HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO HEMATOLOGIA

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
RICHARD AMERICO CUEVAS CISNEROS MR MEDICINA INTERNA

DEFINICIONES
TVP proximal
Trombosis de popltea, femoral o venas iliacas

EMBOLISMO PULMONAR
Trombosis originado en sistema venoso profundo que emboliza la circulacin arterial pulmonar

INTRODUCCION
El diagnstico de TEP es difcil Diagnstico precoz fundamental, tratamiento inmediato es altamente efectivo Incidencia aumenta exponencialmente con la edad, media para TEP agudo 62 aos. Riesgo de TEP mortal mayor despues de episodio previo de TVP aislada

 Clasificacin TEP masivo

Choque y/o hipotensin Obstruccin del 50% de la circulacin arterial pulmonar o de dos arterias lobares

TEP submasiva
Resto Ecocardiograma (hipocinesia VD)

FACTORES DE RIESGO

FISIOPAT0LOGIA
Las consecuencias del TEP agudo son principalmente hemodinmicas, aparentes cuando > 30-50% del lecho pulmonar arterial est ocluido. Oclusin de mas del 50 hay una elevacin sustancial de la presin de la arteria pulmonar. Obstruccin mayor al 75% VD debe generar presin sistolica > de 50 mmHg y una PAP de 40 mmHg

PULMONAR

CARDIOVASCULAR

GRAVEDAD DE TEP
El TEP puede estratificarse en varios niveles de riesgo de muerte precoz (mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 das)

GRAVEDAD DE TEP

DIAGNOSTICO: CUADRO CLINICO

 Rx DE TORAX: atelectasia, derrame pleural o elevacin de un hemidiafragma, signo de westermark.

 GASOMETRIA
hipoxemia 20%: PaO2 y [D(A-a)O2] normales

EKG
Sobrecarga VD S1Q3T3 Inversin T: V1-V4 QR en V1 Bloqueo completo o incompleto de rama derecha

EKG

EVALUACION DE LA PROBABILIDAD CLINICA

DIMERO D
El dmero-D plasmtico, un producto de degradacin de la fibrina agregada. As pues, una concentracin normal de dmero-D hace que el TEP o la TVP sean improbables, es decir, el valor predictivo negativo (VPN) elevado. Valor predictivo positivo (VPP) del dmero-D es bajo.

ULTRASONOGRAFIA DE COMPRESION

La USC tiene una sensibilidad por encima del 90% para la TVP proximal y una especificidad de alrededor del 95%. el hallazgo de TVP proximal en pacientes con sospecha de TEP es suficiente para establecer un tratamiento

ESCINTIGRAFIA VENTILACION PERFUSION

Inyeccin intravenosa de partculas de albmina macroagregada marcadas con tecnecio-99m, que bloquean una pequea fraccin de capilares pulmonares y de esta forma permiten la evaluacin escintigrfica de la perfusin pulmonar a nivel tisular. Donde hay oclusin de las ramas arteriales pulmonares, el lecho capilar perifrico no puede recibir las partculas, y deja esa rea fra en las siguientes imgenes.

TAC
Dos grandes estudios clnicos Metodolgicamente muy slidos han demostrado una sensibilidad en torno al 70% y una especificidad del 90% para la TC de un nico detector. En pacientes con una probabilidad clnica baja o intermedia de TEP segn el score de Wells, una TC negativa tuvo un alto VPN para TEP (el 96 y el 89%, respectivamente)

ANGIOGRAFIA
Evidencia directa de un trombo, un defecto de llenado o la amputacin de una rama arterial pulmonar. Con la angiografa directa se pueden visualizar trombos pequeos de hasta 1-2 mm dentro de las arterias subsegmentarias Flujo lento de contraste, hipoperfusin regional y flujo pulmonar venoso disminuido o retrasado.

ECOCARDIOGRAFIA

TRATAMIENTO
Oxigenoterapia La presin positiva final espiratoria debe aplicarse con precaucin. Trombolisis: Resuelve rpidamente la obstruccin tromboemblica y tiene efectos beneficiosos en los parmetros hemodinmicos

EMBOLECTOMIA QUIRURGICA
Pacientes con TEP que puedan necesitar reanimacin cardiopulmonar. Pacientes con contraindicaciones o con respuesta inadecuada a la trombolisis, y en aquellos que tienen un foramen oval persistente y trombos intracardiacos

ANTICOAGULACION
La anticoagulacin rpida slo se consigue con anticoagulantes parenterales, como la heparina no fraccionada intravenosa, las heparinas de bajo peso molecular subcutneas