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Lanmie chez le jeune enfant : comment sy retrouver?

Dr. Valrie Larouche Hmato-oncologue pdiatre CHUQ, Pavillon CHUL Novembre 2007

Un survol de lanmie!

Approche
ge du patient
Comparaison avec les valeurs normales en fonction de lge en pdiatrie

Histoire et Examen physique Volume globulaire moyen (VGM) Niveau de la rticulocytose Frottis sanguin priphrique

Histoire clinique
Antcdents personnels
Ethnie, ictre nonatal, infection

Antcdents familiaux
Anmie, ictre, calculs, transfusion, splnectomie

Mdication, Produits naturels/Toxiques Histoire dittique Croissance et Dveloppement Fatigue, irritabilit, intolrance leffort Revue des systmes

Examen physique
Poids, taille Pleur, ictre Chilite, glossite atrophique, kolonychie Souffle cardiaque Adnopathies Splnomgalie Dysmorphie

Outils diagnostics
Frottis sanguin priphrique Taux de rticulocytes Bilan martial, vitamine B12, folate Coagulogramme Srologies Bilan hpatique et rnal, TSH Recherche sang dans les selles/urines Ponction de moelle osseuse

Classification de lanmie
Morphologique rythrocytaire
Microcytaire Normocytaire Macrocytaire

Production rythrocytaire
Rticulocytose augmente Rticulocytose abaisse

Microcytose
Dficit en fer Maladie chronique Hmoglobinopathies
Thalassmies Anmie falciforme Hmoglobine E,C

Anmie sidroblastique Intoxication au plomb

Dficit en fer
Dficit nutritionnel le plus commun en pdiatrie Prvalence de lanmie ferriprive la baisse
7,6% (1981) 3,6% (1994) Vermont,USA 19,7% chez les enfants sans formule de lait enrichie vs 1% si formule enrichie de fer durant la 1re anne

Prvalence de lanmie ferriprive chez les nouveaux-ns faible risque est de 3,5% 6 mois et de 10,5% 18 mois
Socit canadienne de pdiatrie, 1989

Enfants haut risque


Prmatur et petit poids la naissance Hmorragie prinatale ou postnatale Dficit alimentaire Dfaut dabsorption Croissance rapide Hypoxie chronique Statut socio-conomique bas

Bilan martial
Frottis : GR hypochrome, microcytaire
Sensibilit 48%, spcificit 91%

Distribution volumtrique rythrocytaire (DVE)


Sensibilit 92%, spcificit 91%, VPP 98,8%

Ferritine (rserve)
srique : maladies hpatiques, infection, noplasie, inflammation

Fer et % saturation
Limitations : cycle circadien, variations selon les taux absorption et destruction GR, fer lors dune infection, portion libre

Figure 1. Note the profound central pallor of the hypochromic and microcytic RBC

Schrier, S. ASH Image Bank 2002;2002:100325

Copyright 2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Paramtres Normal
Hb et VGM N DVE < 15

Anmie Dficit fer ferriprive N N

Anmie chronique VGM n N-

Ferritine
g/L mol/L

100060
N N-

N-

Fer srique 20,69 TIBC mol/L 599

% sat
FEP

3515
<40

N-

QUIZ : Index de Mentzer


Index Mentzer = VGM GR
>13,5 Dficit en fer < 11,5 B-thalassmie mineure

Dpistage
Histoire dittique
Viandes, crales, lgumes, fruits < 5 portions/sem > 16 oz lait/jour Consommation quotidienne junk food/sweets > 10 oz liqueur gazeuse

Sensibilit 71%, spcificit 79% Valeur prdictive ngative : 97%

Pertes digestives de sang Menstruations

Traitement : volet prventif


Encourager allaitement maternel exclusif ad 4 6 mois puis ajouter crales enrichies de fer Pour enfants prmaturs ou de petits poids allaits, ajouter le supplment de fer de 1 12 mois de vie Utiliser que les laits materniss enrichis de fer si enfant non ou partiellement allait 6 mois encourager une portion de vitamine C/jour et introduction de viandes viter formule de lait non enrichie ou lait de vache jusqu 12 mois de vie viter de consommer plus de 20 oz/jour de lait aprs 12 mois

Supplment de fer
Sulfate ferreux 75mg/ml = 15mg/ml Fer e 3 6 mg/kg/jour en fer lmentaire Intervalle die ou bid Entre les repas avec jus orange Contrle FSC/rticulocytes dans 4 semaines
chec rvision Succs poursuivre total de 3 mois et contrle de FSC 6 mois post arrt de traitement

Rponse thrapeutique
1) Rticulocytose : pic 5-10 jours
2) Hmoglobine slve de 0,25-0,4 g/dl/jour (hmatocrite de 1%/jour) x 7-10 jours puis 0,1-0,15 g/dl/jour par la suite

chec thrapie
Non compliance mdicamenteuse Posologie inadquate Interfrence avec absorption ou utilisation du fer Diagnostic erron Perte digestive de sang Maladie inflammatoire chronique

Macrocytose
Dficit en B12 Dficit en folate Maladie hpatique Px/Chimiotx/Alcool Anmie aplasique Mylodysplasie Hypothyrodie Rticulocytose
Hmolyse, hmorragie

Rticulocytose leve
Saignement Hmolyse Correction dun tat anmie aregnrative

Figure 1. Polychromatophilia results from residual RNA in the cell which gives the classic blue-gray appearance with standard stains

Maslak, P. ASH Image Bank 2004;2004:101122

Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Hmolyse
Hrditaire
Dfaut de membrane rythrocytaire Dfaut enzymatique (ex. G6PD, PK) Hmoglobinopathies

Acquise
Immune Infection, Px CIVD, SHU, PTT, valvulopathie, hypersplnisme Hmoglobinurie paroxystique nocturne Maladie rnale et hpatique (ex. Wilson)

Hmolyse
Extrinsque vs Intrinsque
Ex. SHU vs Dficit G6PD

Extravasculaire vs Intravasculaire
Ex. AIHA vs PTT

Hmolyse
FSC Frottis Rticulocytes LDH, bilirubine, haptoglobine Test de Coombs direct Analyse urine

Hmolyse
Test de fragilit osmotique Niveau des enzymes (G6PD, PK) Ham Dacie, CD55 et CD59 lectrophorse de lhmoglobine Recherche dltions gne ,-globine Srologies Cruloplasmine Ponction de moelle (inversion ratio M:E)

Hmolyse
Coombs +
AIHA Mdicaments Agglutinines froides Hmoglobinurie paroxystique froide

Hmolyse
Coombs
Hmoglobinopathies Enzymopathies Dfaut de membrane Microangiopathie Px/toxiques Wilson

Sphrocytes
Sphrocytose hrditaire Anmie hmolytique
Auto-immune ABO, Rh Mdicament Raction post transfusionnelle

Sphrocytose hrditaire
Histoire familiale positive dans 75% cas
Transmission autosomal dominant

Pleur, fatigue, ictre Splnomgalie Chollithiases, cholcystite Risque crise aplasique


Surveillance du taux Hb et rticulocytes en priode fbrile!

Figure 3. The membrane skeleton of the RBC is composed primarily of spectrin, actin, and band 4.1

Schrier, S. ASH Image Bank 2001;2001:100214

Copyright 2001 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Sphrocytose hrditaire
Supplment dacide folique die
0.5 mg/jour chez lenfant < 5 ans 1 mg/jour chez lenfant > 5 ans

Vaccination jour Support transfusionnel considrer Splnectomie dans certains cas


Immunisations Hemophilus influenzae, Streptococcus Pneumoniae, Neisseria meningitidis Prophylaxie pnicilline

Quand suspecter un dficit enzymatique rythrocytaire?


Anmie hmolytique chronique sans anomalie morphologique de membrane spcifique au frottis Hmolyse aigu post exposition oxydant Prsence de corps de Heinz ou ponctuations basophiliques au frottis Anmie hmolytique chronique en association avec autre maladie congnitale (myopathie, retard mental, acidose mtabolique)

Dficit en G6PD
Anomalie de la voie des pentoses Autosomal rcessif li X Diminution dans la solubilit de Hb
Prcipitation sous formes de corps de Heinz

Divers phnotypes cliniques:


Hyperbilirubinmie nonatale Hmolyse congnitale chronique Hmolyse intermittente Favisme

lments prcipitants lhmolyse


Infections Fves Fava Mdicaments:
Doxorubicine Bleu de Mthylne Nitrofurantoine Pyridium Primaquine Sulfamthoxazole

Attention : Doser le niveau de G6PD aprs une hmolyse aigu peut conduire une valeur faussement normale!

Hyperglycmie

Dficit en Pyruvate Kinase


Anomalie de la voie de la glycolyse
Diminution de la production ATP rythrocytaire

Transmission autosomal rcessif Pas de crise hmolytique lors de stress oxydatif ni de corps Heinz Hmolyse de svrit variable
Principalement extra-vasculaire

Test de fragilit osmotique normale

Hmolyse immune
Anticorps chauds, froids
Idiopathique Secondaire : maladie auto-immune, immunodficience, mx lymphoprolifrative, noplasie, infections virales (ex. EBV, mycoplasma)

Mdicamenteux

Schistocytes
SHU PTT CIVD Kasaback-Merritt Valvulopathie

Codocytes
Hmoglobinopathies
Anmie falciforme

Thalassmies Hypobtalipoprotinmie familiale Splnectomie Dficit en fer Anmie sidroblastique Maladie hpatique

Figure 7. Beta globin gene cluster and gamma/beta switch

Schrier, S. ASH Image Bank 2001;2001:100208

Copyright 2001 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Thalassmies
Dfaut quantitatif dans la synthse de(s) chane(s) globine Bta ou Alpha Rgion mditerranenne, Asie Sud-Est, Afrique, Moyen-Orient Antcdents familiaux Manifestations cliniques variables Anmie microcytaire hypochrome

Figure 3. The patient has the Asian variant of alpha thalassemia trait with a deletion in cis of both alpha globin genes on one chromosome 16

Schrier, S. ASH Image Bank 2002;2002:100327

Copyright 2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Hb

Chanes Normal

Trait -Thal Thalassmie majeure

+-Thal majeure

Alpha2Beta2 Alpha2Delta2

> 95%

> 94%

30-80%

A2

< 3.5%

3.5 7%

1-3.5%

1-3.5%

Alpha2- < 2% Gamma2

< 2%

> 95%

20-70%

Anmie falciforme
Hyposplnie Crise vaso-occlusive Syndrome thoracique aigu Priapisme Dactylite Ncrose avasculaire Rtinopathie AVC Cardiomgalie

Corps Howell-Jolly
Fragment rsiduel du nuclole (ADN) Post splnectomie Hyposplnie fonctionnelle
Nouveau-n Anmie falciforme

Rticulocytose faible
Dficit nutritionnel (ex. dficit en fer) Maladie chronique rythroblastopnie transitoire de lenfant Anmie de Blackfan-Diamond Anmie aplasique Infiltration noplasique de la moelle Mylodysplasie Chimiothrapie/Px/Toxique Infection (ex. Parvovirus B19) Autres syndromes (ex. Fanconi)

rythroblastopnie transitoire de lenfant


5 cas/million enfants Anmie aregnrative acquise ge mdian 23 mois (90% cas < 3 ans) Histoire infectieuse rcente < 2mois Examen physique normal Transitoire : 1-2 mois Tx : Observation, transfusion seulement si compromis cardiovasculaire

Anmie de Blackfan-Diamond
Anmie aregnrative
En gnral normochrome macrocytaire Dficit slectif prcurseurs GR dans la moelle Niveau plaquettes/leucocytes normal

ge : 90% cas < 1 an Dysmorphisme chez patients Taux hmoglobine F et antigne i levs Tx : transfusion, corticothrapie

Consultation en Hmatologie
Non rponse au supplment de fer aprs 4 8 semaines de thrapie Suivi de lanmie falciforme valuation dun dfaut de membrane ou enzyme rythrocytaire ou dune hmoglobinopathie Crise aplasique chez un patient connu avec sphrocytose hrditaire Suspicion de noplasie sous-jacente, atteinte de deux ou trois lignes hmatopotiques

Cas cliniques
vous de jouer

Cas clinique #1
Patient de 2 ans Fatigue et pleur Examen physique normal Hb 68 g/l Approche diagnostic? Diagnostic diffrentiel?

Figure 3. Blasts have a high nuclear to cytoplasmic ratio and lack granules in the cytoplasm

Maslak, P. ASH Image Bank 2004;2004:101200

Copyright 2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Cas clinique #2
Patiente de 5 ans Consulte pour pisode IVRS Dcouverte fortuite dune splnomgalie Hb 75 g/l Approche diagnostic? Diagnostic diffrentiel?

Figure 1. Note the dense microspherocytes and the macrocytes with polychromasia

Schrier, S. ASH Image Bank 2001;2001:100214

Copyright 2001 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Cas clinique #2 suite


Consulte 1 an plus tard pour altration de ltat de conscience, rash et fivre Hb 38 g/l Quel est la complication en cours?

Cas clinique #3
Prmatur de 33 semaines, Jour #1 FSC : GB 200 x 109/L, Hb 42 g/l et plaquettes 160 000 Hydrops foetalis Cardiomgalie

Frottis

Figure 2. Marked polychromasia is present (arrows)

Lazarchick, J. ASH Image Bank 2002;2002:100501

Copyright 2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Figure 1. Histiocytes ingesting red cell precursors may be seen in response to certain infections

Maslak, P. et al. ASH Image Bank 2002;2002:100540

Copyright 2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Cas clinique #4
Fillette de 6 ans Dtrioration de ltat de conscience Pleur depuis 48 heures FC 120/min, FR 48/min, saturation 90% aa Splnomgalie Hb 40 g/L Approche diagnostic?

Figure 1. Circulating nucleated RBC (arrow) in the peripheral smear of a patient with autoimmune hemolytic anemia (MacNeal Tetrachrome 1000x)

Maslak, P. ASH Image Bank 2002;2002:100394

Copyright 2002 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Cas clinique #4
Coombs direct : IgG fortement positif Dx : Anmie hmolytique auto-immune anticorps chauds (IgG) Traitement
Maladie sous-jacente Prednisone 1 mg/kg
Interfre avec la phagocytose des macrophages dans le systme rticulo-endothlial et diminution de la production anticorps Rponse dans 2/3 cas

Transfusion que si compromis cardio-respiratoire

Cas clinique #5
Garon de 4 ans valuation pour petite taille Quelques taches caf au lait Hypoplasie du pouce gauche

FSC : GB 5,5 x 109/L, Hb 105 g/L, VGM 90 fl, plaquettes 75 000 Diagnostic probable?

Cas clinique #6
Nourrisson de 12 mois Crampes abdominales Fatigue, irritabilit Lthargique ce jour Hb 100 g/L VGM 70 fl

Merci!