ICTERICIA

CONCEPTO: Se llama as a la impregnacin de la piel y mucosas por los pigmentos biliares, cuando es muy leve sub ictericia aparece tan solo en las conjuntivas, o en estas y en trozos de la piel muy claros y bien iluminados por la luz natural con la luz artificial pasan inadvertidas incluso las ictericias intensas.

BASES PARA EL DIAGNOSTICO

Se debe a la acumulacin de bilirrubina en los tejidos del cuerpo; la causa puede ser heptica o no heptica metabolismo y excrecin de la bilirrubina. La bilirrubina serica normales de 0.2 a 1.2 mg/dL; no se detecta ictericia hasta que las concentraciones llegan a cerca de 3mg/dL. La evaluacin de la ictericia obstructiva empieza con la ultrasonografia, que suele ir seguida de colangiografia.

FISIOPATOLOGIA

La Ictericia se debe a bilirrubina en el suero, predominantemente no conjugada o conjugada

CLASIFICACION DE LA ICTERICIA

TIPO DE HIPERBILIRRUBINEMIA

LOCALIZACION Y CAUSA Aumento en la produccin de bilirrubi na por ejemplo. anemias hemolitica Hematoma, infarto

(con predominio de la bilirrubina Indirecta) Hiperbilirrubinemia no conjugada

Deterioro de la captacin y almacenamiento de bilirrubina por ejemplo Hiperbilirrubinemia poshepatica ,sinReacciones a frmacos drome de Gilbert,de Crigler-Najar,

SINDROMES COLESTATICOS HEREDITARIOS

(con predominio de la bilirrubina directa) Hiperbilirrubinemia conjugada

Excrecin defectuosa de conjugados De bilirrubina por ej. Sndrome de Dubin-Johnson, deRotor o mutacin En genes codificados por protenas Trahepatica recurrente benigna Sndromes de colestasis intra hepatica Progresivo familiar y de colestasis inTransportadoras de bilis por ejm

DISFUNCION HEPATOCELULAR
Dao del epitelio biliar por ejm Hepatitis ,cirrosis hepatica Colestasis intrahepatica por ejm langitis, sarcoidosis, linfomas Sepsis, ictericia posoperatoria. Dao hepatocelular colestasis Intrahepatica como resultados De causas diversas por ejm.infecciones por espiroquetas, Mononucleosis infecciosa,coCiertos frmacos, cirrosis biliar,

(con predominio de la bilirrubina directa) Hiperbilirrubinemia conjugada

OBSTRUCCION BILIAR

(con predominio de la bilirrubina directa) Hiperbilirrubinemia conjugada

Coledocolitiasis,atresia biliar del coldoco, pancreatitis. Colangitis esclerosante,quiste Carcinoma del conducto biliar

 La hiperbilirrubinemia no conjugada puede ser el resultado de la produccin excesiva de bilirrubina debida a hemolisis; deterioro en la captacin heptica de bilirrubina a causa de ciertos frmacos deterioro en la conjugacin de bilirrubina por glucoronido como en le sndrome de Gilbert, que se debe a disminuciones leves de la glucoronil transferasa o el sndrome de Crigler-Najar, causado por reducciones moderadas o ausencia de glucoronil transferasa. En ausencia de enfermedad del hgado, la hemolisis pocas veces eleva un valor del suero a mas de 7 mg/dL La ictericia puede confundirse con la coloracin amarilla que produce los tegumentos la ingestin de ciertas sustancias, como el acido picrico, o con las xantosis. sin producir coloracin de la piel, otros medicamentos dan lugar a un color rojizonegruzco en la orina que puede hacer pensar en la ictericia (sulfas, ruibarbo,salicilatos etc.)

Tambin la podemos clasificar en:

 Pre hepatica (hemolitica) Intramedular hiperbilirrubinemia por derivacin Extramedular hemolisis debido a medicamentos, infecciones

 Hepatica Congnita Hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) disfuncion hepatica constituciona (enfermedad de Gilbert) deficiencia de glucoronil transferasa. Hiperbirrubinemia directa (conjugada) Sndrome de de Dubin Johnson-Sprinz-Nelson colestasis intermitente benigna, ictericia intermitente del embarazo. Adquirida Colestatica Medicamentosa, por ejm administracin de clorpromacina,metiltestosterona. Infecciosa Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa No colestatica Medicamentosa halothane, isoniacida Infecciosa viral, espiroquetal

 Posthepatica Obstruccin extrahepatica Intermitente coledocolitiasis, carcinoma ampula de vater Completa carcinoma de la cabeza del pncreas.

MANIFESTACIONES DE ENFERMEDADES QUE SE ASOCIAN CON ICTERICIA

PRE HEPATICA hemlisis ,debilidad, dolor abdominal o lumbar que puede coincidir con la crisis hemoltica agudas. Coloracin normal de heces y orina, ictericia, hiperbilirrubinemia indirecta ( no conjugada) y ausencia de bilirrubina, esplenomegalia excepto en la anemia de clulas falciformes, hepatomegalia de grado variable

HEPATICA
Adquirida malestar general, anorexia, fiebre de poca intensidad, malestar en el cuadrante superior derecho, orina oscura, ictericia, amenorrea, hgado grande e hipersensible, telangiectasia, eritema palmar, ascitis, ginecomastia, escasez de vello, hedor heptico, asterixis. Congnita puede ser asintomatica; la colestasis intermitente frecuentemente se acompaa de prurito y heces de color claro y de malestar general ocasional

POSHEPATICA Dolor clico en cuadrante superior derecho, perdida de peso ( carcinoma), ictericia, orina oscura, y heces descolorida. La ictericia de intensidad fluctuante y la coloracin intermitente de las heces indican una obstruccin intermitente debida a clculos o a carcinoma de la ampolla del enlace de los conductos hepticos comunes la presencia de sangre en las heces, ascitis, empastamiento rectal (signo de Blumer) y perdida de peso sugiere un proceso maligno Hay otras formas de ictericia que probablemente se pueden ,por lo menos en parte relacionar con la ictericia hemoltica, pues en efecto, se comprueba en ellas aumento de la fragilidad globular, por Ej. ciertas ictericias gravdicas y las ictericias premenstruales.

ICTERICIA DEL RECIEN NACIDO

ICTERICIA LEVE O CATARRAL: Afecta a un gran numero de nios, a partir del segundo o tercer da y suele durar una semana, sin decoloracin de las heces, sin orina pigmentaria y sin sntomas generales. Se trata, pues, de una ictericia acolurica, que talvez tenga un origen hemolitico (destruccin de hemates al transformarse la circulacin fetal en independiente.)

ICTERICIA POR HEPATITIS HEREDOSIFILITICA No es rara la hepatomegalia con esplenomegalia, estado subfebril o febril, si no se tienen en cuenta los antecedentes, si no existen otros signos sifilticos genuinos, como la roseola ,esta ictericia puede pasar inadvertida en cuanto a su naturaleza, pues el aspecto del sndrome es el de la ictericia catarral

ICTERICIA GRAVE DEL RECIEN NACIDO: Esta ictericia aparece a las veinticuatro o cuarenta horas del parto; en los casos mas graves, el feto nace icterico. Suele ser hemorrgica (Winkel) y gravsima. Afecta a varios hijos respetando muchas veces al primero y puede acompaarse de signos de ditesis hemorrgica y de distintas anomalas congnitas (labio leporino, espina bifida, rin poliquistico , etc.). Hoy se considera como debida a la isoinmunizacion de la madre por el factor sanguineo Rh, que produce la eritroblastosis del feto con sus tres consecuencias: hidropesa fetal; intensa anemia hemoltica, e ictericia grave. Siempre que se producen fetos ictericos repetidos, despus de un hijo normal, debe pensarse en este origen. Los elementos del diagnostico son: madre muy abultada, prematuridad reiterada de los partos y frecuencia de accidentes gestosicos, datos todos que pueden faltar; y los serologicos, a saber en el 92 por 100 de los casos, Rh negativo en la madre y Rh positivo en el padre y en el feto.

METODOS DIAGNOSTICOS PARA LA VALORACION DE LA ICTERICIA ESTUDIOS DE LABORATORIO Los incrementos en las concentraciones de aminotransferasa de aspartato y aminotransferasa de alanina (AST, ALT ), son el resultado de necrosis e inflamacin de Hepatitis; la ALT es mas especifica para el hgado que la AST, pero un valor de AST de cuando al menos el doble de la ALT es tpico de dao alcohlico en el hgado. En contraste, en la enfermedad grasa no alcohlica

PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA VALORES NORMALES Y CAMBIOS EN DOS TIPO DE ICTERICIA

PRUEBAS

VALORES NORMALES

ICTERICIA HEPATOCELULAR
AUMENTADA AUMENTADA AUMENTADA

ICTERICIA OBSTRUCTIVA NO COMPLICADA

AUMENTADA AUMENTADA AUMENTADA SIN CAMBIO

B. DIRECTA B. INDIRECTA B .URINARIA PROTEINA T. ALBUMINA S. FOSFATASA A. T. PROTROMBINA

0.1 A 0.3 mg/dl 0.2 A 0.7 mg/dl

NINGUNO

3.5 -5.5 g/dl 30 115 u/L 1.0-1.4

6.5 8.4g/dl DISMINUIDA

AUMENTADA PROLONGADO

AUMENTADA PROLONGADO

ALT

5-35 u/L

AUMENTADO

INCREMENTO LEVE INCREMENTO LEVE

AST

5-40 u/L

AUMENTADO

Transporte hepatocelular de la bilirrubina. La bilirrubina unida a albmina en la sangre sinusoidal pasa a travs de las clulas endoteliales fenestradas para alcanzar la superficie del hepatocito, entrando en la clula mediante procesos de difusin facilitada y simple. Dentro de la clula se une a glutatin-Stransferasas y es conjugada por la UDPglucuronosiltransferasa de bilirrubina (UGT1A1) a monoglucurnidos y diglucurnidos, que son transportados activamente a travs de la membrana canalicular hacia la bilis. ALB, albmina; UCB, bilirrubina no conjugada (unconjugated bilirubin); UGT1A1, UDP-glucuronosiltransferasa de bilirrubina; BMG, monoglucurnido de bilirrubina (bilirubin monoglucuronide); GST, glutatin-S-transferasa; MRP2, protena asociada a multirresistencia a frmacos 2; BDG, diglucurnido de bilirrubina (bilirubin diglucuronide); BT, transportador de bilirrubina propuesto (bilirubin transporter).

 Organizacin estructural del complejo gnico UGT1 humano. Este gran complejo en el cromosoma 2 contiene como mnimo 13 primeros exones especficos de sustrato (A1, A2, etc.). Cuatro de ellos son seudogenes, por lo cual se expresan nueve isoformas de UGT1 con diferentes especificidades de sustrato. Cada exn 1 posee su propio promotor y codifica los casi 286 aminocidos con especificidad de sustrato en el extremo amino terminal de las diversas isoformas codificadas por UGT1, y los exones comunes 2 a 5 que codifican los 245 aminocidos del extremo carboxilo terminal comunes a todas las isoformas. Los mRNA de las isoformas especficas se ensamblan por empalme de un primer exn particular (como sera el exn A1 especfico de bilirrubina) a los exones 2 a 5. El mensaje resultante codifica una enzima completa, en este caso la UDP-glucuronosiltransferasa de bilirrubina (UGT1A1). Las mutaciones del primer exn afectan slo a una isoforma. Las que ocurren en los exones 2 a 5 afectan todas las enzimas codificadas por el complejo UGT1.