Hugo Lugo Soto Alejandro Salgado Robles

Definicin

La OMS ha definido a la Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC):

Una infeccin de los pulmones provocada por una gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del mbito hospitalario y que puede determinar la inflamacin del parnquima pulmonar y de los espacios alveolares.

Guas del Diagnostico y Tratamiento de la Neumona Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

La neumona es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parnquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompaada en ocasiones por otros sntomas como fiebre, dolor pleurtico y/o taquipnea.

ESTA DEFINICION EXCLUYE A:

Los pacientes que han estado hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumona. Las neumonas que complican a los pacientes postrados en asilos. Los pacientes con cuidados domiciliarios permanentes.

Lo anterior se considera un subtipo de neumona nosocomial, que tiene un enfoque diferente en los esquemas teraputicos.

Epidemiologia
La neumona es la causa principal de muerte de nios en todo el mundo (OMS 2012). Se calcula que la neumona causo la muerte de 1,2 millones de nios menores de cinco aos cada ao, ms que el SIDA, la malaria y el sarampin combinados (OMS).

En nuestro pas ocupa la tercera causa de muerte infantil (INEGI 2009). Es la novena causa de muerte en Mxico con 13,134 casos, Poblacin general (INEGI). Mayores de 65 aos sptima causa de muerte. El CDC reporta una mortalidad combinada con influenza 21.8 por cada 100,000 pacientes, cifra que se incrementa con la comorbilidad y aumento de la edad. (Centers for Disease Control and Prevention).

Fisiopatologa.
La neumona es consecuencia de la proliferacin de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos desencadenada por el hospedador. Los microorganismos llegan a las vas respiratorias bajas, en varias formas.

Los mecanismos de trasmisin identificados son:

Aspiracin de volmenes pequeos de material farngeo (especialmente en el anciano) y en quienes tienen disminucin de la conciencia. Inhalacin de aerosoles infecciosos. Hematgena. (p. ej., de endocarditis tricspidea) Inoculacin directa o por contigidad.

Factores de Riesgo.

Alcoholismo. Desnutricin. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento con esteroides. Edad avanzada. Insuficiencia renal crnica. Insuficiencia cardiaca Cncer.

Convulsiones. Problemas neurolgicos. Problemas dentarios. Enfermedad pulmonar

previa. Tabaquismo. Inmunosupresin. Ciruga reciente. Colonizacin de la faringe.

Cuando es rebasada la capacidad de los macrfagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos, se manifiesta la neumona clnica.

La liberacin de mediadores de inflamacin como interleucina (IL) 1 y el factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) ocasionan fiebre. Las quimiocinas, como IL-8 y el factor estimulante de colonias de granulocitos, estimulan la liberacin de neutrfilos, que son atrados al pulmn y as surge la leucocitosis perifrica y aumentan las secreciones purulentas. Fuga alveolocapilar. incluso los eritrocitos cruzan la membrana alveolocapilar y, como consecuencia, hay hemoptisis.

Presentacin Clnica
La sintomatologa inicial de NAC puede variar de indolente a fulminante y de leve a fatal. Los signos y sntomas que dependen de la evolucin y gravedad de la infeccin.

Tos: A veces productiva o no y que expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Fiebre Dolor torcico tipo pleurtico. Disnea. Incluso el 20% de los pacientes pueden mostrar sntomas del aparato gastrointestinal como nusea, vmito, diarrea o ambos problemas. Otros sntomas son: fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.

ETIOLOGIA
BACTERIAS

VIRUS

HONGOS

ETIOLOGA EN MXICO.
50 60% Streptococcus Pneumoniae 8 10% 8 10% 3 5% 5 10% 5 10% 1 3% 5 10% Haemophilus Influenzae Mycoplasma Pneumoniae Staphylococcus Aureus Chlamydia Pneumoniae Legionella Moraxella Catarrhalis Virus Sincitial Respiratorio e Influenza

Causas segn el sitio de atencin clnica.

Diagnostico.
Diagnstico Clnico. Diagnstico Laboratorio. Diagnstico Imagenolgico.

Diagnostico Clnico.
Tos: A veces productiva o no y que expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Fiebre Dolor torcico tipo pleurtico. Disnea. SIGNOS EN LA NAC. Estertores crepitantes y/o sibilancias. Sndrome de condensacin. En ocasiones derrame pleural y atelectasia. Choque en casos graves.

Diagnostico de Laboratorio.
BH. Qumica Sangunea. Se recomienda antes de antibiticos:

Gram de expectoracin. Cultivo de expectoracin. Hemocultivo.

Gasometra Arterial (sospecha de complicaciones). Electrolitos.

Deben obtenerse muestras de sangre pretratamiento para cultivo y una muestra de esputo expectorado para tincin y cultivo (en pacientes con tos productiva).

La tincin de Gram y el cultivo de esputo expectorado pretratamiento deben realizarse slo si puede obtenerse un espcimen de buena calidad, y hay medidas de calidad para la recogida, transporte, y procesamiento de las muestras

En los pacientes con NAC grave, deben tomarse muestras de sangre para cultivo, para exmenes de antgeno urinario para Legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae. En el caso de los pacientes intubados, debe obtenerse una muestra de aspirado endotraqueal

Tabla. Indicaciones clnicas para pruebas de diagnstico ms extensa s Indicacin Cultivo de sangre Admisin en UC I Fracaso del tto antibitico en pacientes ambulatorios Infiltrados cavitados Leucopenia Alcoholismo activo Enfermedad heptica grave Enfermedad pulmonar obstructiva / estructural grave Asplenia (anatmica o funcional) Viaje reciente (2 semanas) Resultado (+) Ag de Legionella Resultado(+) Ag de Neumococo Derrame pleural X X X X X X
d

Cultivo de esputo X X

Legionella Ag o X X

Neumococo Ag o X X

Otros

un

X X X X

X X X X X X X

X X NA

X X
c

NA X X
e

CORRELACION ENTRE LA MORFOLOGIA BACTERIANA OBSERVADA EN LA TINCION DE GRAM Y EL RESULTADO DEL CULTIVO*

Radiografa de trax

Adems de un conjunto de caractersticas clnicas sugestivas, se precisa para el diagnstico la presencia de un infiltrado demostrable en la radiografa de trax u otra tcnica de imgen, con o sin soporte de datos microbiolgicos.

PATRONES RADIOLOGICOS

Clsicamente se distinguen tres tipos de neumonas segn sus caractersticas morfolgicas en la radiografa:

1. Neumonas alveolares. 2. Bronconeumonas. 3. Neumonas intersticiales..

NEUMONIAS ALVEOLARES

Los espacios areos se encuentran llenos de exudado inflamatorio, inicialmente constituido por edema y fibrina. Posteriormente se agregan eritrocitos (fase de hepatizacin roja), Son despus reemplazados por leucocitos (fase de hepatizacin gris).

Condensacin homognea no segmentaria con broncograma areo ubicada en el lbulo inferior derecho.

se observa preferentemente en la infeccin por grmenes capsulados (S. pneumoniae, Klebsiella spp.), capaces de resistir la fagocitosis

Condensacin lobular con aumento de volumen, evidenciado por abombamiento de la cisura horizontal. Este fenmeno puede observarse en neumonas muy exudativas causadas por Klebsiella pneumoniae y, con menor frecuencia, por S. pneumoniae y otros grmenes.

BRONCONEUMONIAS

Generalmente existen desde el comienzo mltiples focos de condensacin pequeos que se ubican en las vas areas finas. Desde all el fenmeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvolos tributarios. La imagen radiogrfica corresponde a condensaciones pequeas en focos mltiples

BRONCONEUMONIAS

Condensacin en pequeos focos bronconeumnicos mltiples, que afectan principalmente los lbulos inferiores.

NEUMONIAS INTERSTICIALES

En su mayora son causadas por virus. El infiltrado inflamatorio se ubica preferentemente en el espesor de los tabiques alveolares. Afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiogrfica de tipo reticular o nodular. Zonas peribroncovasculares e hiliares.

Neumona intersticial con focos de condensacin en los lbulos inferior derecho, inferior izquierdo y superior izquierdo. Este patrn se observa en neumonas por Mycoplasma y Chlamydia spp.

Decisin de admisin en el hospital

Los scores de gravedad, como los criterios CURB-65 , o los modelos de pronstico, tales como el ndice de gravedad de neumona (PSI), pueden utilizarse para identificar a los pacientes con NAC que puede ser candidatos a tratamiento ambulatorio.

Los pacientes con puntuaciones CURB-65 > 2, precisan habitualmente niveles ms intensos de tratamiento como la hospitalizacin o, si es posible servicios de atencin domiciliaria intensivos. El ingreso directo en UCI es necesario para los pacientes con shock sptico que requieran vasopresores, o que presente insuficiencia respiratoria aguda que pueda requerir intubacin y ventilacin mecnica

La Admisin directa a una UCI o Unidad de supervisin de alto nivel se recomienda para pacientes con 3 de los criterios menores de NAC grave, o un criterio mayor.

GRUPO I

Pacientes menores de 60 aoS Sin enfermedad asociada Susceptible de tratamiento ambulatorio Mortalidad: 1-5% Agentes:

S. pneumoniae Mycoplasma Virus respiratorios Chlamidia pneumoniae H. influenzae Miscelneos (Legionella, Staphilococus aureus, Bacilos Gram (-)).

TRATAMIENTO GRUPO I
Eritromicina etilsuccinato 500mg c/6 hrs, VO, por 10-14 das. Nuevos macrlidos: VO, por 3 das

Claritromicina 250 mg c/12 hrs

Roxitromicina 150 mg c/12 hrs

Azitromicina 500 mg c/24 hrs

Penicilina Sdica 2.000.000,IM c/12 hrs, por 7 das.

GRUPO II
Pacientes menores de 60 aos y/o con patologa asociada Pueden tratarse ambulatorio Mortalidad: < 5% (20%) Agentes:

Streptococus pneumoniae Virus respiratorios Haemophilus influenzae Bacilos Gram (-) aerobios Staphilococus aureus Bacilos Gram (-)

TRATAMIENTO GRUPO II
Amoxicilina 500 mg c/8 hrs vo, por 7-10 das Cefalosporina 2* generacin Cefuroximo 500 mg c/6 - 8 hrs vo, por 7 - 10 das. B-Lactmico/Inhibidor B Lactamasa Amoxicilina / Ac. Clavulnico, vo 625 mg c/5 hrs. por 7 - 14 das Alergia a penicilina

Nuevos macrlidos Cloramfenicol

GRUPO III

Pacientes que requieren ingreso por neumona comunitaria con o sin enfermedades asociadas Mortalidad: 5 - 25% Agentes:

Streptococus pneumoniae Hemophilus influenzae Polimicrobiana Bacilos Gram (-) aerobios Legionella Staphilococus aureus Chlamidia Virus respiratorios.

TRATAMIENTO GRUPO III

Cefalosporina de 3* generacin Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, IV, por 10 - 14 das B-Lactmico/Inhibidor B lactamasa Amoxicilina /Ac. Clavulnico,vo 625 mg c/8 hrs. por 7 - 10 das Si hay sospecha de aspiracin Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o Penicilina Sdica 12 -16 millones c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs. Si hay sospecha clnica de Legionella: Eritromicina 1 gr IV c/8 hrs Si se demuestra Legionella, Rifampicina 600-900 mg VO, c/24hr

GRUPO IV
Pacientes con neumona comunitaria grave, que requieren hospitalizacin generalmente en UCI Mortalidad: >50% Agentes:

Streptococus pneumoniae Legionella neumophila Bacilos Gram(-) aerobios Mycoplasma pneumoniae

TRATAMIENTO GRUPO IV

Cefalosporina de 3* generacin Ceftazidim, Cefoperazona, Sulperazona Cefalosporina de 3* generacin + Aminoglicsido, + Eritromicina ev.

Ciprofloxacino o Imipenem/Cilastatin + Eritromicina

Si se demuestra Legionella Rifampicina 600-900 mg, vo, c/24 hrs Si se evidencia aspiracin Clindamicina 600 mg ev, c/8 hrs