Cruz Jimnez Catarina.

OMS:
Infeccin, ulceracin y destruccin de tejidos

profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurolgicas y diversos grados de enfermedad vascular perifrica.

Internacional Working Group on the Diabetic Foot (2007):

Infeccin, ulceracin o destruccin de tejidos

profundos del pie asociadas con neuropata o enfermedad arterial perifrica en las extremidades inferiores de los pacientes con diabetes.

 Alrededor de 15% de los pacientes diabticos

tendr en el transcurso de la enfermedad, lceras en las extremidades inferiores.

a 20% requerirn posteriormente amputacin de la extremidad.

 La ulcera diabtica en el 85 % de los casos es

precursor de amputacin.

Incidencia : 1.4%, prevalencia: 5.3 y 10.5% Mortalidad

perioperatoria de 6% y posoperatoria 50% a los tres aos, por causas cardiovasculares secundarias a macro y microangiopata,

 Coexistencia

de nefropata insuficiencia arterial perifrica.

diabtica

Amputacin

secundaria a lcera de pie diabtico existe el riesgo de 50% de amputacin contralateral en los prximos 2 a 5 aos.

 Sndrome resultante

de la interaccin de factores sistmicos (angiopata, neuropata e infeccin) y ambientales (estilo de vida, higiene, calzado, etc.)

The Seatle Diabetic Foot: lcera del pie en pacientes con diabetes mellitus resulta de mltiples mecanismos fisiopatolgicos:
Disfuncin neuroptica sensitiva, motora y

autonmica.

Macro y microangiopata.

Artropata diabtica

Afecta a las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonmicas.

Afectacin sensitiva: disminuye la sensibilidad

profunda y la superficial.

Afectacin motora: Prdida del tono y atrofia de la musculatura intrnseca del pie: desequilibrio msculos extensores y flexores, alteraciones en la distribucin de las cargas, y desplazamiento hacia delante de la almohadilla grasa que se encuentra bajo la cabeza de los metatarsianos.
Deformidades en los pies (pie en garra,

dedos martillo, hallux valgux, etc.)

Afectacin autonmica:
prdida de la sudoracin del pie, la piel se

torna seca y agrietada, donde pueden formarse fisuras que son el inicio de una lesin o la puerta de entrada a la infeccin.

 Afectacin

arteriosclertica mediano y gran calibre.

de

vasos

de

Predileccin por las arterias geniculares de la

pierna, es bilateral y segmentaria.

Disminucin

del oxgeno y nutrientes. La disminucin del oxgeno y nutrientes conduce a la necrosis cutnea, dando lugar a la lcera isqumica.

 Denervacin

osteoarticular, secundaria a neuropata, desestabiliza la articulacin y da lugar a un mal reparto de las cargas y traumatismos repetidos, lo que desencadena fragmentacin, degeneracin por sobrecarga del cartlago e incluso erosin del hueso.

Factores extrnsecos:

Traumatismo mecnico:
a) Impacto intenso, localizado, que lesiona la piel. b) Presin ligera y sostenida que provoca una necrosis isqumica. Traumatismo trmico. Factores intrnsecos: Cualquier deformidad en el pie: hiperqueratosis (callosidades), que son lesiones preulcerosas.

La mitad de las lesiones asientan sobre callosidades.

Interrogatorio y exploracin fsica. General y dirigido de las extremidades inferiores con valoracin:
1. Dermatolgica 2. Neurolgica 3. Vascular y 4. Msculo-esqueltica.

Inspeccin de la piel en las caras: dorsal, plantar, medial, lateral y posterior.

Aspecto de la piel.

Edema
Onicopatas Trastornos en la alineacin de los dedos.

Trastornos estructurales.
Temperatura.

 Disestesia, parestesia, hiperestesia, debilidad

muscular, articular.

limitaciones

en

la

movilidad

Fases inciales de la enfermedad: afectacin

neurolgica simtrica sentido proximal.

distal, que avanza en

Monofilamento de Semmes Weinstein.

Monofilamentos calibrados de nylon, su aplicacin

sobre SENSIBILIDAD la piel corresponde a una DE fuerza EN LA DETECCIN ENFERMOS CON NEUROPATA SENSITIVA ES previamente determinada.
DE 95 A 100% Y SU ESPECIFICIDAD DE 80%.

5.07, le corresponde una fuerza de 10 gramos.

Se presionando con el filamento durante 1 a 1.5

segundos hasta que ste se doble ligeramente.

 Zona de exploracin adecuada es la epfisis

distal del primer metatarsiano.

Diapasn

graduado neurolgico rydel seifer 64/128 Hz.

graduado

Es predictiva de riesgo de ulceracin, con una

sensibilidad de 80%, y especificidad de 60%.

Se aplica en primer lugar el diapasn en las muecas (el codo o la clavcula) del paciente, para que l sepa lo que va a sentir. El paciente no debe poder ver si el examinador le aplica el diapasn, ni dnde. El diapasn se aplica en una parte sea del lado dorsal de la falange distal del dedo gordo del pie. Debe aplicarse perpendicularmente con una presin constante Se repite la aplicacin 2 veces pero alternndolas con al menos una aplicacin fingida, en la que el diapasn no vibra.

La prueba es positiva si el paciente responde correctamente al menos 2 de 3 aplicaciones, y negativa (con riesgo de ulceracin) en 2 de 3 respuestas incorrectas.

 La incidencia de arteriopata en extremidades

inferiores al momento del diagnstico es de 8 a 10%

a los 10 aos de la enfermedad hasta de

15%

y alcanza 50% cuando sta lleva 20 aos.

valorar:
Presencia o ausencia palpatoria de los pulsos

tbiales, poplteo y femoral.

Temperatura y coloracin en la cara dorsal y

plantar de los pies.

 Relacin entre la presin arterial maleolar y la

presin arterial en el brazo se conoce como ndice tobillo brazo o ndice de Yao.

Necesario disponer de: doppler con una frecuencia de emisin 5 y 10 Mhz. un manguito para la toma manual de la presin arterial.

 Antes de medir la presin sistlica, el paciente

debe estar recostado en decbito durante al menos cinco minutos.

supino

Debe

buscar con el transductor del doppler la zona que produce el sonido ms audible y, a continuacin, aumentar la presin del manguito al menos 20 mmHg por encima de la presin arterial sistlica en el brazo.

Si la exploracin es normal, se aconseja repetirla cada cinco aos.

Valorar los aspectos de la morfologa del pie.

Descenso del arco plantar.

Dedos en garra o martillo.

Hiperqueratosis en puntos de presin. Deformidades osteoarticulares.

 Paroniquia

Celulitis
Miositis Abscesos lceras infectadas Fascitis necrotizante Artritis sptica Tendonitis,

Osteomielitis
Sepsis.

 Secrecin purulenta..

al menos con dos de las manifestaciones

cardinales de inflamacin o reblandecimiento de los tejidos.

no necesariamente todas las lceras se

encuentren infectadas.

Estudios radiogrficos anteroposterior, lateral y oblicuas para detectar: osteomielitis, ostelisis, fracturas, subluxaciones o luxaciones, artropatas, cuerpos extraos, alteraciones estructurales y deformidades condicionarn alteraciones en la biomecnica del pie con presiones anormales en los sitios de apoyo, que favorecen la aparicin de lceras.

Deben tomarse estudios bsicos de rutina, como:

biometra hemtica, qumica

sangunea, electrlitos sricos, examen general de orina, velocidad de sedimentacin globular y hemocultivos, adems de estudios de imagen.

Clasificacin de Wagner.
Grado 0: sin lcera de alto riesgo en el pie. Grado 1: lcera que envuelve todas las capas de la

piel, pero sin traspasar otros tejidos. Grado 2: lcera profunda, penetra hasta ligamentos y msculos pero sin llegar al hueso o provocar la formacin de abscesos. Grado 3: lcera profunda con celulitis o formacin de absceso seguida de osteomielitis. Grado 4: gangrena localizada. Grado 5: gangrena extensa que involucra todo el pie.

Neuropticas Indoloras, planta del pie, sobre hiperapoyo Pulsos + o -. Trastornos de la sensibilidad. Bordes con hiperqueratosis Exudado abundante. Piel caliente Lecho: tejido de granulacin, sangrante

Vasculares Dolorosa, se acompaa de necrosis, taln, distales, dedos Pulsos negativos. Bordes netos, mltiples Poca exudacin. Piel fra. Cianosis Lecho: necrosis seca, autoamputacin

 Enfocarse

a los mecanismos patognicos desencadenantes.

Control del estado metablico y despus el

tratamiento especfico, dependiendo del grado de afectacin clnica.

 Como medidas generales y para el

tratamiento preventivo se debe ensear a los pacientes cmo cuidar los pies e inspeccionarlos de forma continua o al menos una vez al da.
para revisar la planta de los pies costuras

Deben tener un espejo manual en el bao

Deben utilizar medias acolchonadas, sin

 Calzado adecuado

Punta redonda Ancho Borde de dedos a 1 cm de la punta Sin costuras Suela 2 cm tipo rocket, de goma Contrafuerte (talon) rgido

Debe limitar el movimiento hacia delante y atrs dentro del propio zapato que puede ayudar a evitar la aparicin de callosidades

Lavar diariamente los pies con agua tibia y un jabn neutro, enjuagarlos cuidadosamente y luego secarlos sin frotar, prestando especial atencin a los espacios interdigitales.
Examinar diariamente zapatos y medias para ver si hay un cuerpo extrao Evitar caminar descalzo Evitar el contacto con la piel de calor y fro excesivos. No debe acercar los pies a objetos calientes como estufas, brazas, bolsas de agua caliente, porque pueden producirle quemaduras sin advertirlo. Las uas deben cortarse siempre en lnea recta cuidando de no hacerlo demasiado cerca de la piel. No usar antispticos yodados ni callicidas En casos de pies secos aplicar una crema hidratante para evitar que la piel se agriete.

Conducta:
1) 2)

3)
4) 5)

Evaluar Vasculopata Descargar Evaluar infeccin y drenar colecciones Control metablico Desbridar

 Evaluar vasculopata
Si el pie est isqumico
Lesiones que no curan con caractersticas de

isquemia Pulsos negativos Relleno capilar enlentecido ITB <0,5

No continuar con el resto de las medidas. La lcera no va a curar y se puede generar un dao mayor. Derivar a Ciruga Vascular Internar si hay infeccin

Descargar
Retirar la presin de la zona afectada
Evitar el apoyo Disminuir las fuerzas de impacto y cizallamiento Redistribuir la presin

Reposo absoluto Mtodos ortsicos de descarga

 Yeso de contacto total

Slo cuando hay buena funcin vascular Considerada mtodo de referencia

Contraindicaciones: Osteomielitis

Ulceras digitales Obesos mrbidos Arteriopata grave Infeccin

 Caminador. Walker

Son removibles. El paciente puede realizar curas en su casa.

 Sandalias de descarga anterior y posterior

 Estabilizar el estado metablico.

 Basarse en la gravedad y caractersticas de la

infeccin, condiciones del paciente, factores pre disponentes y, posteriormente, ajustarse de acuerdo con los resultados de cultivo recientes tomados a travs de aspirado, biopsia o curetaje y evolucin clnica.

 Se

sugiere clasificar de acuerdo con las diferentes escalas la gravedad de la lesin para facilitar el tratamiento.

PEDIS. Evala: perfusin,

extensin/tamao del involucrado, infeccin y sensibilidad.

tejido

 La debridacin es elemento decisivo en el

tratamiento.

La lcera no

sanar a menos que se elimine el tejido necrtico o la infeccin. objeto eliminar el tejido necrtico, sino tambin eliminar la infeccin

La debridacin no slo tiene como

 Infecciones

leves con datos de inflamacin, celulitis o eritema extendido alrededor de la lcera, pero infeccin limitada a la piel o tejido superficial subcutneo que no amenaza la extremidad (PEDIS 1 y 2) y sin tratamiento previo con antibiticos: cocos aerobios grampositivos:

Antibitico con moderado espectro en contra de

Cefalexina, ceftriaxona, ampicilina-sulbactam,

amoxicilina-cido clavulnico, clindamicina, dicloxacilina, trimetroprim-sulfametoxazol y ofloxacina combinada o no con clindamicina

 Infecciones moderadas, PEDIS 3 y 4, donde el

paciente se encuentra clnicamente estable y tiene celulitis, abscesos, gangrena y la infeccin afecta otros tejidos, como: msculos, tendones, articulaciones o huesos y donde hay gran riesgo para la extremidad y las infecciones son polimicrobianas
combinaciones:

Antimicrobianos de amplio espectro o

Ceftriaxona, ampicilina-sulbactam, levofloxacina,

amoxicilina-cido clavulnico, trimetroprimsulfametoxazo

 En las infecciones agudas donde el paciente tiene

un estado txico sistmico o inestabilidad metablica y la infeccin puede poner en peligro la vida, se recomiendan combinaciones de antibiticos, como:

Levofloxacina o ciprofloxacina con clindamicina Piperacilina-tazobactam, Imipenem-cilastatina vancomicina combinada con ceftazidima con o sin

metronidazol.

evidencia para el manejo del pie diabtico. Med Int Mex 2009;25(6):481-526.

Castro G y col. Gua clnica basada en