Dor Abdominal

Unidade Curricular de Cirurgia Geral Regente: Prof. Doutor Eduardo Barroso Docentes: Dr. David Andrade, Dra. Carolina Morgado

Pr-requisitos

emiologia abdominal !isio"atologia da dor abdominal Causas mais frequentes de dor abdominal aguda

Dor Abdominal - Definio

Abdmen #imites:

A"$ndice %if&ide Bordo inferior grel'a costal anterior Es"in'a il(aca antero-su"erior Arco inguinal P)bis

Dor Abdominal - Topografia

Hipocndrio dto
#obo drt fgado + vesc$la biliar + rim drt + ng. Hep"tico clon

Epigastro
Estmago + lobo esq fgado + cabea pancreas + aorta/cava + clon transverso

%egi&o $mbilical
lon transverso + ansas int. + aorta/cava

Hipocndrio esq
Estmago + bao + corpo pancreas + ng. Esplnico clon + rim

Flanco dto
lon ascendente

Flanco esq
lon descendente + ansas int

Fossa ilaca dta

'p(ndice +cego + ov"rio/trompa drt + ansas int.

Hipogastro
%ecto + be)iga + ansas int.

Fossa ilaca esq

!igmide + ov"rio/trompa esq + ansas int.

Dor Abdominal - Caracterizao

Localizao

Profunda* u"erficial, altera+,es da locali-a+.o com a evolu+.o, irradia+.o "ara outra /rea

Durao

Persistente, recorrente, intermitente 0c&lica1

Circunst ncias de aparecimento

s)bita, gradual

Car!cter

Moin'a, ti"o facada, ti"o ardor

Dor Abdominal - Caracterizao

Relao com aspectos fisiolgicos Ciclo menstrual, mic+,es, de2ec+,es, ins"ira+.o, altera+,es "ostura, ingest,es, trauma, altura do dia "intomas associados 3&mitos, diarreia, obsti"a+.o, febre #actores da agra$amento #actores de al%$io Repercuss&es funcionais da dor Ca"acidade de ingest.o, "eso, instabilidade 'emodin4mica

Dor Abdominal

Antecedentes familiares

5eo"lasias, D66, D+ cel(aca

Antecedentes pessoais Cirurgias pr'$ias (!bitos

Contactos com animais, f/rmacos, t&%icos 0/lcool1

Dor Abdominal 7 )*ame +b,ecti$o

Ambiente calmo, boa luE%"osi+.o total do abd&men Coloca+.o 7 8 direita do doente Avalia+.o das -onas mais dolorosas no final Doente com be%iga va-ia 9bservador com as m.os quentes

9bservar constantemente as e%"ress,es faciais do doente

Dor Abdominal 7 )*ame +b,ecti$o

-nspeco

Auscultao

.ercusso .alpao

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

-nspeco

Conforma+.o geral do abd&men

Plano, escavado, globoso

Altera+,es da "ilosidade Posi+.o e as"ecto do umbigo

6nvers.o, 'rnias, n&dulos 0ggl.Marie:ose"'1

Colora+.o "ele, Equimoses ;umefa+,es

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

6ns"ec+.o

Cicatri-es Circula+.o "arietal

E%uber4ncia das veias da "arede <e"ermeabili-a+.o das veias umbilicais 7 =cabe+a de Medusa

Pulsa+,es Peristaltismo vis(vel

0re"ta+.o1

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

Auscultao

<u(dos 'idro-areos intestinais o"ros vasculares 0Aorta, aa renais, aa il(acas, aa femorais, massas 'i"ervasculares1

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

.ercusso

Determina+.o da /rea de macice- 'e"/tica

5a #MC 7

Desde o >? - @? E6C at A a B cm abai%o do rebordo costal 0C a DB cm no adulto1

5a #in'a mdia 7

Desde o >? - @? E6C at E a F cm abai%o do rebordo costal 0 E a F cm no adulto1

Altera+,es 7 descida diafragma 0enfisema, derrame "ulmonar1, inter"osi+.o de ansa intestinal acima do f(gado

Determina+.o da /rea de macice- es"lnica

5a lin'a medio-a%ilar da C? 8 DA? costela 5a lin'a a%ilar anterior, no )ltimo E6C, durante uma e%"ira+.o mantida e uma ins"ira+.o for+ada , com o doente em dec)bito dorsal

macice- ausente e "resente res"ectivamente

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

.ercusso

Grea de tim"anismo g/strico

de ;raube1
regi.o e"ig/trica esq*subcostal esq

0es"a+o semilunar

Percuss.o renal
Pun'o-"ercuss.o lombar 04ngulo costo-vertebral1 bilateral 7 se dolorosa / "inal de 0urp12 renal

Pielonefrite, c&lica renal

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

Pesquisa de ascite

Dec)bito dorsal 7

Desde o centro "ara a "eriferia 7 tim"anismo central e macice- nos flancos Pesquisa de onda l(quida a "artir da -ona mais elevada, transversalmente 7 tim"anismo na -ona mais elevada e macice- nas -onas menos elevadas

Dec)bito lateral 7

Altera+,es 7 ascite se"tada, quistos, be%iga re"leta

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

.ercusso

Pesquisa de ascite

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

.alpao Distin+.o massas da "arede ou cavidade abdominal 0manobra contra+.o

abd&men1

E%ist$ncia de "ontos dolorosos Dor 8 descom"ress.o 7 fen&meno de Blumberg0atrito entre os B fol'etos

"eritoneais se '/ inflama+.o1

olu+,es de continuidade da "arede abdominal

Dor Abdominal 7 E%ame 9b2ectivo

.alpao <esist$ncias 7 =ventre em t/buaH

0dor, ambiente frio, e%"ectativa de dor, volunt/ria1

Cre"ita+,es 7 g/s na "arede 0rotura de v(scera oca, traumatismo, bactria "rodutora de g/s1 Caracteri-a+.o de massas intraabdominais Pal"a+.o de &rg.o "articulares 0f(gado, corda c&lica, aorta, ba+o1

Caso cl(nico: Dor Abdominal

Unidade Curricular de Cirurgia Geral Regente: Prof. Doutor Eduardo Barroso Docentes: Dr. David Andrade, Dra. Carolina Morgado

Problema
e%o feminino I> anos Jist&ria da Doen+a Actual

Dor abdominal na regi.o e"ig/strica. 5/useas, sem v&mitos. Kuadro com menos de BE' de evolu+.o.

Antecedentes Pessoais
Mdicos
LIPB 0B "artos eut&cicos M D aborto1 =Kuisto no ov/rio direitoH 0sic1 =LastriteH 0sic1 J/bitos !umadora 0DAA NMA1

Medica+.o 'abitual

Anticonce"tivos orais

E%ame 9b2ectivo
9besa Kuei%osa ;A: DD>*OI mmJgP !C: DBA b"m ;em". a%ilar: I@.E?C Corada, 'idratada, anictrica em "osi+.o ant/lgica

E%ame 9b2ectivo
Abd&men

Abd&men globoso. em "rocessos cicatriciais alm da umbilical. <u(dos 'idroareos de frequ$ncia, intensidade e caracter(sticas normais. 5ormal "ercuss.o abdominal, sem dor. Dor abdominal 8 "al"a+.o "rofunda e 8 descom"ress.o nos quadrantes direitos. A"resenta sinal de <ovsing e Mur"'Q vesicular. em

6ns"ec+ .o

Ausculta +.o

E%ame 9b2ectivo
Sinal
'aron ,assler ,l$mberg arnett 3andelier 3arcot la-broo6 o$rvoisier r$veil3ier $llen *anfort3 Fot3ergill ;re- 8$rner /liopsoas >e3r +ann6opf +c,$rne+$rp31bt$rador %anso3off %ovsing 8en Horn

Descrio
*or epig"strica o$ tor"cica anterior com palpa&o no ponto de +c,$rne*or provocada pela compress&o do ap(ndice entre a parede abdominal e a crista ilaca *or . descompress&o *or . palpa&o cessa com a contrac&o dos m0sc$los da parede abdominal *or abdominal e plvica com a mobili4a&o do colo do 0tero *or no 3ipocndrio direito5 ictercia e febre 'cent$a&o a$sc$ltatria dos sons p$lmonares e cardacos 7esc$la biliar palp"vel e indolor associada a ictercia 7eias varicosas $mbilicais 9cap$t med$sae: Eq$imose peri2$mbilical *or escap$lar . inspira&o +assa da parede abdominal palp"vel q$e n&o cr$4a a lin3a mdia e q$e permanece com a contrac&o m$sc$lar <reas de descolora&o peri2$mbilicais e nos flancos *or com a eleva&o e e)tens&o da perna contra resist(ncia *or escap$lar esq$erda q$ando aplicada press&o no 3ipocndrio esq$erdo '$mento de p$lsa&o q$ando $m abdmen doloroso palpado *or no ponto de +c,$rne*or d$rante a inspira&o enq$anto palpado o 3ipocndrio direito *or 3ipog"strica com a fle)&o e rota&o e)terna da co)a *escolora&o amarela da regi&o $mbilical =alpa&o do q$adrante inferior esq$erdo intensifica dor no q$adrante inferior direito *or provocada por trac&o do testc$lo direito

Condies associadas
'pendicite ag$da 'pendicite crnica /rrita&o peritoneal 1rigem intra2abdominal *oena inflamatria plvica olangite %ot$ra de vscera oca 8$mor peri2amp$lar Hipertens&o portal Hemoperitone$ Hemoperitone$ Hematoma dos m0sc$los rectos abdominais =ancreatite ag$da necro23emorr"gica 'pendicite ag$da com abcesso retrocecal Hemoperitone$ 9origem esplnica: '$sente se sim$la&o 'pendicite ag$da olecistite ag$da 'bcesso plvico o$ massa inflamatria plvica %ot$ra da via biliar principal 'pendicite ag$da 'pendicite ag$da

E%ame 9b2ectivo
"inal de 3lumberg "inal de Ro$sing

"inal do iliopsoas

"inal do obturador

<esumo

Problemas e Ji"&teses Diagn&sticas

Esfago-Gstrica
*oena do refl$)o gastro2 esof"gico Hrnia do 3iato *oena $lcerosa pptica ?eoplasia g"strica @ Intestino Delgado e Clon 'pendicite ag$da 'denite mesentrica *ivertc$lo de +ec6el *oena inflamatria intestinal !ndrome do clon irrit"vel Hepato-Bilio-Pancretica lica biliar olecistite ag$da =ancreatite ag$da Hepatite ag$da @

!enal
#itase renal =ielonefrite

Pl is
A$isto do ov"rio complicado *oena inflamatria plvica %ot$ra de gravide4 ectpica Endometriose !ndrome de +ittelsc3mer4

Problemas e Ji"&teses Diagn&sticas

Problemas e Ji"&teses Diagn&sticas

Meios Com"lementares de Diagn&stico

E%ames fornecidos "ela doente

$ig#ra % B Endoscopia *igestiva 'lta. Hrnia de desli4amento.

Meios Com"lementares de Diagn&stico

Avalia+.o anal(tica
C.CD )EDEF/# EG.C g/d# GH.IJ HD.D f# GD.K pg GG.L g/d# EI.LJ EC.LD )EDH/# LF.MCJ EF.FK )EDH/# D.HEJ D.EG )EDH/# D.GEJ D.DK )EDH/# EE.CFJ E.IH )EDH/# C.IFJ D.IL )EDH/# FMD )EDH/# L.G f# D.FF J EI.G J T. -4R A.TT Ureia Creatinina 3ilirrubina total A"T ALT GGT #osfatase alcalina LD( Ionogra&a Sdio Potssio Cloro PC! Urina -D-G DA.O seg A.O> IA.E seg DC mg*d# A.@D mg*d# A.>D mg*d# DC N*# DD N*# DE N*# FC N*# DOA N*# ECD mmol/# G.K mmol/# EDK mmol/# H.C mg/# #euc&citos @D.A * u# 5egativo

Eritrcitos He&oglo'ina He&atcrito (ol#&e glo'#lar &dio He&oglo'ina glo'#lar &dia Concentrao )e&oglo'ina glo'#lar &dia !D* +e#ccitos ,e#trfilos Eosinfilos Basfilos +infcitos -oncitos Pla.#etas (ol#&e pla.#etrio &dio Pla.#etcrito PD*

)le$ao de par metros inf lamatrios / leucocitose com neutrofilia e .CR ele$ada5 Urina -- com leucocit6ria5

Meios Com"lementares de Diagn&stico

6magiologia

$ig#ra / B %adiograma de tra) ='

$ig#ra 0 B %adiograma de abdmen simples

Meios Com"lementares de Diagn&stico

6magiologia

$ig#ra 1 B Ecografia abdominal s$perior. #itase vesic$lar com c"lc$lo de FC.Cmm.

$ig#ra 2 B Ecografia plvica. A$isto ov"rico direito com KD.Gmm de maior dimetro.

Meios Com"lementares de Diagn&stico

6magiologia

$ig#ra 3 B 8 abomino2plvica sem contraste. orte a)ial e sagital. 'p(ndice de topografia retrocecal com calibre m")imo de EHmm5 densifica&o da gord$ra envolvente. =resena de apendicolito

Diagn&stico Definitivo

;era"$utica

core de gravidade
Gra# % Gra# / Gra# 0 Gra# 1 2 Fleimonosa ;angrenada =erf$rada com lq$ido livre locali4ado =erf$rada com abcesso regional

6nflu$ncia nas o"+,es tera"$uticas

Gra# =erf$rada com peritonite dif$sa Pre"ara+.o "r-o"erat&ria 3igil4ncia de sinais vitais e diurese Correc+.o do equil(brio 'idroelectrol(tico 0fluidotera"ia, re"osi+.o i&nica1

;era"$utica

Pre"ara+.o "r-o"erat&ria
A"endicite aguda no perfurada
Antibioterapia profil!ctica Dose )nica "ro"erat&ria 0com cobertura "ara agentes gram negativos e anaer&bios1

A"endicite aguda perfurada

Antibioterapia terap7utica Antibiotera"ia em"(rica "ara agentes gram negativos e anaer&bios, a2ustada a"&s e%ames culturais.
Piperacilina/Tazobactam

Exemplo: Cefoxitina 1- 2g

Exemplo: 4,5g 8/8h

;era"$utica

Cirurgia
8ia de abordagem 7 #a"arosc&"ica er!"! #a"arot&mica

Evolu+.o
6n(cio de dieta "recoce e "rogress.o conforme toler4ncia A a"endicite aguda "erfurada "ode estar associado a um #le"!, "rotelando a dieta Alta cl(nica 8s BE a EF'

6deias C'ave

9 quadro de dor abdominal aguda a"resenta uma "l$iade de etiologias "oss(veis

A anamnese e o estudo semiol&gico do abd&men assumem es"ecial im"ort4ncia no direccionamento diagn&stico

9s meios com"lementares de diagn&stico ao nosso alcance "odem definir um diagn&stico definitivo, mas n.o devem atrasar um "rocedimento tera"$utico ou categoricamente refutar um diagn&stico cl(nico

A a"endicite aguda uma entidade cu2a tera"$utica e evolu+.o "&so"erat&ria difere substancialmente, de"endendo do seu grau de gravidade