F.

Dr. Gennuso German. R2. Medicina Fisica y Rehabilitacion. Hospital

INTRODUCCION

La inercia del Parkinson, la impulsividad del Gilles de la Tourette, la distractibilidad del dficit de atencin (ADHD), la perseveracin del trastorno obsesivo compulsivo, la falta de empata del autismo o de la esquizofrenia pueden ser entendidos, en gran parte, comprendiendo el funcionamiento del lbulo frontal (O. Sacks, 2001). Prlogo The Executive Brain.

 CORTEZA FRONTAL: CORTEZA PRECENTRAL (MOTORA): CORTEZA MOTORA PRIMARIA (representa y ejecuta movimientos esquelticos elementales) CORTEZA PREMOTORA (organiza secuencialmente esos movimientos para un fin concreto) CORTEZA PREFRONTAL (CPF ): elabora y ajusta esquemas o planes de accin tanto a nivel esqueltico como del lenguaje expresivo (organizacin temporal de la conducta). Con 3 reas funcionalmente

AREAS PREFRONTALES
1. Circuito Dorsolateral Prefrontal: Irrigacion: ACM.

Lesiones producen dficit en una serie de funciones cognitivas superiores tales como: planificacin, secuenciacin, flexibilidad, memoria de trabajo espacial y verbal, y auto-conciencia (metacognicin), entre otros.
2. Circuito Orbitofrontal Lateral: Irrigada por ACM y ACA.

Iniciacin de las conductas sociales e inhibicin de las conductas inapropiadas. Relevante en la evaluacin de conductas riesgosas. Lesiones: dependencia ambiental y conductas de utilizacin. Mono
3. Circuito del Cngulo Anterior: Irrigada por ACA. El

cngulo anterior es importante en el monitoreo de las conductas y en la correccin de errores.

 IMAGEN

 El lbulo frontal posee escasa lateralizacin

intrinseca.
Es la regin cortical mas interconectada: Los inputs procedentes del TRONCO,

HIPOTLAMO Y SISTEMA LMBICO hacia la corteza prefrontal llevan informacin procedente del medio interno, mediando en el aprendizaje y la memoria, el tono emocional y afectivo, la regulacin autonmica, el impulso y la motivacin. Los inputs procedentes de la CORTEZA POSTERIOR (postrolndica) estn implicados en la integracin sesoriomotora a nivel superior. A travs de los outputs desde la corteza prefrontal hacia GANGLIOS BASALES, ESTRUCTURAS MESENCEFLICAS Y NCLEOS DEL PUENTE se ejerce una influencia sobre el sistema motor.

ON PREFRONT AL

COGNITIVA

SENSITIVO MOTORA

EMOCIONAL

Habilidad de satisfacer los impulsos bsicos de forma eficaz siguiendo estrategias socialmente aceptables.

LURIA, Alexander (1966): Antecesor directo del concepto de funciones ejecutivas. Propuso tres unidades funcionales en el 1. cerebro: Alerta-motivacin (sistema lmbico y reticular); 2. Recepcin, procesamiento y almacenamiento de la informacin (reas corticales post-rolndicas); y 3. Programacin, control y verificacin de la actividad, lo cual depende de la actividad de la corteza

IA

IA
LEZAK, Muriel (1983) se refiere al funcionamiento ejecutivo. Capacidad del ser humano para formular metas, planificar objetivos y organizar conductas de un modo eficaz y adecuado, permitiendo la resolucin de problemas complejos, especialmente ante situaciones que son consideradas nuevas e inesperadas, incluyendo variados aspectos que se relacionan con los procesos cognitivos, emotivos y motores.

Propone dividir el concepto en reas ms restringidas. Considera cuatro aspectos: VOLICION, PLANIFICACION, ACCION

IA
FUSTER JOAQUN: Teora general sobre la CPF
(80) e importancia de sta en la estructuracin temporal de la conducta mediante la coordinacin de tres funciones subordinadas: Funcin retrospectiva: necesita la memoria a corto plazo. Funcin prospectiva: ayuda esencialmente a la planificacin de la conducta. Funcin de control y supervisin: permite un control de estmulos de las influencias internas y externas que puedan afectar la formacin de patrones de conducta. Plante que las funciones ejecutivas son habilidades cognitivas que permiten organizar una secuencia de acciones hacia una meta. Propuso como componentes de las funciones ejecutivas: la atencin (alerta, set,

 Goldberg; discpulo de Luria; en su libro "El cerebro

ejecutivo (2001) utiliza la metfora del "DIRECTOR DE ORQUESTA"

Elliott (2003) define el funcionamiento ejecutivo como un proceso complejo que requiere la coordinacin de varios subprocesos para lograr un objetivo particular.

SASTRE-RIBA (2006) La eficacia de la actividad

lgica y de sus productos reclama la pertinencia del funcionamiento ejecutivo en la planificacin, control y flexibilidad en la gnesis y aplicacin de los esquemas de resolucin. Sus componentes ms destacados son tres: CONTROL DE LA ATENCIN: atencin selectiva, atencin sostenida e inhibicin.

ESTABLECIMIENTO DE UN OBJETIVO: iniciativa, planificacin, organizacin y estrategias de resolucin.

FLEXIBILIDAD COGNITIVA: memoria de trabajo, cambio atencional, automonitorizacin, transferencia entre datos y autorregulacin.

SUBPROCESOS INVOLUCRADOS:
SON EL SISTEMA SUPERVISOR DE LA ATENCION (ponen en

estado de alerta mxima el sistema de atencin selectivo y sostenido antes, durante y despus de tomar una accin, inhiben otros problemas internos y externos irrelevantes y la influencia de las emociones y las motivaciones)
SON EL ADMINISTRADOR CENTRAL DE LA MEMORIA DEL

TRABAJO (Se informa si el problema es nuevo o ha ocurrido anteriormente y sobre la solucin y sus resultados, y se busca la informacin almacenada en la memoria remota y reciente). A pesar de mantener conservada la memoria en pruebas neuropsicolgicas formales, los pacientes no tienen la habilidad para utilizarla en situaciones de la vida real
LENGUAJE: Segn Luria A. provoca la llamada Afasia Dinamica.

Dificultades para generar palabras, y escasa fluidez a la hora de

DISCUSIO N
La atencin es una funcin ejecutiva? Se tiene en cuenta la funcin o la localizacin funcional? No hay dudas de que existen relaciones entre la atencin y las funciones ejecutivas. Para Barkley, Narbona, Pineda y muchos ms, la atencin es una de las funciones ejecutivas. La atencin y las funciones ejecutivas se relacionan por su ubicacin anatmica, y tambin colaboran entre ellas.
Rebollo y colaboradores (2006) piensan que la

atencin no es una funcin ejecutiva, sino que colabora para que stas se integren. Por lo tanto, una alteracin de la atencin no sera un sntoma de disfuncin ejecutiva. La atencin puede colaborar con las funciones ejecutivas y, en ese sentido, podra pensarse que la falla atencional las perturba.

SINDROME PREFRONTA L

SINDROMES CORTICALES PREFRONTALES

SNDROME PREFRONTAL DORSOLATERAL (Sme.

Disejecutivo): Producen dficit en una serie de funciones cognitivas superiores tales como: planificacin, secuenciacin, flexibilidad, memoria de trabajo espacial y verbal, y auto-conciencia (metacognicin), disminucion de la fluencia verbal y no verbal, dificultades en la resolucin de problemas complejos, entre otros. ACV ACM.
SNDROME ORBITOFRONTAL: Desinhibicin, alta tasa de

impulsividad y una conducta antisocial. Sndrome de dependencia ambiental. Sentido del humor, conocido clsicamente como moria. Cambio de personalidad. TEC. Ruptura de un aneurisma de la arteria comunicante anterior. Tumores (meningiomas orbitofrontales).
SNDROME DEL CINGULADO ANTERIOR: El cngulo anterior

En 1975, Blumer y Benson describen dos sndromes frontales que se asemejan a patologas psiquitricas: La pseudodepresin (apata, falta de motivacin, incapacidad de planear el futuro y ausencia de autocrtica) La pseudopsicopata (actitud jocosa, pueril, inapropiada, autoindulgente, humor sexualmente desinhibido y falta de consideracin hacia los dems).

Existe gran cantidad de bibliografa que sustenta la presencia de dficit ejecutivos en una gran variedad de desrdenes neuropsiquitricos. Algunos desordenes funcionales tales como la esquizofrenia, la depresin mayor, el trastorno obsesivo compulsivo, el alcoholismo y ciertos desrdenes de la personalidad han sido asociados con atrofia frontal especfica y desorganizacin citoarquitectnica (Lewis, 1995).

 SNDROME DISEJECUTIVO SUBCORTICAL:

Las caractersticas de pacientes con lesiones en esta rea son las siguientes: Pensamiento enlentecido Memoria: Pobres en procesos de codificacin, baja recuperacin de la informacin con buena performance en la fase de reconocimiento. Funciones Ejecutivas: pobreza en la resolucin de problemas Afecto: apata, depresin Etiologas mas frecuentes: Dao subcortical en la sustancia blanca (Esclerosis Mltiple, Traumatismo de crneo, hidroencefalia, encefalopata de Binswanger) o en las estructuras de la sustancia gris (Enfermedad de Parkinson, Enfermedad de Huntington, Enfermedad de Wilson, Parlisis Supranuclear Progresiva, etc.)

EVALUACIO N

Relacion entre procesos cognitivos y regiones prefrontales Regiones prefrontales Dorsolateral izquierdo Proceso cognitivo Procesamiento verbal Activacion Iniciacion Alternancia Dorsolateral derecho Alternancia Atencion sostenida Monitorizacion Inhibicion Medial inferior Mantenimiento Inhibicion Memoria explicita Medial superiorr Activacion Iniciacion Alternancia Mantenimiento Fluidez verbal WCST Interferencia Stroop Trail Making Test, Fluencia semantica Reconocimiento lista de palabras Fluencia semantica Fluidez verbal WCST Denominacion color Stroop Reconocimiento lista de palabras, Trail Making Test, Fluencia semantica WCST( flexibilidad cognitiva) Trail Making Test Fluencia semantica Pruebas NP

INECO FRONTAL SCREENING (IFS)

La validacin del IFS se encuentra en este

momento bajo revisin editorial para su publicacin. El punto de corte experimental de 26/30 otorg una S92% y E85%. El IFS presenta muy buena confiabilidad interna y correlaciona significativamente con pruebas clsicas de funciones ejecutivas. No supera los 10 minutos Se sugiere administrar el IFS junto con una prueba de screening cognitivo general como el ACE o el ACE-R.

NINGUNA DE LAS PRUEBAS UTILIZADAS EN EL LABORATORIO PARA EVALUAR FUNCIONES EJECUTIVAS SE ENFOCA EN LA COORDINACIN DE LA COGNICIN CON LA EMOCIN/MOTIVACIN (SON TAREAS EMOCIONALMENTE NEUTRAS) Y NINGUNA PRUEBA TIENE VALIDEZ ECOLGICA SIGNIFICATIVA.

1) Intentar reducir las alteraciones cognitivas y conductuales 2) Ensear a manejar esas alteraciones 3) Modificar el entorno de modo que sea menos exigente. PERSONA CON GRAVE AFECTACION COGNITIVA!!! La rehabilitacin se basa en los siguientes principios: Restauracin: se trata de estimular las funciones cognitivas afectadas actuando directamente sobre ellas, de modo que se facilite la neuroplasticidad cerebral. REQUIERE PARTICIPACION ACTIVA!!! Sustitucin: se potencia el empleo de habilidades alternativas propiciando una reorganizacin funcional a partir de los sistemas y estructuras cerebrales intactos. Uso sistemas neurales en paralelo. Compensacin: minimizacin del impacto de las alteraciones cognitivas para lograr una mayor autonoma funcional. Es el uso de estrategias alternativas o ayudas externas que sustituyan a las funciones cognitivas alteradas. REQUIERE RECONOCIMIENTO DE LIMITACIONES!!!

RHB NEUROCOGNITIVA

RHB CONDUCTUAL
Conjunto de tcnicas de intervencin psicolgica que se utilizan para: 1) Disminuir o eliminar una conducta no deseable o perjudicial para la persona. 2) Aumentar la aparicin de una conducta deseable que no se encuentra en el repertorio del paciente y que sera beneficiosa para l. Algunos ejemplos de las tcnicas de modificacin de conducta ms utilizadas son: Extincin: privacin de refuerzo ante la presencia de una conducta que ha venido siendo reforzada habitualmente. Al principio hay un periodo en el que aumenta la conducta indeseada para luego terminar desapareciendo. Ej. Dejar de prestar atencin cuando grite o insulte. Refuerzo diferencial: consiste en el refuerzo de conductas incompatibles con la conducta que queremos eliminar eficaz en ausencia de cooperacin, gritos, insultos, desinhibicin sexual o en conductas agresivas. Tiempo fuera (time-out): consiste en la retirada de las

Declogo de los principios bsicos para el tratamiento de las funciones ejecutivas

1. Adaptar el protocolo de entrenamiento neuropsicolgico de

las funciones ejecutivas a las necesidades de cada paciente. 2. Reducir y simplificar las consignas de cada ejercicio, establecer metas bien definidas y desglosar las actividades para desarrollarlas paso a paso. (SIMPLIFICACION) 3. Estimular el empleo de estrategias internas, como el modelo autoinstruccional de Meichenbaum, que ayudar al paciente a organizar su pensamiento y, por ende, su conducta. (CONDUCTUA) 4. Elaborar horarios que ayuden a organizar el tiempo. A este respecto, es de gran ayuda utilizar agendas para planificar las actividades diarias. (ORGANIZACION) 5. Incrementar gradualmente el tiempo asignado para cada fase del tratamiento, que debe ser corto, para evitar la fatiga

 6. Realizar una retroalimentacin inmediata y contingente

de la ejecucin del paciente, sobre todo con pacientes con bajo nivel de frustracin. 7. Incrementar el nivel de dificultad de manera gradual a medida que el paciente obtenga los niveles de xito estimados para la edad y el grado de afectacin del trastorno o dficit. 8. Contar con un protocolo de tratamiento neuropsicolgico de las funciones ejecutivas variado y dinmico, evitando as la monotona, desmotivacin y desinters por parte del paciente. A este respecto, se pueden utilizar herramientas de lpiz y papel y computarizadas. Estas ltimas, por su parte, presentan como fortaleza el registro preciso de las latencias de cada respuesta del paciente y la facilidad de modificar variables como la velocidad de exposicin y muestreo de los estmulos, el tamao, la modalidad de presentacin y los niveles de exigencia. 9. Utilizar diferentes canales sensoriales simultnea y secuencialmente.

FARMACOTERAPIA
Modificar la funcin de los neurotransmisores, ha

demostrado cierta eficacia. Las neuronas dorsolaterales prefrontales dopaminrgicas disparan y transforman la dopamina rpidamente, agotan la dopamina pudiendo producir dficit tan severos como la ablacin total (Brozoski 1979) y los antagonistas dopaminrgicos perjudican la performance en funciones de memoria de trabajo relacionadas con la corteza dorsolateral. Los agonistas dopaminrgicos y noradrenrgicos as como los antipsicticos atpicos (risperidona) aumentan la dopamina en el lbulo frontal. Los psicoestimulantes, tales como el metilfenidato, causa la liberacin de la norepinefina as como eleva la liberacin de la dopamina. Los agonistas dopaminrgicos pueden inducir a mejores

LA RHB DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS ES UN RETO PARTICULARMENTE COPMPLEJO

A LARGO PLAZO LOS TRASTORNO

COGNITIVOS Y PSIQUIATRICOS DOMINAN EL GRADO DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL. LA ALTERACION DE FUNCIONES ASOCIADAS Y LA CAPACIDAD DEL SUJETO A PARA PERCIBIR MAGNITUD Y REPERCUCIONES ESOS DEFICITS CONDICIONA LA NECESIDAD DE UTILIZAR DIFERENTES TECNICAS. CONVIENE COMENZAR UTILIZANDO ESTRATEGIAS DE DE CARCTER EXTERNO Y LUEGO DE TIPO INTERNO.

 FUERTE COMPROMISO DEL ENTORNO

FAMILIAR, SOBRE TODO DEL CUIDADOR PRINCIPAL, DEBIDO A LA DEPENDENCIA QUE GENERA A LARGO PLAZO. LA VARIABILIDAD DE LA VIDA DIARIA SIGUE GANANDOLE A EL ENTRENAMIENTO EN RESOLUCION DE PROBLEMAS EN SINDROMES DISEJECUTIVOS. LA REALIDAD VIRTUAL (RV) (Christiansen 1998; Castelnuovo 2002, 2003 y Davies 2002) EMPIEZA A SER UNA HERRAMIENTA PROOMETEDORA EN EN EL TRATAMIENTO EL HUMOR REQUIERE DE LA INTEGRACIN DE LA COGNICIN Y DE LA EMOCIN.

BIBLIOGRAFIA
Neuropsicologia para Terapeutas ocupacionales (3 ED.):

Cognicion en el desempeo ocupacional. J.Grieve, panamericana, 2010 Trastornos de las funciones ejecutivas. Diagnstico y tratamiento. Ivn D. Delgado-Meja, Mximo C. Etchepareborda. Facundo Manes Pontificia Universidad Catlica Argentina Teresa Torralba Pontificia Universidad Catlica Argentina Funciones ejecutivas y trastornos del lbulo frontal Revista de Psicologa UCA 2005 Vol I N II.

Tal vez lo que mejor ilustre el problema fundamental de algunos pacientes con lesiones frontales son dos frases recogidas de dos de nuestros pacientes: "me gusta la fotografa porque era mi hobby antes del accidente por lo que deduzco que me debe seguir gustando". Cuando un paciente del grupo dijo "estoy emocionado" le preguntamos donde estaba sintiendo la emocin a lo que contest: "en la cabeza, no la voy a sentir en el corazn! "

PACIENTE DISEJECUTIVO EJ.:

LOS PRAXICOS IDEOMOTORES PUEDEN

ACTUAR DE FORMA AUTOMATICA EN UN AMBIENTE FAMILIAR Y ESTE NO PUEDE ORGANIZARSE PARA COMENZAR LA ACTIVIDAD.
LOS AMNESICOS PUROS PUEDEN

ORGANIZARSE AUN UTILIZANDO AUXILIARES MNEMOMNICOS Y ESTOS NO PUEDEN HACERLO.

Los dficit en las funciones ejecutivas, continan siendo pobremente entendidos por los profesionales de la salud. Ya que estos pacientes -muchas vecesparecen normales y son capaces de rendir normalmente en pruebas tradicionales tales como tests de CI, se cree que no necesitan tratamiento o atencin especializada. La falta de conciencia de las dificultades por parte del propio paciente, complica ms aun la situacin y conlleva riesgos de seguridad o financieros importantes a tener en cuenta. Los dficit emocionales, sociales y de toma de decisiones de los pacientes con dao prefrontal son especialmente perturbadores para los miembros de la familia.

Pacientes con deficts de iniciacin, impulsividad o falta de auto-regulacin, han demostrado mejor respuesta a claves ambientales y refuerzos externos de conductas apropiadas. En re-entrenamiento cognitivo utiliza conductas compensatorias, alertas para la auto-instruccin y estrategias meta cognitivas

Lenguaje Excluyendo los dficit motores (problemas de articulacin) y las afasias de Brocca, los dficit relacionadas con los lbulos frontales pueden ser agrupados globalmente en dficit de activacin y dficit de formulacin (paralinguisticos) (Alexander et al., 1989). Los problemas de activacin en el lenguaje se asocian con dao frontal medial (cngulo anterior y rea motora suplementaria). La afasia transcortical motora de Brodmann 44, 46, 6 y 9). Los dficit de activacion pueden ser evaluados a con dficit importantes en el lenguaje espontneo, puede ocurrir luego del dao a la corteza dorsolateral anterior izquierda y superior al rea de Brocca (reas travs de tareas de fluencia verbal, es decir, pidindole al paciente que genere la mayor cantidad de palabras empezando con una letra determinada. Junto con el WCST, es una de las pruebas frontales ms populares reflejando la funcin de la corteza frontal izquierda (Stuss et al., 1998). Los dficit de formulacin, o desordenes del discurso son generativos y narrativos por naturaleza. Reflejan problemas de organizacin y planificacin. Lesiones izquierdas producen simplificaciones, repeticiones (perseveraciones) y omisiones. Lesiones derechas pueden producir amplificaciones de detalles, intrusiones de elementos no relevantes, disprosodia, todas ellas conllevando a falta de coherencia en la narrativa.