IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Agama : Tn. BB : 59 tahun : Pria : Pekerja Bangunan : Katolik

Anamnesis
DIAMBIL SECARA AUTOANAMNESIS PADA HARI SABTU 1 MARET 2014 PUKUL 17.00 WIB KELUHAN UTAMA PASIEN MENGELUHKAN BENJOLAN KELUAR DARI ANUS YANG TIDAK BISA MASUK KEMBALI SEJAK 1 MINGGU SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 Tahun SMRS TERDAPAT BENJOLAN PADA ANUS PADA SAAT MENGAJAN BAB , DAPAT DIMASUKAN KEMBALI DENGAN JARI & HILANG TIMBUL. KELUAR DARAH (-). PERUBAHAN POLA BAB (-) 1 minggu SMRS

BENJOLAN KELUAR PADA ANUS, TIDAK DAPAT DIMASUKAN DENGAN JARI. BENJOLAN TERASA NYERI

PASIEN MENYANGKAL PENURUNAN BB, POLA BAB, NYERI PERUT., GANGGUAN BAK

KELUAR DARAH DARI BENJOLAN SAAT BAB MAUPUN TIDAK. DRAH BERWARNA MERAH SEGAR. 3X KALI GANTI PAMPERS/HARI

RIWAYAT KEBIASAAN
PASIEN BAB DENGAN POSISI JONGKOK, BAB SERING MENGEDAN. JARANG MENKONSUMSI SAYUR DAN BUAH BUAHAN

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Kesan sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tinggi Badan : 160cm Berat Badan : 60 kg Tanda Vital Nadi : 90x/menit RR : 14x/menit TD :130/ 80 mmHg Suhu : 36,5 C

...PF
Kepala : normocephali ; Rambut (warna hitam , distribusi tidak merata, tidak mudah dicabut). Wajah : simetris, tidak tampak bengkak pada kedua daerah sekitar mata dan muka. Tidak tampak adanya hiperpigmentasi Mata : edem palpebra -/-, sklera ikterik -/- , konjungtiva anemis (-), pupil bulat isokor(+/+), reflek cahaya langsung +/+, reflek cahaya tidak langsung +/+ Telinga : normotia, tampak adanya serumen. Hidung : tampak tidak ada deformitas, tidak tampak adanya sekret, tidak tampak adanya deviasi septum.

..PF
Mulut : bibir tidak kering dan tidak sianosis, lidah bersih, oral candidiasis (-), coated tongue (-), kebersihan mulut tampak cukup baik. Leher : trakea tampak berada ditengah, tidak tampak adanya massa di leher, tidak teraba pembesaran kelenjar KGB Paru Inspeksi :simetris statis dan dinamis, tipe thorakoabdominal, retraksi sela iga (-), Palpasi : Vocal fremitus simetris, Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-

.PF
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis kiri Perkusi : batas jantung kanan setinggi ics IV linea sternalis kanan batas jantung kiri setinggi ics IV 2 cm medial linea midklavikularis kiri. batas pinggang jantung setinggi ics II linea sternalis kiri Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

PF
Abdomen : lihat status lokalis Kulit : ikterik (-), pucat dan sianosis (-) Ekstrimitas: Akral hangat, edema (-)/(-), CRT < 2 detik Genitalia dan anus : lihat status lokalis

STATUS LOKALIS ABDOMEN

- Inspeksi: Abdomen datar Terdapat dilatasi vena, tidak ada spider nevi Tidak ada benjolan - Palpasi: Nyeri tekan (-) hepar lien tidak teraba Tidak ada defense muskular - Perkusi: timpani, Shifting dullnes (-) - Auskultasi: Bising Usus (+) normal

STATUS LOKALIS ANUS

Regio anus : terlihat adanya benjolan dengan diameter 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi mukosa

Rectal Touche : Tonus sfingter ani kuat, mukosa licin, nyeri(+), rectal prolaps tidak ada, massa (+)
Sarung Tangan: darah (+), lendir (-), feces (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Tanggal 1-3-2014
PP
HB HT Leukosit Trombosit Eritrosit VER/HER/KHER/RDW SGOT SGPT Ureum darah Creatinin darah: GDS Elektrolit (Na/K/Cl):

Hasil
13,4 40 % 10000 347000 4,26 jt 89/30/33,7/14,1 57 65 40 1,1 186 134/3,40/110

Nilai Rujukan
13,2 17,3 33 - 45% 5000 10000 150 rb 440 rb (4,40 juta 5,90 juta) (80-100/26-34/32-36/11,5-14,5) (0 -34) (0 40) (20-40) (0,6-1,5 (70-140) (135-147/ 3,10-5,10/ 95-108)

RESUME
Pria usia 59 tahun datang dengan keluhan keluar bejolan dari anus dan tidak dapat dimasukan kembali dengan jari sejak 1 minggu SMRS. Nyeri (+), keluar darah berwarna merah segar dan 3x/hari ganti pampers. Pasien menyangkal adanya nyeri perut, penurunan BB, perubahan pola BAB. Kebiasaan BAB jongkok dan mengedaan. Jarang makan sayur dan buah. Dari pemerikksaan fisik.Regio anus terlihat adanya benjolan dengan diameter 3 cm yang keluar dari anus yang dilapisi mukosa. Rectal Touche : Tonus sfingter ani kuat, mukosa licin, nyeri(+), rectal prolaps tidak ada, massa (+)Sarung Tangan: darah (+), lendir (-), feces (-)

DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Hemoroid interna frade IV

DIAGNOSIS BANDING
Ca rectum

PENATALAKSANAAN
IVFD RL 15 tpm Ceftriaxone 1 x 2 gram Tramadol 2 x 50 mg Ranitidin 2 x 50 mg Pro operasi hemoroidektomi

PROGNOSIS
Ad vitam Ad sanationam Ad fungtionam : dubia at bonam : dubia at bonam : bonam