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Vascularites: explorations biologiques en 2014

Luc Mouthon Luc.mouthon@cch.aphp.fr


Service de Mdecine Interne, hpital Cochin, Centre de Rfrence Vascularites ncrosantes et sclrodermie systmique Assistance publique-Hpitaux de Paris, Paris Universit Paris Descartes, Inserm U1016, Institut Cochin, Paris

Uth DHU

rs

Conflits dintrts
Aucun pour cette prsentation

Classification des vascularites

Jennette, Arthritis Rheum, 2012

Purpura vasculaire

La bandelette urinaire fait partie de lexamen clinique !

Chapel Hill nomenclature: revision


Cryoglobulinmie
IgA

C3, C4, CH50 Anti-GBM

ANCA -Anti-MPO
-Anti-PR3
Jennette, Arthritis Rheum, 2012

Vascularites complexes immuns

Cryoglobulines
Protines sriques Immunoglobulines Prcipitent < 37C et se resolubilisent 37C

Before and after PE

Recherche de cryoglobulinmie

Courtesy L Musset

Cryoglobulinmie: les piges


Seuil de positivit > 0.05 g/l Causes derreurs multiples -Prlvement non prlev/conserv 37C -Non respect de la procdure pochette isotherme cartouche envoi immdiat au laboratoire Faux ngatifs mutiples

Classification des cryoglobulines


JC Brouet et al. Am J Med 1974; 57:775-88

Type

Composition immunochimique

identification

Type I < 5% >5g/L


Type II 75% 0.5-5g/L

Ig monoclonale seule
(IgM ou IgG ou IgA ou protine BJ (rare))

Ig monoclonale + Ig polyclonales
Surtout IgM + IgG (souvent IgM anti-IgG) Rarement : (IgG + IgG) ou (IgA + IgG)

Type III 20% <0.5g/L

Ig polyclonales
Surtout IgM + IgG (trs souvent IgM anti-IgG) Rarement : IgA + IgM + IgG

VIRUS-ASSOCIATED VASCULITIDES

- HBV responsible for a large number of PAN - HCV responsible for a large number of mixed cryoglobulinemia - HIV is the etiologic agent of rare cases of vasculitides - Parvovirus B19, EBV can also be responsible for rare cases of vasculitides

DIAGNOSIS OF VASCULITIDES HCV-RELATED CRYOGLOBULINEMIA

A chronic disease

Small-sized vessel disease Purpura, leg ulcers, neuropathy, glomerulonephritis Relapses

Complement System
Microbes with terminal mannose groups Mannose lectin pathway

Continiously and nonspecifically activated


Micro-organism

Immune complexes

C1qrs

C3
C4b2a C3bBb

Alternative Pathway

Classical Pathway

C3b
Phagocytes

C3a C4a C5a

C6 C7

C5b 9 C9 C9 C C8

B Lymphocytes

C 9

Opsonization and Phagocytosis

Inflammation

Lysis

Link with adaptive Immunity

Dmarche Diagnostique CH50, C3, C4


CH50
C3 C4 Consommation par la voie classique C2

Hypocomplmentemie par activation de la voie classique:dficit acquis en complment


consommation de C1, C4, C2 C3 = lies la formation de complexes immuns rversible aprs TTT
Lupus Erythmateux Dissmin Cryoglobulinmie Glomrulonphrite /vascularite
Vascularites urticariennes

Moins frquent: Sjogren (cryo?); Thyroitite,choc septique, embol d athrome Exceptionnel: APL, Berger, Goodpasture, PR

Vascularite IgA

Vascularites ANCA-positives

PHYSIOPATHOLOGIE DES VASCULARITES SYSTMIQUES TOUCHANT LES VAISSEAUX DE PETIT ET MOYEN CALIBRE

Syndrome de Churg-Strauss
Granulomatose de Wegener Polyangite microscopique Priartrite noueuse

ANCA

Pas dANCA

ANCA: techniques
Immunofluorescence indirecte (p, c) (pige: Ac anti-nuclaires)
Elisa (anti-PR3, anti-MPO)

Dot blot (3 heures, syndrome pneumo-rnal)

ANCA cytoplasmiques

ANCA prinuclaires

ANCA-associated vasculitides
Vascular necrosis and perivascular inflammation in small vessels Systemic disease because of renal and lung involvements

Diagnostic value of ANCA


anti-MPO anti-PR3 Wegeners granulomatosis 10 % Microscopic polyangiitis 60 % Churg-Strauss 31 % 85 % 30 % <10 % anti-MPO

antiPR3

PHYSIOPATHOLOGIE DES VASCULARITES ANCA-POSITIVE


Ag
CE

Paroi vasculaire

ANCA B

PNN
IL-8 TNF-a, IL-8 Complment voie classique C3a, C5a

Protinase 3

Molcule dadhsion

Rcepteur FcgIIA

Complexe dattaque membranaire

Valeur diagnostique des ANCA


Spcificit (1-FP)

ELISA IF PR3 MPO IF + ELISA

76 %

88 %

91 %

98 %

Hagen EC et al. Kidney Int 1998

Dot blot anti-MPO, anti-PR3


Tmoin positif Tmoin ngatif

Patient 1

Patient 2

Dot blot

Photographie Dr B. Weill

Patient 3

ANCA: diagnostic diffrentiel


ELISA IF (%) Aspect Polyarthrite rhumatode 20-30 % Syndrome de Felty 75 % p p

PR3
+ 75% -

MPO
-

autre
Lf 4 %, Ly 2 % Lf 50 %

Rectocolite hmorragique 65 % Maladie de Crohn 15 % Cholangite sclrosante 75 % Mucoviscidose Endocardite Amibiase invasive Sowda (O. Volvulus )

p p p

CG 20 % Lf 20 % BPI 28 %

30-60 % p , c rare c 97 % c 100 % p

BPI 90 %

Dfensine 100 %

Les ANCA font la loi


MPO-PR3: le divorce annonc

ANCA-associated vasculitis Tree of knowledge


Granulomatosis with polyangiitis (Wegeners granulomatosis) Kidney
Clinical fruits Lung ENT Granuloma Histological Foliage Autoimmune branching Environment Genetical roots PRTN3 AAT Z allele HLA DP HLA DQ
Millet A et al. Ann Rheum Dis 2013

Microscopic polyangiitis

VASCULITIS Anti-PR3 Anti-MPO

S. aureus

PTU

RAVE: Time to first relapse after complete remission according to treatment and baseline type of ANCA

Specks U et al. NEJM 2013

Que faire en premire intention


A vise tiologique
Interrogatoire
Mdicaments

Retentissement
Examen clinique:
Auscultation pulmonaire Nerf priphriques Abdomen SNC Hmaturie microscopique

Examen clinique:
Syndrome fbrile Syndrome mning Souffle lauscultation cardiaque

Examens biologiques
NFS-plaquettes Hmocultures x 3 EPP/IgA Ac anti-nuclaires ANCA Cryoglobulinmie Srologies HIV, hpatite B, hpatite C C3, C4, CH50

Examens biologiques
NFS Cratinine Troponine

Rx thorax ECG Autres en fonction du contexte

Biopsie cutane

Conclusions
Le diagnostic de vascularite systmique repose sur un ensemble de critres La prsence dautoanticorps ne dispense pas de biopsies Les examens biologiques doivent tre interprts dans le contexte clinique Identification des cryoglobulinmies difficile Les ANCA constituent une aide importante au diagnostic Les anti-PR3 rechutent Attention aux diagnostics diffrentiels: infections

Hpital Cochin Paris


www.maladiesautoimmunes-cochin.org www.vascularite.org
Luc.mouthon@cch.aphp.fr

Uth
DHU

rs

Diagnostic diffrentiel
Infection (endocardite) Embols de cholestrol

Maladie de Buerger Tumeur solide