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Partes de la Historia Clnica Psiquitrica

I. II. III. IV. V. VI.

VII.
VIII. IX. X. XI. XII. XIII.

Identificacin Motivo de Consulta u Hospitalizacin Enfermedad Actual Historia Familiar Historia Personal Antecedentes Personalidad Premorbida Examen fsico y Neurolgico Examen Mental Resumen de datos positivos Diagnstico Pronstico Postulacin de tratamiento

1. 2. 3. 4. 5.

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Nombre Edad Estado Civil Natural de Procedente de Profesin Religin Entidad Mdico Tratante Fecha de ingreso Informantes Persona responsable Direccin Fecha de elaboracin de la historia Elaborada por

Breve

descripcin de los principales sntomas que ameritaron la consulta psiquitrica o la hospitalizacin.


de hacerlo con las propias palabras del paciente.

Tratando

Descripcin

detallada de los sntomas y signos del brote que obligan a la consulta o la hospitalizacin. Tener en cuenta: poca de aparicin Evolucin Posible Remisin Causas desencadenantes Tratamiento recibido

Confrontar los datos suministrados por el paciente con los obtenidos al interrogar a familiares y amigos.

Se incluye en el concepto de familia a todos los miembros del hogar porque todos tienen significado en el trabajo teraputico. Esquema a tener en cuenta:
a. Padres y Hermanos: Edad, ocupacin, grado de instruccin, antecedentes fsicos y mentales, caractersticas sobresalientes en cada uno, causa de muerte, relaciones con el paciente.

b. Esposa e hijos:
Evaluar los parmetros anteriores y tener en cuenta las caractersticas del paciente como esposo y padre, grado de compromiso conyugal, etc.

c. Atmsfera del hogar e influencia:


Armona familiar, relaciones interpersonales, aspectos religiosos y econmicos, sucesos de importancia.

Recuento cronolgico de la vida del paciente, en el cul se debe hacer hincapi en la historia biosocial, en el desarrollo de la personalidad de acuerdo con las experiencias introspectivas y factores ambientales.

Tener en cuenta:

a. Embarazo y lactancia: Deseado o no, edad de la madre, patologa y estado emocional de la madre, duracin del embarazo y del trabajo de parto, amenazas de aborto, parto atendido por, donde, patologa neonatal. b. Lactancia y desarrollo Psicomotor: Tipo de alimentacin recibida, rechazo de la alimentacin, destete, edad en la cual camin, habl, control de esfnteres, mtodos usados para crear hbitos de limpieza.

c. Infancia: Educacin en los primeros aos, demandas excesivas, sobreproteccin, castigos desmedidos, adaptacin familiar y social, rivalidad fraterna, conducta asumida ante el nacimientos de nuevos hmnos, cuidado dl juguete y animales, fantasas. d. Escolaridad: Edad de inicio, adaptacin al ambiente estudiantil, relaciones con maestros y compaeros, rendimiento escolar, intereses, sobrenombres, liderazgo, reprobaciones, grado alcanzado.

e. Adolescencia: Conflictos, aceptacin de las figuras de autoridad, relacin con el rendimiento acadmico, pandillas. f. Educacin sexual: De quin recibe la informacin, primeras manifestaciones sexuales, actividades ante el sexo opuesto, masturbacin (frecuencia, duracin, conflictos, fantasas masturbatorias), manifestaciones y actividades homosexuales, menarquia, noviazgos.

g. Edad Adulta: Historia ocupacional, cambios, ascensos, dificultades de adaptacin, relaciones con jefes y compaeros de trabajo, eficiencia en el trabajo, hbitos ante el dinero, distracciones, religin, papel de padre y esposo, etc h. Historia Matrimonial Actitud ante el sexo, frecuencia, circunstancias del matrimonio, caractersticas del cnyuge, infidelidad, celos, frigidez, impotencia, eyaculacin precoz, nmero de hijos, abortos, control natal.

I. Climaterio y senilidad Molestias fsicas, estados depresivos asociados, adaptacin a la situacin de pensionado, reaccin ante los nietos.

Aqu se complementan los datos suministrados en la historia familiar y personal mediante la descripcin de los antecedentes clnicos, quirrgicos, traumticos, txicos, alrgicos del paciente y la posible patologa habida en la rama familiar sobre enfermedades mentales, metablicas, RM, problemas cardiovasculares, etc.

Entrevistar al paciente y sus allegados sobre sus estados de humor habitual (alegre, triste, variable, pesimista, etc) Su reaccin ante las frustraciones, rasgos fbicos, aficiones, etc. Tratando de consignar en la historia las propias palabras del paciente.

Sugerencias: 1. Relaciones sociales con la familia (atraccin, dependencia), con amigos (grupos, sociedades, clubes), en el trabajo, con los compaeros (lder, seguidor, organizador, agresivo, sumiso, adaptable).
1.

Actividades e intereses intelectuales: libros, obras de teatro, memoria, observacin, juicio, facultad crtica.

1.

Humor: Alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista, estable, fluctuante, etc.

1.
2.

Carcter: Tmido, sensible, suspicaz, resentido, irritable, impulsivo, etc. Normas aceptadas: moral religiosa, social, econmica, actitud hacia si mismo, hacia los otros, frente a la salud, hacia el propio cuerpo, inters y ambiciones.

El examen fsico nos proporcionar el estado de las condiciones orgnicas.

Los datos han sido obtenidos a travs de la entrevista realizada mediante la observacin cuidadosa de la actitud del paciente y del anlisis de su discurso donde ha expresado sus sentimientos, creencias y situaciones.

Parmetros A. Funciones de relacin 1. Apariencia general: porte y actitud 2. Conciencia 3. Sueo B. Funciones intelectivas 1. Atencin 2. Orientacin 3. Memoria 4. Sensopercepcin 5. Pensamiento 6. Lenguaje

C. Esfera afectiva o del humor D. Funciones de sntesis 1. Conducta 2. Inteligencia 3. Juicio y raciocinio.

Situaciones desencadenantes y asociados con el cuadro clnico que presenta el paciente, teniendo en cuenta los datos obtenidos en enfermedad actual, historia personal y familiar y los elementos del examen neurolgico, fsico y mental.

Estar basado en la informacin total obtenida y cobijar tanto al cuadro clnico psiquitrico como a las entidades de ndole somtico detectadas o sospechadas al practicar el examen fsico del paciente. Ejm: Traumatismo craneoenceflico Sndrome de confusin mental.

Basado en las caractersticas del cuadro clnico, edad del paciente, enfermedades asociadas, posibilidad de tratamiento, con el fin de proporcionar informacin exacta sobre el estado de salud del paciente.