Dolor de espalda

Raquel Portilla Chocarro Sonsoles Velilla Zancada

Importancia del dolor de espalda

El dolor de espalda, y en particular a nivel lumbar, es un motivo de consulta frecuente. Generalmente es un problema leve y autolimitado en unos das. Son los casos de lumbago inespecfico, que se supone debido a distensiones msculo-ligamentosas. Pero en ocasiones el dolor de espalda puede ser la manifestacin de enfermedades subyacentes graves. Tambin, con alguna frecuencia puede cronificarse.

Caso Clnico
Enfermedad actual Mujer de 79 aos de edad, residente en Santander, que ingresa por dolor lumbar tras cada accidental. Hace aproximadamente 4 meses present una cada hacia atrs con traumatismo sobre la columna tras la cual tuvo dolor que cedi espontneamente. Hace 3 meses mientras hacia la cama present dolor brusco en regin lumbar baja que permanece desde entonces.

Caso Clnico
Enfermedad actual
El dolor se lateraliza a la izquierda sin irradiacin a EEII y predomina por las maanas. No dificulta el sueo y empeora con los movimientos. No presenta fiebre ni clnica sensitiva referida. Tiene urgencia urinaria que ya presentaba previamente al traumatismo.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FAMILIARES

No alergia medicamentosas conocidas No hbito txicos HTA Histerectoma(40 aos) Vrtigos frecuentes
TRATAMIENTO HABITUAL
Hidrocloriazida 25 mg 1-0-0 Serc 8 mg 1-1-1 Citalopram 20 0-1-0 Paracetamol 650 1-1-1 Zaldiar 1-1-1

Soltera Padre fallecido de IAM Madre fallecida por cncer de mama Hermana fallecida por complicacin quirrgica

Anamnesis
En los pacientes que presentan dolor lumbar deben hacerse tres preguntas: Dnde es el dolor? El dolor de espalda es agudo o crnico? El dolor es o no mecnico?

Dnde es el dolor? I
Localizacin e irradiacin
Lo ms frecuente es que el dolor aparezca a nivel lumbar (suele ser banal). Sin embargo, el dolor a nivel de la columna torcica suele ser de etiologa ms grave. El dolor de localizacin muy baja lleva a pensar en la posibilidad de alteracin sacra (Ej., sacroiletis).

Dnde es el dolor? II
Localizacin e irradiacin Ante cualquier etiologa, y en particular en caso de fractura vertebral, es comn que el dolor tenga cierta irradiacin hacia delante, sin que ello implique una verdadera alteracin radicular. Asimismo, en las lesiones a nivel lumbar el dolor puede irradiarse hacia las nalgas y parte superior de muslo. Sin embargo, la irradiacin por debajo de la rodilla suele implicar lesin radicular. La irradiacin hacia la regin inguinal sugiere causa nefroureteral.

En nuestra paciente el dolor se localiza en regin lumbar baja y se lateraliza a la izquierda sin irradiacin a EEII.

El dolor de la espalda es agudo o crnico?

a. Los cuadros crnicos (ms de 2 meses) suelen deberse a problemas msculoligamentosos o alteraciones osteoarticulares benignas (osteoporosis, artrosis, canal estrecho, etc.). Los cuadros agudos (2 semanas) a menudo tambin tienen ese origen, pero en ellos deben considerarse tambin otras posibilidades ms graves, incluyendo tanto alteraciones de la columna vertebral como de otras estructuras.

b.

La paciente comienza con un dolor agudo que despus tiene una evolucin crnica de 3 meses.

El dolor es o no mecnico?
Muchas alteraciones locales (espinales) de dolor de espalda son mecnicas, es decir, estn sintomticamente referidas a la funcin mecnica de la columna lumbar. Es importante reconocerlos porque el diagnstico y la aproximacin teraputica se simplifican.

Dolor mecnico
Son debidos a alteraciones de la columna o de las estructuras paraespinales. Integran la gran mayora de enfermedades de los discos intervertebrales, articulaciones espinales, ligamentos o musculatura paraespinal solos o combinados.

Dolor no mecnico (referido)

Alteraciones gastrointestinales Alteraciones retroperitoneales Ginecolgico Otros:
Prostatitis aguda o crnica Carcinoma prosttico Herpes zoster incipiente Causa psiquitrica

Tres grandes grupos de dolor

Dolor lumbar OMINOSO(Osteomielitis, enfermedad sea Metablica, columna Inestable, Neoplasias, Otras enfermedades del canal, eSpondilitis y Abscesos o hemorragia local) SIGNOS DE ALARMA Dolor lumbar radicular Dolor lumbar mecnico simple ( lo ms frecuente)

Signos de alarma
Comienzo agudo en <20 aos o >55 aos Aparicin tras traumatismo intenso Dolor en regin torcica Dolor constante muy intenso, progresivo o persistente ms de 6 semanas. Dolor que no se alivia en decbito lateral con ligera flexin Fiebre, sudoracin o prdida de peso Alteracin neurolgica Antecedentes de infeccin, inmunosupresin o cncer Claudicacin intermitente, ausencia de pulsos en miembros inferiores o soplo o masa abdominal

Signos de alarma
Comienzo agudo en <20 aos o >55 aos Aparicin tras traumatismo intenso Dolor en regin torcica Dolor constante muy intenso, progresivo o persistente ms de 6 semanas. Dolor que no se alivia en decbito lateral con ligera flexin Fiebre, sudoracin o prdida de peso Alteracin neurolgica Antecedentes de infeccin, inmunosupresin o cncer Claudicacin intermitente, ausencia de pulsos en miembros inferiores o soplo o masa abdominal

Situaciones urgentes
Dolor agudo, junto a ausencia de pulsos, masa abdominal, hipotensin o hipertensin grave deben hacer pensar en aneurisma o diseccin de aorta. La prdida de fuerza en ambas piernas, el Babinski, la incontinencia, la retencin urinaria y el estreimiento reciente obligan a descartar compresin medular o sndrome de cola de caballo.
La paciente presentaba urgencia urinaria antes del traumatismo, pero no tiene otros sntomas para sospechar compresin medular o sd. de cola de caballo

Dolor lumbar radicular

Es agudo o crnico y se describe como muy desagradable; irradia desde la columna a miembros trax, siguiendo el territorio de la raz nerviosa. La tos, los estornudos o la contraccin voluntaria de la musculatura abdominal pueden reproducir el dolor, as como las maniobras de distensin nerviosa y radicular. Es importante valorar la fuerza y reflejos osteotendinosos bilateralmente, as como explorar del reflejo cutneo plantar (refleja integridad del haz piramidal).

El dolor de nuestra paciente no se irradia a extremidades inferiores, por lo que parece poco probable que tenga este tipo de dolor

Dolor mecnico simple

La lumbalgia mecnica se atribuye a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o postural de los elementos que forman la columna lumbar (pilar anterior vertebral, pilar posterior vertebral, ligamentos y musculatura paravertebral). A pesar de que estas alteraciones pueden estar implicadas en el origen de una lumbalgia, no existe una correlacin clara entre la clnica referida por el paciente y la alteracin anatmica hallada por las tcnicas de imagen.

Tres grandes grupos de dolor

Dolor lumbar OMINOSO(Osteomielitis, enfermedad sea Metablica, columna Inestable, Neoplasias, Otras enfermedades del canal, eSpondilitis y Abscesos o hemorragia local) SIGNOS DE ALARMA Dolor lumbar radicular Dolor lumbar mecnico simple ( lo ms frecuente)

Otros datos de la anamnesis

Edad Desencadenantes Factores modificadores Sntomas y signos asociados

Edad
Las lesiones msculotendinosas agudas predominan en sujetos de edad media. As como la aparicin de dolor lumbar agudo por primera vez en jvenes (< 20 aos) o en personas de edad avanzada (> 55) es ms sospechosa de que puede existir una alteracin estructural ms grave.
La paciente tiene 79 aos por lo que tenemos que descartar la existencia de una enfermedad ms grave.

Desencadenantes

Traumatismos

Infecciones

Esfuerzos

La paciente haba sufrido un traumatismo por cada hacia atrs y el dolor constante aparece mientrs haca la cama.

Factores modificadores
Movimientos Maniobras de Valsalva, tos o estornudos Reposo Flexin tronco hacia delante Maniobras de estiramiento o traccin

Su dolor aumenta con los movimientos indicativo de que puede tener patologa a nivel esqueltico. Aunque no refiere dolor durante la noche no podemos descartar patologa grave tipo neoplasia.

Sntomas y signos
Prdida de peso, astenia o algunos signos como hepatomegalia, adenopatas, etc. Fiebre La presencia de sntomas o signos de lesin neurolgica
No parece presentar ninguno de estos sntomas o signos.

EXPLORACIN FSICA
TA 120/70 T :365 C Fc: 88 Sat O2 : 95%
Cyo X 3 BEG Obesa Eupneica

 Cabeza y Cuello: temporales + simtricas. No aumento de la PVY .No soplos carotdeos. Auscultacin cardiaca: rtmica y sin soplos Auscultacin respiratoria: normal Abdomen: sin alteraciones patolgicas EEII: Pedios +. No edemas ni signos de TVP Neurolgico: sin focalidad Locomotor:
Dolor a la palpacin de la apfisis espinosas lumbares. Marcha es normal. Fuerza 5/5 en EEII. Sensibilidad grosera normal. ROT vivos generalizados (++ en EESS y +++ en EEII). RCP flexor bilateral.

Exploracin Fsica
Observacin Amplitud de movimientos Palpacin de las estructuras espinales y paraespinales Maniobras de traccin Examen neurolgico: reflejos de la rodilla y tobillo, babinski, prueba sensorial grosera del perin, prueba motora de dorsiflexin, eversin e inversin del pie y dorsiflexin del dedo gordo.
Lo ms destacado de la exploracin fsica es el dolor a la palpacin de las apfisis espinosas a nivel de L4.

Resumiendo...
Los datos mas destacados de la anamnesis y exploracin:
Dolor localizado en regin lumbar baja que se lateraliza a la izquierda sin irradiacin a EEII. 3 meses Signos de alarma:
Comienzo agudo > 55 aos Traumatismo intenso Dolor constante, muy intenso, progresivo o persistente de ms de 6 semanas

79 aos de edad Desencadenantes: cada hacia atrs y aparece mientras hacia la cama EF: dolor aumenta con los movimientos y dolor a la palpacin de las apfisis espinosas.

Resumiendo...
Descartamos dolor de tipo radicular por la ausencia de irradiacin y por exploracin neurolgica anodina. El dolor mecnico simple parece demasiado banal para la historia de esta paciente.
Por lo tanto, nos quedamos con aquellas patologas ms graves, pero tendremos que esperar a las pruebas complementarias para poder llegar a un diagnstico definitivo.

Causas de dolor de espalda

Congnitas o del desarrollo
Espondilolisis y espondilolistesis Cifoescoliosis Espina bifida oculta Compresin medular espinal Luxacin o distensin Latigazo Traumtica: cadas, accidentes en vehculos motorizados Atraumtica: osteoporosis, infiltracin neoplsica, corticoterapia exgena

Artritis
Espondilosis Artropata de carillas o sacroiliaca autoinmunitarias

Traumatismos de poca intensidad

Neoplasias Metablicas
Osteoporosis Osteoesclerosis Osteomielitis vertebral Absceso epidural espinal Sepsis discal Meningitis Aracnoiditis lumbar Dolor irradiado de afeccin de vsceras Posturales Psiquitricas Diseccin de arteria vertebral

Fracturas

Infeccin o inflamacin

Hernia de disco intervertebral Cuadros degenerativos

Complejo disco-osteofito Rotura interna del disco Estenosis del conducto raqudeo con claudicacin neurgena Enfermedad articular uncovertevral Enfermedad de la articulacin atlantoaxoidea

Otras

Rx: Fractura vertebral

La radiografa no corresponde a la paciente

Etiologa de fractura vertebral

Secundaria a traumatismo

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Secundaria a neoplasia

Secundaria a infeccin

Secundaria a traumatismo
Los traumatismos violentos, especialmente los directos, pueden provocar una fractura en pacientes con indemnidad morfolgica de la columna vertebral

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

La forma mas frecuente de presentacin clnica es el dolor agudo e intenso que aparece espontneamente tras un traumatismo mnimo.

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Osteoporosis Osteomalacia Enfermedad de Paget

Ca serico
Osteoporosis
Osteomalacia Enfermedad de Paget

P serico

FA

N
N

N
N

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Hemograma Leucocitos 4 103 /l Hemates 4.19 106 /l Hemoglobina 13.1 g/dl Hematocrito 36.9% VCM 88 fl Plaquetas 211 103 /l Bioqumica Glucosa 110 mg/dl Urea 38 mg/dl Creatinina 1.1 mg/dl Acido rico 7.6 mg/dl Colesterol 164 mg/dl HDL 37 mg/dl LDL 113 mg/dl Trigliceridos 236 mg/dl FA 103 u/l Calcio 10 mg/dl Fsforo: 4.5 mg/dl

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Hemograma Leucocitos 4 103 /l Hemates 4.19 106 /l Hemoglobina 13.1 g/dl Hematocrito 36.9% VCM 88 fl Plaquetas 211 103 /l Bioqumica Glucosa 110 mg/dl Urea 38 mg/dl Creatinina 1.1 mg/dl Acido rico 7.6 mg/dl Colesterol 164 mg/dl HDL 37 mg/dl LDL 113 mg/dl Trigliceridos 236 mg/dl FA 103 u/l Calcio 10 mg/dl Fsforo: 4.5 mg/dl

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Osteoporosis:

Primaria
Posmenopusica tipo I- (50-65 aos) La prdida de estrgenos provoca una elevacin de interleucina-6 y otras citoninas en suero que provocan la activacin de los precursores de los osteoclastos en el tejido esponjoso (trabecular) que producen un incremento de la resorcin sea. Las fracturas predominantes en este tipo de osteoporosis son la que se producen en el hueso trabecular: fractura de la parte distal del radio (Colles) aplastamiento vertebral. En la osteoporosis posmenopusica la resorcin sea est aumentada

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Osteoporosis
Senil tipo II- ( +65 aos)
En este tipo se ve afectado el hueso trabecular y el cortical fracturas
Vertebrales cuello de fmur parte proximal del hmero parte proximal de la tibia pelvis.

En la osteoporosis senil est disminuida la actividad formadora de hueso.

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

secundaria
Factores hormonales hipertiroidismo hiperparatiroidismo administracin de glucocorticoides exgenos diabetes

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Osteoporosis secundaria:
Enfermedades
Malabsorcin Hepatopata crnica Hemopatas malignas: mieloma mltiple Enfermedades inflamatorias

Frmacos: heparina, metotrexato, ciclosporina, antiepilepticos

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Velocidad de sedimentacin
11mm/h

Coagulacin act. protrombina: 96 % Bioqumica Protenas totales: 6.2g/dl Albmina: 3.9 g/dl GOT: 21 U/L GPT: 30 U/L GAMMA-GT: 21U/L Bilirrubina total: 0.5 mg/dl FA: 83 U/L Calcio 10 mg/dl Glucosa 110 mg/dl

Hormonas T4: 1.11 ng/dl TSH: 1.626 mIU/L Orina elemental densidad: 1015 pH: 5.5 Protenas: Glucosa: CC: Bilirrubina: Hemoglobina: Nitritos: Urobilinogeno:-

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Proteinograma

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Proteinuria de Bence-Jones: negativo Beta 2-microglobulina: 2.49 mg/L

Etiologa de fractura vertebral

Secundaria a traumatismo

Secundaria a enfermedad del metabolismo seo

Secundaria a neoplasia

Secundaria a infeccin

Secundaria a infeccin
Discitis pigena
Etiologa: mbolos spticos, infeccin primaria (va urinaria, respiratorio, piel) varones inmunodeprimidos dolor insidioso nocturno, fiebre, en columna cervical lo mas frecuente VSG, PCR (han de estar )

Discitis especifica
En casos excepcionales, la osteomielitis vertebral se manifiesta inicialmente como fractura vertebral sin signos radiolgicos sugestivos de afectacin del espacio discal. Esta circunstancia se observa sobre todo en pacientes de edad avanzada.

Secundaria a infeccin
Discitis especifica Etiologa Brucela Prueba rosa de Bengala: negativo Tuberculosis Mal de Pott VSG, PCR N Mantoux: -

Secundaria a neoplasia
La columna vertebral, en especial las regiones lumbar y dorsal, es la zona del esqueleto que se afecta con mayor frecuencia cuando existe diseminacin sea metastsica. Ante metstasis se ve comprometido con mayor frecuencia el cuerpo vertebral que los elementos del arco posterior

Secundaria a neoplasia
Malignas Metstasis Mama Rin Pulmn Tiroides Hematolgicas: mieloma mltiple Primaria Osteosarcoma Condrosarcoma angiosarcoma Benignas Hemangioma Granuloma eosinfilo Tumor de clulas gigantes Quiste seo aneurismtico

Secundaria a neoplasia
Marcadores tumorales
Alfa-fetoproteina: 2.5 ng/ml CEA: 1.2 ng/ml CA 15.30: 10.2 U/ml CA 19.9: 29.3 U/ml CA 125: 2.8U/ml

Secundaria a neoplasia
Marcadores tumorales
Alfa-fetoproteina: 2.5 ng/ml CEA: 1.2 ng/ml CA 15.30: 10.2 U/ml CA 19.9: 29.3 U/ml CA 125: 2.8U/ml

qu puede tener?
Osteoporosis
Dolor intenso al principio que cede con los das Estado general normal Afectacin NRL VSG: N

Neoplasia
Dolor intensidad creciente rebelde a la analgesia Afectacin +/ VSG: /N

Fractura 2 traumatismo

qu puede tener?
Osteoporosis
Dolor intenso al principio que cede con los das Estado general normal Afectacin NRL VSG: N

Neoplasia
Dolor intensidad creciente rebelde a la analgesia Afectacin +/ VSG: /N

Fractura 2 traumatismo

qu puede tener?
Osteoporosis
Dolor intenso al principio que cede con los das Estado general normal Afectacin NRL VSG: N

Neoplasia
Dolor intensidad creciente rebelde a la analgesia (tramadol) Afectacin +/ VSG: /N

Fractura 2 traumatismo

Pruebas de imagen: RM
Fractura con hundimiento del platillo superior hiperintensidad extendida por los pedculos y arco posterior. Tras la administracin de contraste se demuestra un aumento de seal, tanto en L1 como pedculos y articulaciones. Tambin las partes blandas perivertebrales

Pruebas de imagen: RM
En el cuerpo vertebral T5, llama la atencin la existencia de una lesin osteoltica de bordes bien delimitados. Compatible con hemangioma

Pruebas de imagen: Gammagrafa sea

Foco hipercaptador en cuerpo L1 y foco de menor tamao en L2. tambin en fmur izquierdo, regin proximal. Compatible con metstasis seas blasticas

Objetivo: tumor primario

Tac toraco-abdomino-plvico Mamografa Sangre oculta en heces

Objetivo: tumor primario

SOH: -

Pruebas de imagen: TAC

Se observa alteracin de la trama sea que es hiperdensa en el cuerpo vertebral L1 con trabeculas engrosadas

hemangioma

Pruebas de imagen: mamografa

Imagen mamogrfica de contorno mal definidos, espiculados. Infiltra tejido en la vecindad. Compatible con Categora 5 Pendientes de la Eco

Tratamiento
Cifoplastia
Mas segura Sospecha de afectacin de la lnea media Mas cara

Vertebroplastia
Menos segura Para dolores de larga evolucin muy intensos No existe afectacin de la lnea media

Cifoplastia
A) vrtebra fracturada B) Un globo hinchable desplaza las trabculas vertebrales y eleva la placa terminal superior, permitiendo la restauracin de la altura C) Tras la retirada del globo se inyecta metilmetacrilato en el espacio vaco.

Estado del tumor

Estadio V (cualquier T, N, y M1) Tratamiento paliativo

POR VUESTRA ATENCION