c/12h 90 c/8h 100 c/12h 50-75 c/12h 60 c/12h 100-1500000 U c/12h Neonatos 8 28 das 20-30 c/8h 150-200 c/6h 120 c/6h 150-200 c/6-8h 75-100 c/8h 90 c/8h 150-2000000 U c/6h Lactantes y nios 20-30 c/8h 200-300 c/6h 100-150 c/6-8h 200 c/6h 100-150 c/8h 125-150 c/8h 100 c/12-2h 75-100 c/6h 400-600000 U c/4-6h

Vancomicina

20 c/12h

30 c/8h

40-60 c/6h

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FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES POR NEUMOCOCO RESISTENTE Edad < 6 meses. Asistencia a guarderas. No haber recibido lactancia materna. Presencia de fumadores en el hogar. Haber recibido -lactmicos en la semana previa al diagnstico. Tto: Cefotaxima o Ceftriaxona (Asociar Vancomicina o Rifampicina en regiones con elevada prevalencia de Neumococos con Alta Resistencia a PNC y Cefalosporinas).

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MEDIDAS GENERALES Monitorizacin de constantes vitales: FC, FR, TA, temp, diuresis, osmolaridad, electrolitos sricos, Escala de Glasgow. Tratamiento de la hipertermia. Asegurar un acceso endovenoso (2 perifricos, una vena central).

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MEDIDAS GENERALES Perfusin endovenosa soluciones sin restriccin hdrica durante la etapa inicial mantener una presin sistlica normal. Tratamiento de las complicaciones como las convulsiones, fracaso circulatorio, hipertensin endocraneana (HTE), secrecin de hormona antidiurtica (SIHAD)

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RECOMENDACIONES DE LA SVPP Los pacientes con meningitis bacteriana aguda complicada, dependiendo de la edad y la gravedad del proceso, deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos. Debe omitirse la va oral. La fluidoterapia debe administrarse segn esquema de Holliday.

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RECOMENDACIONES DE LA SVPP Los pacientes con meningitis bacteriana aguda complicada, dependiendo de la edad y la gravedad del proceso, deben ser tratados en una unidad de cuidados intensivos. Debe omitirse la va oral. La fluidoterapia debe administrarse segn esquema de Holliday.

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RECOMENDACIONES DE LA SVPP Pacientes en choque hipovolmico, deben recibir solucin salina isotnica o Ringer Lactato a 20 cc/ kg/dosis, administrados en 5-10 minutos, hasta por 3 dosis. Las soluciones coloides deben reservarse para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a las cargas iniciales de cristaloides.

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RECOMENDACIONES DE LA SVPP Las drogas vasoactivas se reservan para los pacientes que luego de haber recibido en las primeras horas hasta 60 cc/kg de soluciones cristaloides o coloides, persisten con compromiso hemodinmico importante (presin arterial inestable, taquicardia, pulsos perifricos dbiles, disminucin del gasto urinario).

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RECOMENDACIONES DE LA SVPP Los casos que se compliquen con la presencia del sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, deben ser sometidos a restriccin hdrica. Generalmente se utilizarn entre 800-1000 cc/m2/da, pero podr ser ms intensa an (400 cc/m2/da). En caso de no responder, se administrar vasopresina 2,5 10 unidades IM o SC 2-4 veces al dia.

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RECOMENDACIONES DE LA SVPP En los casos complicados con hipertensin endocraneana: Hidratacin normovolmica Intubacin endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica Colocar la cabeza 30-45 y mantener la presin arterial dentro de valores normales Terapia osmtica con manitol. Dosis de ataque: 0,5-1 gr/kg en 30 minutos. Dosis de mantenimiento: 0,25-0,5 gr/kg/dosis cada 4-6 horas. Puede acompaarse o no de furosemida, dependiendo de la respuesta.

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RECOMENDACIONES DE LA SVPP Las convulsiones deben ser tratadas de forma inmediata con benzodiacepinas.

Generalmente se utiliza diazepam (0,3 0,5 mg/Kg/dosis), sin diluir, IV.


Como anticonvulsivante de mantenimiento se prefiere la difenilhidantona. Dosis de impregnacin: 15-20 mg/Kg. Dosis mantenimiento: 5-7 mg/Kg/da.

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RECOMENDACIONES DE LA SVPP La dexametasona debe ser administrada en casos de meningitis bacteriana por Hib y neumococo:

Primera dosis (15-20 minutos) antes de la primera dosis de antibiticos. No se recomienda iniciarla luego de haber transcurrido una hora de haber comenzado el tratamiento especfico.
Dosis actual: 0,8 mg/kg/da en 2 dosis por 2 das. Administrar slo en pacientes mayores de 6 semanas.

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PREVENCION
Se ha de utilizar el esquema de inmunizacin ideal propuesto por la SVPP para la inmunizacin anti Hib y neumocccica. Las medidas de prevencin de la MB, al igual que la mayora de los procesos infecciosos, deben incluir el mejoramiento de las condiciones sanitarias y ambientales en las habitan nuestros nios y adolescentes.

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GRACIAS

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