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Attitudes thrapeutiques au cours des vascularites

Benjamin Terrier Service de Mdecine Interne Centre de Rfrence Maladies Systmiques et Autoimmunes Hpital Cochin Universit Paris Descartes

Classification des vascularites

Pourquoi classer et dfinir les vascularites ? Dfinir et classer les vascularites est essentiel car de la description clinique et biologique dcoule la connaissance de lvolution, et ainsi le traitement et le pronostic de la maladie

Vascularites cryoglobulinmiques

Cryoglobulinmies

Ig monoclonale
CRYO MONOCLONALE

IgM monoclonale + IgG polyclonales

IgM et IgG polyclonales

CRYOGLOBULINEMIES MIXTES

Lymphoprolifrations B

Infections chroniques +++ (VHC, VHB, ) Lymphoprolifrations B Maladies auto-immunes Essentielle

Traitement des vascularites cryoglobulinmiques lies au VHC: Traitement anti-viral +++


Etude Zuckerman, 2000 Naarendorp, 2001 Cacoub, 2002 Calleja, 1999 Cacoub, 2005 Mazzaro, 2005 Saadoun, 2006 n 9 11 27 12 9 18 40 Traitement IFN- + RBV IFN- (+RBV chez 4 pts) IFN- + RDV IFN- + RBV PEG-IFN-2b + RBV PEG-IFN-2b + RBV PEG-IFN-2b + RBV Dure (mois) 6 5-60 20 12 13 12 13 Rponse clinique 7/9 (78%) 4/11 (36%) 14/23 (61%) 9/12 (75%) 7/9 (78%) 16/18 (89%) 27/40 (68%) Rponse virologique 2/9 (22%) 2/9 (22%) 16/27 (59%) 9/12 (75%) 7/9 (78%) 15/18 (83%) 25/40 (63%)

Le rituximab (anti-CD20): quelles situations ?

Le rituximab (anti-CD20): quelles situations ?


Paramtres Tous n=93 PegIFNribavirin n=55 8.4 4.7 40 (72.7) 13 (23.6) 2 (3.6) 10 (18.1) 24 (43.6) 25 (45.4) 6 (10.9) 10 (18.1) 33 (60) 22 (40) 2 (3.6) 2 (3.6) RTX-PegIFNribavirin n=38 5.4 4.0 28 (73.7) 9 (23.7) 1 (2.6) 7 (18.4) 26 (68.4) 10 (26.3) 2 (5.2) 7 (18.4) 22 (57.9) 16 (42.1) 3 (7.9) 1 (2.6) 1 (2.6) 1 (2.6)

p 0.004 0.98

Dlai de rponse clinique (mois) Rponse clinique CR PR NR Relapse Rponse immunologique CR PR NR Relapse Rponse virologique SVR NR Dcs Cirrhose CHC Inconnu

6.8 4.7 68 (73.1) 22 (23.6) 3 (3.2) 17 (18.3) 49 (52.7) 35 (37.6) 8 (8.6) 17 (18.3) 55 (59.1) 38 (40.8) 5 (5.4) 1 (1.1) 3 (3.2) 1 (1.1)

0.001

0.94 0.70

Le rituximab (anti-CD20): quelles situations ?


PegIFN-ribavirin n=10 p RTX-PegIFNribavirin n=21

Rponse rnale complte Creatininmie (mol/l) Baseline Fin du suivi DFG (ml/min) Baseline Fin du suivi Protinurie (g/24h) Baseline Fin du suivi Hmaturie (n,%) Baseline Fin du suivi

4 (40)
150 30 169 44 58 7 59 9 3.1 0.9 1.2 0.5 10 (100) 2 (20)

17 (80.9)
217 47 136 27 42 5 57 4 31 0.4 0.1 19 (90.5) 2 (10.5)

0.04

0.28

0.03

0.41

0.01

0.046

<0.001

0.043

<0.001

Traitement des vascularites cryoglobulinmiques lies au VHC

Si chec ou CI de la bithrapie antivirale: RTX monothrapie

Traitement des vascularites cryoglobulinmiques non lies au VHC

Traitement des vascularites cryoglobulinmiques non lies au VHC

Traitement des vascularites cryoglobulinmiques non lies au VHC : rituximab (anti-CD20) Rponse clinique complte

Terrier, Blood, 2012

Traitement des vascularites cryoglobulinmiques non lies au VHC : rituximab (anti-CD20) Infections svres

Terrier, Blood, 2012

Cas particuliers des vascularites cryoglobulinmiques de type I

Terrier, Curr Opin Rheumatol, 2013

Vascularite IgA (Purpura rhumatode)

Vascularite IgA (Purpura rhumatode)


Le repos au lit ne fait que limiter lextension du purpura La colchicine peut tre efficace dans les formes cutanes
Les AINS sont contre indiqus si atteinte digestive ou rnale Nphroprotection si atteinte rnale par IEC ou ARAII pour contrler de faon optimale TA et protinurie

Corticodes dans les formes svres


Efficacit des corticodes sur douleurs abdominales et articulaires, mais peu efficaces sur le purpura Prescrits en cas datteinte digestive svre, avec surveillance mdico-chirurgicale stricte Chez lenfant, les corticodes ne sont pas efficaces pour prvenir le dveloppement dune nphropathie svre 6 ou 12 mois Chez ladulte, aucune tude na montr le bnfice des CS seuls ou associs aux IS pour prvenir lvolution dfavorable de la nphropathie

Intrt des immunosuppresseurs chez ladulte

Vascularite avec anti-C1q

Vascularite avec anti-C1q

Schwartz, Mayo Clin Proc, 1982

Vascularite avec anti-C1q


Atteinte systmique frquente (articulations, reins, tube digestif, poumons)

Evolution chronique, rechutes frquentes


Traitement
Anti-histaminiques HCQ, colchicine, dapsone (100-200 mg/j) Corticothrapie: 0,5 1 mg/kg/j MTX, azathioprine, cyclophosphamide, MMF Rituximab ?

Vascularites associes aux ANCA

Pronostic - Five Factor Score 2009


Symptmes qui aggravent le pronostic
Age > 65 ans Cratininmie > 150 mol/l Atteinte digestive Atteinte cardiaque

Symptmes qui amliorent le pronostic Atteinte ORL


Guillevin, Medicine, 2011

Pronostic - Five Factor Score 2009

Guillevin, Medicine, 2011

Traitement des vascularites ANCA-positives


GPA MPA FFS1 ENTRETIEN INDUCTION
Corticodes 1 mg/kg/j Bolus MP x 1-3 (15 mg/kg) + CYC x 6-9 (600-700 mg/m2) ou RTX x 4 (375 mg/m2/sem) ou MTX (20-25 mg/sem) pour AAV non svres

MPA FFS=0
Corticodes 1 mg/kg/j

Pas dimmunosuppresseur associ: intrt AZA en cours danalyse (Essai CHUSPAN2) Corticodes (dure totale 18-24 mois)
Pas dimmunosuppresseur associ: intrt AZA en cours danalyse (Essai CHUSPAN2)

Corticodes (dure totale 18-24 mois) + RTX 500 mg/6 mois > AZA (2 mg/kg/j) ou MTX (20-25 mg/sem) 18-24 mois > MMF

Traitement de la granulomatose osinophilique avec polyangite (Churg-Strauss) EGPA FFS1


ENTRETIEN INDUCTION
Corticodes 1 mg/kg/j Bolus MP x 1-3 (15 mg/kg) + CYC x 6-9 (600-700 mg/m2)

EGPA FFS=0
Corticodes 1 mg/kg/j Pas dimmunosuppresseur associ: intrt AZA en cours danalyse (Essai CHUSPAN2)

Corticodes (dure totale 18-24 mois) + AZA (2 mg/kg/j) ou MTX (20-25 mg/sem) 18-24 mois

Corticodes (dure totale 18-24 mois)


Pas dimmunosuppresseur associ: intrt AZA en cours danalyse (Essai CHUSPAN2)

Conclusions Intrt de la bonne classification des vascularites pour adapter le traitement et leur pronostic
Attention au rapport bnfice/risque Adaptation des traitements reposant sur la prsence de facteurs de gravit

www.maladiesautoimmunes-cochin.org

www.vascularites.org