Dr. H. Zepeda G.

Anatoma heptica
Funcionalmente lo podemos dividir en 3 lbulos:
Lbulo derecho: separado del izquierdo por la cisura lobar principal que pasa a travs de la fosa de la vescula biliar hasta la vena cava. Lbulo izquierdo Lbulo caudado: situado en la parte posterior, teniendo como lmite posterior la cava.

Anatoma de Couinaud.
Divisin anatomo-quirrgica del hgado en 8 segmentos, teniendo cada uno de estos su propio aporte sanguneo ( arteria heptica, vena porta, vena heptica, linftico, drenaje biliar)

Segmentos Hepticos
Segmento l Lbulo caudado

Segmento

ll

Segmento lateral del lbulo izquierdo (superior)

Segmento lateral del lbulo izquierdo (inferior) Segmento medial del lbulo izquierdo Segmento anterior del lbulo derecho (inferior) Segmento posterior del lbulo derecho (inferior) Segmento posterior del lbulo derecho (superior) Segmento anterior del lbulo derecho (superior)

Segmento lll Segmento lV Segmento V

Segmento Vl Segmento Vll Segmento Vlll

Circulacin sangunea del hgado

La circulacin heptica es de carcter centrpeta y est formada por el sistema porta y la arteria heptica. El sistema porta constituye al 70-75 % del flujo sanguneo (15 ml/min ) contiene sangre poco oxigenada, pero rica en nutrientes, proveniente del tracto gastrointestinal y del bazo. La circulacin general depende de la arteria heptica rama del tronco celaco. Cada espacio porta se encuentra en la confluencia de los lobulillos hepticos, que son formaciones hexagonales de clulas hepticas y que posee en el centro la vena centrolobulillar. La confluencia de las venas centrolobulillares da lugar a las vena hepticas, que drenan en la vena cava inferior. Por lo tanto la sangre de la vena porta y de la arteria heptica se mezclan en los sinusoides hepticos ( espacios entre hepatocitos ) para la funcin metablica y sintetizar las sales biliares.

Drenaje linftico del hgado.

Corre a cargo de vasos que desembocan en la vena cava inferior o en los ganglios hepticos que siguen el recorrido inverso de la arteria heptica.

Inervacin del hgado.

El hgado recibe nervios del plexo solar, de los nervios neumogstrico izquierdo y derecho y tambin del frnico derecho, por medio del plexo diafragmtico. Tambin recibe ramas del plexo celaco, mezcla de fibras simpticas y parasimpticas. Estos nervios llegan al hgado junto a la arteria heptica.

Absceso heptico
1.- Absceso heptico pigeno 2.- Absceso heptico amebiano

Absceso heptico pigeno

Descrito en 1938 por Oschner, quien lo asocia a una piliflebitis como consecuencia de una apendicitis aguda no tratada.

Etiopatogenia.
Las vas frecuentes por donde la infeccin puede llegar al hgado son identificadas, a travs de la va porta ( apendicitis, diverticulitis ), por la va biliar ( colangitis, empiema vesicular, fstulas biliodigestivas, pancreatitis aguda ) o enfermedades malignas ( tumores ).

Actualmente los abscesos hepticos tienen su mayor frecuencia en pacientes seniles, con enfermedades como sepsis de orgen biliar, diabetes, tumores hepticos malignos, diverticulitis, inmunodeprimidos ( SIDA ), alcoholismo crnico o traumas hepticos penetrantes. Sin embargo en un 20% de los pacientes no es posible identificar la verdadera causa (criptogentica ).

Los grmenes comnmente identificados en cultivos de estos abscesos, son Gram (-) como la Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, o anaerobios, como Bacteroides, Bacillus Fragilis, Fusubacterium Nucleatum, tambin pueden colonizar Gram (+) como el Streptococcus Faecalis. Diagnstico Clinicamente podemos encontrar: Fiebre Dolor en hemiabdomen superior, por distensin de la cpsula de Glisson Transpiracin nocturna Decaimiento Anorexia Nuseas o Vmitos Hepatomegalia Ictericia Anemia Ascitis e ileo adinmico en algunas ocasiones

Laboratorio.
Leucocitosis PCR alta Anemia F.A. GGT. Transaminasas, discretamente elevadas Hiperbilirrubinemia en algunas ocasiones

Imagenologa Ecografa
La imagen clsica es: masa , con una delgada pared irregular con caractersticas qusticas. Es importante definir la presencia de septos, pensando en un futuro drenaje. Sensibilidad del 80 100%

TAC
La TAC contrastada tiene un ndice de deteccin mayor, cercano al 100% Es mejor para detectar microabscesos o aquellos ubicados en los segmentos 7 y 8, por su ubicacin.
La mayor parte de los abscesos hepticos se desarrollan en el lbulo derecho, probablemente debido al drenaje de la vena mesentrica, fuente de la mayor parte de las infecciones que llegan al hgado por va hematgena; mientras que la vena esplnica lo hace mayormente al lbulo heptico izquierdo.

R.N.M.
No ofrece mayores ventajas que la TAC helicoidal. Sin embargo permite realizar el diagnstico diferencial con quistes hepticos simples benignos o malignos. Es til cuando se presenta la imagen qustica en un examen de rutina y no hay clnica de absceso.

Tratamiento
Tratamiento mdico
Uso de antibioticoterapia, despus de realizar un Gram del material obtenido del absceso por drenaje percutneo, cuyo antibiograma nos proporciona la informacin de la sensibilidad al antibitico del germen identificado. Por lo general los grmenes que colonizan los abscesos hepticos son Gram - o anaerobios. Actualmente se acepta, que aquellos pacientes con abscesos hepticos menores a 5 cm pueden ser tratados con xito mediante solo tratamiento con antibiticos sin necesidad de drenaje.

Drenaje quirrgico
Este procedimiento presenta una tasa de mortalidad que alcanza al 20%, a pesar de los cuidados intra y postoperatorios, asociado a los siguientes problemas:

Dificultad en la localizacin del absceso durante la ciruga Drenaje de un solo absceso cuando existen mltiples no identificados Hemorragia secundaria a manipulacin del parnquima heptico

Localizaciones difciles de abordar por va anterior ( segmentos hepticos posteriores )

Requiere utilizacin de ultrasonografa intraoperatoria

La ciruga adquiere su mayor importancia cuando existe una fuente intraabdominal del absceso heptico y puede ser tratado por la laparatoma al tiempo del drenaje heptico, o cuando el tratamiento percutneo falla, o tcnicamente no se puede realizar.

Tratamiento percutneo
Es la terapia ms adecuada cuando se asocia al uso de antibiticos por va sistmica. Puede ser guiada por ultrasonografa o TAC. El xito de este procedimiento guarda relacin con la puncin aspiracin realizada precozmente, en un absceso que ya tenga una gruesa pared que impida el colapso de la cavidad, puede hacer fracasar el procedimiento. La contraindicacin relativa de este procedimiento, es la presencia de abscesos mltiples.

Indicaciones para drenaje percutneo:

Tratamiento mdico refractario Persistencia del dolor e inminencia de ruptura Deterioro del estado general durante el tratamiento mdico Absceso localizado en lbulo heptico izquierdo La ruptura del absceso a pleura, pericardio, o a los bronquios, presenta una mortalidad del 30%. Los pacientes con signos peritoneales que no responden a drenaje percutneo deben ser llevados a ciruga.

Complicaciones del drenaje percutneo Hemorragia Sepsis Neumotorax Peritonitis por filtracin desde el absceso Drenaje laparoscpico Tiene las conocidas ventajas de: menos dolor, hospitalizacin ms corta y menos morbilidad. Es posible utilizar drenajes ms gruesos y drenar abscesos de gran tamao. Siempre utilizar antibiticos.

Abscesos hepticos amebianos

Causado por la Entamoeba Histolytica, puede presentarse en 9% de pacientes con la parasitosis intestinal. El diagnstico se realiza con estudio ultrasoonogrfico y serolgico

. Por lo general el tratamiento es mdico y se realiza con :

Metronidazol en dosis de 500 mg cada 8 hrs por un mnimo de 10ds. Emetina en dosis de 1 mg/kg/da por 5-10ds(sin pasar los 60 mg/ds) Cloroquina en dosis de 500mg por da por 15 ds V:O. El metronidazol, es en la actualidad el ms efectivo y recomendado.

Hidatidosis Heptica
Es una parasitosis que predomina por lo general en pases ganaderos. En Chile la incidencia es alta. 2.3 casos por 100.000 hb. La lX regin es la zona ms afectada, con una incidencia de 44.5 casos por 100.000 hb. estas cifras son referencias de los egresos hospitalarios .

Tipos de parsitos
La forma ms comn de la enfermedad hidatdica es causada por el Echinococcus granulosus; la infeccin en seres humanos se caracteriza como una enfermedad qustica, con frecuencia de 70% en el hgado y 25% en el pulmn La infeccin por Echinococcus multilocularis no es frecuente, causa una equinococcis alveolar en el hgado, que se caracteriza por no tener una pared claramente delimitante en el hgado, semejando ms un tumor maligno que se expande por los vasos sanguneos.

Ciclo vital
Es un parsito dimorfico. Existe exclusivamente como gusano corto, plano en los huspedes primarios (definitivos) , los cuales usualmente son los de la familia del perro.
El cstodo vive en el intestino delgado del huesped primario y tiene tres o cinco segmentos debajo de la cabeza. El segmento terminal es el grvido que contiene las ovas (oncsferas)que son pasadas a las heces del perro. Estas oncsferas son resistentes a la desecacin y permanecen viables durante mucho tiempo. Un animal de pasto que es el husped intermediario traga las ovas, este animal usualmente es la oveja, cerdo o cualquier camlido, infectndose con las ovas. La pared externa del ova es digerida por el jugo gstrico de estos animales, quedando libre un embrin hexacanto, en el intestino alto, que penetra la pared intestinal y llega a la circulacin portal y sistema linftico.

Algunos de estos embriones son atrapados en el hgado, otros pasan a los pulmones o a cualquier parte del organismo . El ciclo se completa cuando un perro come estos rganos de los animales contaminados.

La infestacin usualmente ocurre en los nios, al estar en contacto por lo general con perros infectados, el crecimiento del quiste es lento app. 0.3 cm por ao.
Tiende a expandirse a las zonas de baja presin, como por ejemplo el hgado y en este la tendencia es hacia la superficie peritoneal. En el pulmn los quistes tienden a irse hacia la pleura y romperse hacia los bronquios.

El quiste maduro caractersticamente tiene 3 capas:

La adventicia. Capa externa, constituida por tejido cicatricial, que comprime el

parnquima del rgano del husped donde se aloja. Es la reaccin del husped al parsito.

La membrana laminar. Capa gelatinosa, acelular, producida por el parsito,

pierde adherencia con la adventicia, formando un plano ideal de clivaje para separar el parsito del husped.

La membrana germinal. Contiene los escleses o cabezas del parsito o

potenciales gusanos. El fluido dentro del quiste tiene pequeas vesculas hijas y fragmentos viables de epitelio germinal, lo cual lo hace frtil y altamente contaminante.

Diagnstico
Se basa fundamentalmente en los antecedentes epidemiolgicos, el cuadro clnico, los exmenes por imgenes y las determinaciones serolgicas.
El diagnstico en pacientes asintomticos se efecta por lo general cuando se efectan exmenes por imgenes por otros motivos.

Clnica.
Depende de varios factores: tamao del quiste, tiempo de evolucin de este, ubicacin en el rgano, compresin a rganos vecinos, infeccin del quiste. Sntomas y Signos. Dolor abdominal Hepatomegalia Tumor palpable Sntomas disppticos inespecficos Fiebre Ictericia

La muerte del quiste y filtracin del fluido produce inflamacin periqustica que puede ocasionar en el husped dolor y fiebre En muchas ocasiones el quiste orada la pared de los conductos biliares y se vacia dentro de ellos, lo mismo puede suceder en relacin a los bronquios, produciendo en este caso la conocida vmica hidatdica El ingreso de bilis dentro del quiste, resulta usualmente en la muerte de este, aunque no la de las vesculas hijas por lo general. Puede estar acompaado de severo dolor. Las hidtides pueden causar tambin fenmenos alrgicos como urticaria, prurito, asma, shock anafilctico.

Serologa.
Determinacin de hemaglutinacin indirecta
Aglutinacin de ltex Arco V Caprn ( sensibilidad de 65% ) Inmunoglobulina E total e Inmunoglobulina G especfica

Para el diagnstico debe utilizarse por lo menos 2 de estos test.

Imagenologa
Ultrasonografa
Es muy eficiente para el diagnstico de hidatidosis heptica Gharbi los clasifica en: Tipo l : Quiste redondeado, univesicular, con doble pared dada por la membrana laminar y la adventicia. Tipo ll : Imagen multivesicular, dada por las vesculas hijas, o bien en una imagen multilocular septada semejando un panal de abejas Tipo lll : Cuando hay membranas flotando por desprendimiento del endoquiste Tipo lV : Cuando la visin ultrasonogrfica es de patrn slido, planteando el diagnstico diferencial con tumores hepticos Tipo V : Diferentes grados de calcificacin.

TAC
Adems de proporcionar el diagnstico, detecta la enfermedad extraheptica abdominal.

Importante para definir la relacin entre quiste y estructuras adyacentes, en especial con la vena cava inferior o las venas suprahepticas
Algunas quistes hidatdicos recurrentes requieren de investigacin adicional, tales como la CPRE o broncografas.

R.N.M. No se ha demostrado an las ventajas sobre

la TAC helicoidal.

Tratamiento Quirrgico
El tratamiento quirrgico contina siendo la terapia de eleccin para los pacientes con hidatidosis heptica y la eleccin de una tcnica depende de las siguientes variables: Condiciones generales del paciente Caractersticas anatomopatolgicas del quiste, tamao, nmero de quistes, ubicacin de estos. Vesculas hijas intraqusticas. Signos de complicacin. Grado de calcificacin de la adventicia. Proximidad al hilio heptico y a las venas suprahepticas y vena cava inferior Migracin hacia la va biliar Migracin hacia el torax El procedimiento standard es la quistectoma o periquistectma con evacuacin de todo el quiste, obliteracin de comunicaciones biliares-bronquiales y obliteracin de la cavidad residual. En casos seleccionados se puede planificar una reseccin heptica o pulmonar.

Durante el procedimiento quirrgico es imprescindible realizar un aislamiento completo del quiste, de las estructuras vecinas, con el objeto de evitar probables siembras de vesculas hijas durante la evacuacin del lquido y membranas hidatdicas ( usar compresas embebidas en suero fisiolgico hipertnico al 20% o ms, povidona yodada o clorhexedina) Es fundamental explorar toda la cavidad abdominal buscando siembras peritoneales. Quistes infectados deben ser tratados como abscesos, con drenaje y antibiticos Etapas del tratamiento:

Aislamiento del quiste y su tratamiento ( etapa fundamental y rigurosa) Extirpacin de la hidtide Tcnicas de cierre: Marsupializacin Capitonaje Taponamiento de la cavidad con epipln

Tratamiento mdico.
Se usa Albendazole, las dosis sugeridas son de 10-15 mg/kilo/da en 3 curas de 30 das cada una, con 15 a 30 ds de intervalo entre ellas; con el objeto de contrarrestar el efecto hepatotxico y depresor hematolgico del medicamento.
Tambin se puede usar Mebendazole en dosis de 50 a 60 mg/kg , que es menos efectivo que el Albendazole por ser menos absorbible. Esta terapia se puede asociar a ciruga, con el propsito de disminuir la recidiva post op., la cual puede estar presente en 10%. .

Tratamiento percutneo
Se puede realizar en quistes pequeos, bajo gua ultrasonogrfica. Una vez puncionado el quiste con catter grueso, se absorbe el lquido hidatdico y se lo rellena con solucin hipertnica de suero fisiolgico al 20 % por 20 minutos y se vuelve a aspirar. Podra o n dejarse un drenaje por 24 hrs.

Luego se debe realizar un cistograma, para identificar comunicaciones biliares, si estas no existen se inyecta alcohol al 95% y se lo deja por 20 minutos .

Quistes hepticos.
Las lesiones quisticas del hgado se pueden dividir en 4 grupos:
-Congnitos -Inflamatorios -Neoplsicos -Traumticos Quistes congnitos ; son los ms comunes : Quistes simples Enfermedad heptica qustica

Quistes congnitos.
Son dilataciones del rbol biliar que tienen epitelio. Presentes en el 10% de la poblacin general.. Tamao va desde milmetros a app.2cm. Por lo son asintomticos. Su origen se debe a trastornos embriolgicos de los conductos biliares intrahepticos; alteracin de la membrana basal con acumulacin de lquido mucinoso y formacin del quiste.

Se les asocia sobretodo en la enfermedad poliqustica heptica a un defecto gentico en los cromosomas 16 y 4.

Diagnstico.
Son por lo general solitarios, pero pueden tambin ser mltiples. Su diagnstico es incidental. Como consecuencia de la expansin de acuerdo a su crecimiento pueden comprimir rganos vecinos.

Complicaciones
Hemorragia. Precedida de intenso dolor abdominal, hipotensin generalmente secundaria a la ruptura del quiste.
Infeccin del quiste( similar a un absceso heptico) Ictericia. Por obstruccin de conductos biliares

Enfermedad poliqustica heptica

Relacionada y asociada por lo general con la enfermedad poliqustica renal. Actualmente con el tratamiento adecuado de esta ltima y de la insuficiencia renal, algunos pacientes desarrollan por la presencia de estos mltiples quistes hepticos, hepatomegalia. Antes de la era de la dialisis y de los trasplantes renales estos pacientes fallecian mucho antes por insuficiencia renal

Complicaciones
Insuficiencia heptica. No es frecuente. Aneurismas cerebrales en el 10% de los casos Infeccin de los quistes Ictericia por obstruccin de conductos biliares Perforacin Hemorragias Sindrome de Budd Chiari (oclusin de drenaje venoso del hgado de venas suprahepticas o de vena cava inferior, produce aumento del tamao del hgado, con dolor en HD, ictericia, ascitis, hematemesis )

Imagenologa
Tanto la ultrasonografa, la TAC y la R.N.M. tienen una sensibilidad cercana al 98%. Los quistes simples se observan a la US como imgenes ovoides sin tabiques, con pared delgada uniforme La TAC es preferible en la enfermedad poliqustica, porque nos d una visin completa del abdomen, en especial de rin, bazo y pncreas. La RNM puede definir las relaciones vasculares intrahepticas, alteraciones del flujo de la vena cava inferior y presencia de hemorragias o infecciones dentro del quiste.

Tratamiento
Se plantea el tratamiento cuando la presencia del quiste presenta alguna sintomatologa. Se ha propuesto muchos tratamientos: Aspiracin percutnea Aspiracin y esclerosis percutnea Fenestracin qustica sola Fenestracin + reseccin heptica Transplante heptico Aspiracin percutnea. Eficacia limitada, con 100% de recurrencia. Aspiracin y esclerosis. Se realiza la ablacin del epitelio secretor del quiste y se reduce as la recurrencia. Necesita del apoyo imagenolgico antes de proceder a la inyeccin de alcohol absoluto dentro del quiste vaciado. Asegurarse que este no tiene comunicacin biliar o vascular. Se deja el alcohol por 30 minutos y luego se aspira.

Fenestracin. Se realiza un destechamiento de la superficie del quiste y excisin parcial de la pared. Se puede realizar por laparotoma o por laparoscopa. Si hay comunicaciones biliares o vasculares estas deben ser ligadas. Fenestracin combinada con reseccin. Algunos quistes pueden ser enucleados por existir planos de diseccin seguros.

Transplante heptico. Tiene indicacin precisa con enfermedad poliqustica que afecte los 2 lbulos hepticos, en los que falla los otros tratamiento y presentan signos de falla heptica. La funcin renal debe estar conservada.

Quistes hepticos neoplsicos

Los cistoadenomas y los cistoadenocarcinomas son raros, constituyen menos del 5% de los tumores qusticos Se presentan en mujeres en un 80% y con sntomas de dolor abdominal y masa palpable. A la US yTAC los cistoadenomas se presentan como quisten multiloculados con pared delgada y componentes intraqusticos slidos, la hipervascularizacin sugiere cistoadenocarcinoma. En caso de sospecha de cistoadenoma el tratamiento debe ser su completa reseccin y enucleacin y en algunos casos se realizar segmentectomas regladas, dependiendo del tamao del quiste. Los cistoadenocarcinomas hepticos, son considerados una degeneracin maligna de los cistoadenomas benignos y deben ser tratados como una neoplasia heptica. Su sobrevida a 5 aos es similar a la sobrevida general de los tumores primarios del hgado, es decir 25%.

Quistes traumticos.
Secundarios a un trauma heptico, por la ruptura de conductos biliares intrahepticos o formacin de hematomas subcapsulares.. Son considerados pseudoquistes por no tener epitelio en su pared. El lquido como contenido de estos es bilis o sangre y por lo general se resuelven espontneamente .De no ser as se espera 6-12 meses y se puede proceder a denarlos y ligar vasos o conductos que los alimentan.

Patologa heptica quirrgica maligna

El hgado al igual que el pulmn presentan mas tumores metastsicos que tumores primitivos. Son poco frecuentes en paises de Europa y Amrica del norte, la mayor frecuencia corresponde a pases de Asia y Africa. Tumores malignos que incluyen este captulo: Carcinoma Hepatocelular Carcinoma Fibrolamelar Colangiocarcinoma Tumores hepticos no epiteliales Metstasis hepticas

Carcinoma Hepatocelular
Etiologa. Es la consecuencia de la transformacin maligna de los ndulos de regeneracin de una cirrosis en 90% de los casos., especialmente los ndulos voluminosos son propensos a la displasia. En algunos pases la incidencia de este carcinoma en pacientes cirrticos es de 1-4 %. La cirrosis post hepatitis B y C se complican en 15-25% de los casos., y la gran mayora la presentan 20 a 40 aos despus de presentada la enfermedad..

Algunos estudios han determinado que la hepatitis C suele tener mayor frecuencia, por lo tanto, la mayor causa viral del desarrollo de un carcinoma hepatocelular.

La cirrosis alcohlica puede desarrollar un carcinoma en un 10 a 20% de los casos, incluso aunque estos pacientes presenten una cirrosis alcohlica compensada, por suspender la ingestin de alcohol por mucho tiempo. La hemocromatosis hereditaria, desarrolla un cncer en 10-20% de los casos, siempre que el paciente desarrolle una cirrosis. Hay otras patologas que en porcentajes bajos pueden ser causa de la aparicin d e un adenocarcinoma como ser: cirrosis autoinmune, dficit de alfa 1 trypsina, cirrosis de la enfermedad de Wilson. Es controversial la existencia como causa de algunos productos qumicos. Cada vez ms se le relaciona con el tabaquismo.

Clnica y diagnstico.
Tumor pequeo no da sntomas. En estos casos ante sospecha en cncer puede ser reconocido gracias a una elevacin de la alfafetoproteina., examen que debe realizarse a todo paciente portador de una cirrosis heptica. Sintomas en tumores de gran talla: Dolor en HD Enflaquecimiento Astenia y adinamia Ictericia con ascitis( por invasin de la vena porta)

Examen fsico
Si el tumor es pequeo es indetectable. Tumores grandes podran palparse. Puede ser evidente la presencia de signos de una insuficiencia heptica crnica. Cuando el tumor es pequeo y el parnquima heptico es normal, los test son normales. En tumores de cierto tamao se observa una elevacin aislada de las fosfatasas alcalinas y de la GGT., esto es con pernquima an normal Si el parnquima es cirrtico, todas las pruebas hepticas estn alteradas

Alfafetoproteina
Es una proteina abundante en la vida fetal que no est presente en el adulto normal. Est aumentada en el 75% de los casos de carcinoma hepatocelular. El grado de aumento guarda relacin con el tamao del tumor. Puede alcanzar hasta valores de 10.000ng/dl. (valor normal: 0-20 nd/dl).
Elevaciones moderadas se encuentran en cnceres de la va biliar, del estmago, en una hepatitis aguda,(valores menores a 500ng/dl). En los primeros trimestres del embarazo la AFP puede estar entre 20-100 ng/dl) .Las malformaciones fetales tambin producen alzas de lasAFP.

Imagenologa Ultrasonografa.
Cuando el tumor es pequeo, se produce una zona hipoecognica, en donde hay una ecogenicidad aumentada por la cirrosis. Muestra adems la invasin del tumor en la luz de las venas intrahepticas o de las vas biliares. Ndulos de ms de 3 cm e invasin de venas portas intrahepticas es signo de tumor y no de ndulo de regeneracin..

TAC.
Comparable con diagnstico de US, muestra zona menos densa. Despus de la inyeccin de contraste aparece como precozmente hipervascularizado (dentro de los 15 seg posteriores a la inyeccin ) . Si el tumor es de gran talla, hay opacificacin por la necrosis.

RNM.
No mejora la sensibilidad del TAC. Permite distinguir tumores de menos d 3cm.

Angiografa heptica y Portografa.

Permite identificar tumor solitario, multicntrico o difuso. Util en la programcin de la ciruga. La portografa hecha con inyeccin de medio de contraste habitualmente en la vena mesentrica superior, es til para demostrar la ocupacin, u oclusin completa de la vena porta.

Biopsia.
En la mayora de los casos no es necesaria si el diagnstico ya est hecho por otros medios . Puede ser peligrosa, ya que puede ocasionar hemorragias, diseminacin neoplsica, fstulas biliares.

Evolucin
La velocidad de crecimiento del tumor es variable, inicialmente por lo general es lento. Puede aparecer las siguientes complicaciones: Ictericia

Ascitis
Romperse dentro del peritoneo, con grave hemoperitoneo agudo, o invadir diafragma y pleura.

Compresin de vena cava

Metstasis a pulmones, esqueleto, suprarenales. Hipoglicemias, por consumo de glucosa por tumor voluminoso Hipercalcemia, debido a secrecin de sustancia con actividad paratiroidiana.

Tratamiento
Actualmente 4 alternativas:

Reseccin quirrgica.
Mtodo de eleccin cuando el tumor compromete un solo lbulo y la funcin heptica es normal. Si el paciente presenta cirrosis an con funcin heptica normal, no debe ser considerado para reseccin quirrgica . Como norma debe preservarse mrgenes libres de tumor, por lo menos de 0.5 cm sin alterar la funcin heptica. Puede realizarse una segmentectoma, lobectoma o hepatectomas.

Alcoholizacin
Usualmente realizado en tumores pequeos (menores de 3 cm ) y cuando no son ms de 3 ndulos. Se inyecta etanol, tiene como contraindicacin en pacientes con ascitis o en tumores superficiales, por peligro de ruptura y diseminacin de este. Por lo general hay que realizar de 3 a 5 sesiones de alcoholizacin con controles imagenolgicos, que permitan objetivizar la destruccin y necrosis del tumor. Otro mtodo actual para producir necrosis tumoral, es mediante termoradio frecuencia, que se realiza con una aguja en forma percutnea.

Quimioembolizacin.
Se debe utilizar ante las siguientes condiciones: Tumor no operable por su gran tamao Existencia de ndulos hijos pequeos en lbulo opuesto Tumor solitario, pero con pobre funcin heptica

Contraindicacines
Invasin tumoral del tronco de la vena porta o de sus ramas principales. Shunt arteriovenosos (entre vasos portales y suprahepticos incluidos en el tumor) Funcin heptica severamente daada (bilirrubina mayor de 3.5 mg/dl) Metstasis extrahepticas Carcinoma hepatocelular de tipo difuso

Complicaciones
Perforacin de lceras duodenales Hemorragia digestiva masiva Pancreatitis aguda

Abscesos hepticos
Septicemia Encefalopata heptica

Trasplante heptico
Es discutido y controversial en la actualidad. Hay series que muestran recidivas antes de los 5 aos. En todo caso debe analizarse el grado de diferenciacin del tumor. De realizar el trasplante debe hacerse en un tumor bien diferenciado,y en el cual no se haya realizado otras manipulaciones de tratamiento previo.