ENFERMEDADES METABOLICAS CONGENITAS

Dra. Ada Rodrguez ODonnell

Mdico Patlogo Clnico Genetista adarro2005@yahoo.com.ar Julio 2013

"La gentica, fuerza a ver las enfermedades de otra manera"

VICTOR McKUSICK MEDICO GENETISTA (1921-2008)
Presidente fundador de la Human Genome Organization (HUGO)
Autor del extenso catlogo sobre herencia mendeliana en humanos (Mendelian Inheritance in Men, 1966). Ms de 10.000 alteraciones en genes que se corresponden con enfermedades o bien con defectos de carcter congnito.

 GENMICA PROTEMICA TRANSCRIPTMICA METABOLMICA VARIOMICA EPIGENETICA

>3000 >700 70 50

ADN
- Material gentico ARN - Nucletidos : Sntesis de proteinas PROTEINAS - Aa: Estructura celular y funcin

LIPIDOS
- Acidos grasos: Componentes de membrana

CARBOHIDRATOS
- Azucares: Produccin de energa Vitaminas y cofactores

EMC
ANTES
GRUPO LIMITADO DE ENFERMEDADES RARAS INTRATABLES GENERALMENTE LETALES

AHORA
GRUPO IMPORTANTE DE LA PATOLOGIA PEDIATRICA TRATABLES

ANTES - GARROD

CONCEPTO
UN GEN
(10 mutaciones)

AHORA

HGD: 3q21-q23

UNA ENZIMA
Acido homogentsico 1,2 dioxigenasa
Proteina

UNA ENFERMEDAD
Alcaptonuria
(Orina oscura) *OMIM #203500

Siglo VI A.C. Pitgoras de Samos Prohbe la ingesta de habas

1908 Archibald E. Garrod Royal College of Physicians of London Concepto de EIM

1953 Lancet, II: 812-813 Bickel H Influencia de la fenilalanina en el PKU

1963 Pediatrics; 32: 338-343 Robert Guthrie Mtodo simple para la deteccin del PKU: Tamizaje neonatal DBS

2001, MMBID-8 Charles R. Scriver Causas bioqumicas y moleculares de los EIM

(Premio: 2010)

Dr. Chamoles- Argentina (BsAs) Dra. Dodelson Argentina (Cordova) Dr. Giugliani- Brasil Dra. Raimann - Chile

EMC
MUY HETEROGENEO

DE MOLECULAS COMPLEJAS

DE MOLECULAS SIMPLES
METABOLISMO INTERMEDIARIO

DEL METABOLISMO ENERGETICO

EMC
1/800-1000 RN, nace afecto de una EMC Casi 2/3 de ellos dan lugar a un conjunto de signos y sntomas que configuran una enfermedad metablica congnita 80 % : Debuta durante la infancia

50 %: En la poca del recin nacido

EMC
HEREDITARIO MUTACION DEL GEN

DEFECTO DE LA ENZIMA PROCESO DE TRANSPORTE CELULAR

ALTERACION DE UNA VIA METABOLICA BLOQUEO DE REACCIONES BIOQUIMICAS INCAPACIDAD DE METABOLIZAR LOS COMPONENTES DE LOS ALIMENTOS EN ENERGIA ENFERMEDAD , SECUELAS GRAVES, RM, MUERTE

Ncleo con 23 pares de cromosomas

Genes

Cromosomas

Bases

EMC
Cadena ADN

Mutacin puntual Monognicas

Consecuencias

Efecto Txico En las Clulas

*Rutas alternas con metabolitos

intermedios potencialmente TOXICOS

HERENCIA

CARACTERISTICAS
Gran DIVERSIDAD Baja frecuencia INDIVIDUAL
EN CONJUNTO REPRESENTAN UN CAPITULO DE LA PATOLOGIA PEDIATRICA
1/500-3,000-5000 RN vivos 20% Dx. Sepsis *Mueren sin Dx. con Dx. incorrecto

FISIOPATOLOGIA
Alteraciones bioqumicas de las protenas: Origen gnico
ESTRUCTURA FUNCION

ENZIMA

HORMONA

RECEPTORTRANSPORTADOR DE MEMBRANA CELULAR

PARTE DE UNA ORGANELA -lisosoma -Peroxisoma Mitocondria

Gran heterogeneidad clnica

CLASIFICACION

SINTOMAS EDAD

SINTOMAS
AGUDO
INTERMITENTE
PROGRESIVO

CRONICO PROGRESIVO

INTOXICACION

DEFICIT ENERGETICO

ALTERACIONES DEL METABOLISMO INTERMEDIO

1. Trastornos del metabolismo de los aminocidos 2. Alteraciones de la -oxidacin de los cidos grasos y de la cetognesis 3. Trastornos del transporte y metabolismo de los carbohidratos 4. Alteraciones mitocondriales 5. Alteraciones congnitas del metabolismo de las vitaminas 6. Alteraciones del transporte de aminocidos 7. Trastornos del metabolismo de los pptidos 8. Alteraciones del metabolismo de los minerales

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS MOLCULAS COMPLEJAS

1. 2. 3. 4. Alteraciones lisosomales Alteraciones peroxisomales Trastornos del metabolismo de esteroles Trastornos del metabolismo de los cidos biliares y del heme 5. Anomalas congnitas de la glicosilacin 6. Trastornos del metabolismo de las lipoprotenas

DIAGNOSTICO CLINICO
Antecedentes familiares
Consanguinidad Muertes inexplicables en la familia Antecedentes familiares conocidos

Sintomatologa
Patologa del metabolismo intermedio
Intoxicacin Dficit energtico

Patologa de las molculas complejas Otras enfermedades

PATOLOGIA DEL METABOLISMO INTERMEDIO

INTOXICACIONES
Intervalo libre St. Txicos agudos o crnicos Trastornos metablicos recurrentes La clnica puede ser tarda o intermitente
Alt.de los aminocidos Acidurias organicas Defectos del ciclo de la urea Intolerancia a los azucares

DEFICITS ENERGETICOS
Variabilidad en el inicio de los St. St. de insuficiencia heptica, muscular, cardiaca, del SNC Muerte sbita infantil Malformaciones congnitas Glucogenosis Def. gluconeogenesis Acidosis lcticas Def. de la oxidacin de los cidos grasos OXPHOS

OTRAS ENFERMEDADES
Sntomas muy variados Frecuente afectacin del SNC
Alteracin de purinas y pirimidinas Porfirias Alteracin del metabolismo de la creatina Alteracin del metabolismo del Cu, Zn, Fe Alteraciones del transporte, etc.

OLOR RARO
OLOR
Moho Repollo (Col) / Mantequilla rancia Jarabe de Arce (Azcar quemada) Pie sudado Orina de gato PKU Tirosinemia tipo I Enfermedad de la orina con olor a Jarabe de Arce Acidemia: Isovalrica, Glutrica tipo II Deficiencia de 3-methylcrotonyl carboxilasa CoA y de Carboxilasa mltiple

DESORDEN

Pescado podrido

Trimetilaminuria, dimetilglicinuria

DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO

Diagnostico bioqumico
Identificacin de alteraciones bioqumicas Identificacin de alteraciones enzimticas

Diagnostico molecular
ADN nuclear (Frecuencia de anomalas: 1/8001,000RN) ADN mitocondrial (Frecuencia de anomalas: 1/10,000RN)

EXAMENES DE LABORATORIO
Dx. BASICO
Glucosa AGA (Anion Gap) C. Cetnicos (O) Amoniaco Lactato Electrolitos Hemograma PCR TGO PCR CPK Ac. rico Perfil de coagulacin

Dx. ESPECIFICO
Screening de enf. Metablicas (O) Aa (P-O) Acylcarnitinas Tamizaje ampliado (Papel de filtro) Acidos orgnicos Insulina Carnitina libre Acido ortico Glicina Piruvato Homocistina

Dx. de CONFIRMACION
Determinacin de ENZIMAS Estudios genetico Moleculares, etc

DIAGNOSTICO PRENATAL
Slo cuando existe diagnostico previo en la familia

MUESTRA: Lquido amnitico, Vellosidades coriales, Sangre de cordn (Cordocentesis) Procedimientos NO INVASIVOS
Diagnstico gentico PRE IMPLANTACIONAL

POSIBILIDADES TERAPEUTICAS
Tratamiento del FENOTIPO CLINICO Tratamiento del FENOTIPO BIOQUIMICO Tratamiento de la ESTRUCTURA O FUNCION DE UNA PROTEINA Tratamiento GENICO

Tratamiento del FENOTIPO CLINICO

Ciruga
Malformaciones

Ortopedia
Alteraciones esquelticas

Farmacolgico
Anticonvulsivantes Bifosfonatos, etc.

Trasplante de rganos
Rin (Cistinosis, Oxaluria) Hgado (Wilson, A-1AT, Niemann-Pick, etc.) Corazn (FQP, defectos de la B-oxidacion, etc.)

Tratamiento del FENOTIPO BIOQUIMICO

Restriccin de ingesta del sustrato Bloqueo de la absorcin intestinal del sustrato Inhibicin de la sntesis de sustratos Eliminacin - quelacion del sustrato Bloqueo de los receptores celulares Puesta en marcha de vas metablicas alternativas Administracin del sustrato deficiente

CONTROL ADECUADO DE LAS EMC

Requiere:
RED SANITARIA
Personal de salud Recursos tcnicos

PARTICIPACION DEL ESTADO APOYO A LAS ASOCIACIONES DE FAMILIARES

Tratamiento de la ESTRUCTURA O FUNCION DE UNA PROTEINA

Uso de vitaminas como coenzimas Administracin de cofactores Estabilizacin enzimtica (Chaperonas) Terapia de reemplazo enzimtico (TRE) Trasplante de rgano como fuente de clulas productoras de enzimas Trasplante de clulas Trasplante de medula sea, como fuente de clulas madre

Tratamiento GENICO
Trasplante de rganos o clulas no modificadas Trasplante de clulas modificadas ex vivo (Clulas del paciente, lneas halo gnicas) Administracin de genes mediante vector (Plasmidico, viral, no viral) Manipulacin de la expresin gnica Inhibicin de la sntesis del ADN anormal

ASOCIACIONES

ENFOQUE DIAGNOSTICO

TAMIZAJE NEONATAL

BASICO

AMPLIADO

TAMIZAJE NEONATAL herramienta que permite distinguir BIOQUIMICAMENTE a los que padecen alguna enfermedad sub clnica

Muestra inadecuada

Muestra ADECUADA
NORMAL

REPETIR

Caso PROBABLE

Localizar TM

Pruebas confirmatorias Confirmado E. Moleculares

Informacin a los padres

Normal

Rp.

Control periodico

Asesora Gentica

Madres que acuden a la consulta del rea de pediatra con nios que tiene Hipotiroidismo Congnito para ser atendidos. DE HABER TENIDO LA OPORTUNIDAD DE QUE SE LES HICIERA EL TEST DE CONTROL AL NACER (SCREENING NEONATAL), SERAN SERES HUMANOS NORMALES

PREVINIENDO UN FUTURO MEJOR UN DERECHO Y UN COMPROMISO.

Novedades
Anlisis mltiples y simultneos en una sola gota de sangre
Tamizaje para MPS Tamizaje desordenes de sntesis de creatina, hepatobiliares, Enfermedad de Wilson Tamizaje para IDP
*Tamizaje de enfermedades infecciosas *Tamizaje auditivo neonatal

CONTAR CON EL PROGRAMA DE TAMIZAJE NEONATAL

RETO

Obligatorio y gratuito

DIAGNOSTICO INDIVIDUALIZADO

CASO INDICE

PERIODO NEONATAL
RN (Buenas condiciones, SIN
antecedentes de morbilidad en el embarazo) INTERVALO LIBRE DE ST. Alimentacin Ayuno prolong.

RN (CON antec de morbilidad en el

embarazo) - Movimientos fetales - FC NACE con: Depresin de funciones neurolgicas Alteracin tono muscular Convulsiones Mioclonias Dismorfias faciales o esquelticas Alt estructurales del SNC

VOMITOS RECHAZO A LOS ALIMENTOS DETERIORO NEUROL PROGR Ciclo de la urea Acidurias orgn EOJA Galactosemia Alt de la Oxidacin de Acidos grasos

Acidosis lticas primarias Hiperglicinemia no cetsica Enferm. Peroxisomales

VOMITOS (AGA)
ACIDOSIS METABOLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABOLICA

ACIDEMIAS ORGANICAS

HIPERAMONEMIA

OBSTRUCCION GASTRICA DUODENAL

DIAGNOSTICO
PEDIATRA O NEONATOLOGO
EXAMENES DE LABORATORIO

SOSPECHA CLINICA

OBLIGATORIO
Lab. Clnico general Servicio de GENETICA BIOQIMICA

ANALISIS CONFIRMATORIOS

ANALISIS ESPECIFICOS ANALISIS BASICOS

SOSPECHA CLINICA

SOLICITAR APOYO DE LABORATORIO

Cmo proceder ante la sospecha?

MUESTRA CRITICA
ANTES de poner al paciente en REGIMEN CERO
Al eliminar el SUSTRATO que esta provocando la CRISIS Se producen resultados FALSO NEGATIVOS

DATOS IMPORTANTES!
HORAS DE AYUNO CUADRO CLINICO DEL PACIENTE APORTE DE GLUCOSA ALIMENTOS (enterales y parenterales) TERAPIA DIA Y HORA DE TM

 Resultados de lab. NO concluyentes Cuadro clnico sugerente NO excluyen la posibilidad de un EIM

IMPORTANTE!

PACIENTE Debe tener manejo multidisciplinario PADRES Deben recibir ASESORIA GENETICA

REPETIR LOS ESTUDIOS

AUTOPSIA METABOLICA

Obtener las MUESTRAS en la primera hora post fallecimiento

Dx y Rp PRECOZ MUY IMPORTANTE Para EVITAR graves secuelas mentales, fsicas y en muchos casos la MUERTE

AGA C. CETON GLUCOSA

ACIDOSIS METABOLICA
SI NO

N N
N
MSUD Diabetes tarda MSUD T. Cad AO Ace Defectos tardia respirat Toacetil de Def. de AO (3 Cetlisis -CoA Cetlisis OHB) Tiolasa AO Insuf. Adrenal Defect de la Gluco neo gnesis Defect de la Cad. Resp T de la Beta Oxid HMGCoA Liasa FDP G6P

N N N

LACTATO

AMONIACO

AO

Acido PDH: sis Piruva Tubular to Renal Deshi I y II droge Aciduria nasa Piroglu tmica

EMC INICIO POST NEONATAL

EPISODIO AGUDO COMA FALLECE
Metabolico Neurolgico Heptico Ataxia aguda Sd. psiquitrico
ESTUDIO METABOLICO

Infecciones Ayuno Traumatismos Ciruga Cambio de ingesta

ESTADO INTERCURRENTE (Sin St.)

AUTOPSIA METABOLICA

ESTUDIO METABOLICO

ASESORIA GENETICA

TRATAMIENTO DE LAS EMC

NUTRICIONAL
Restriccin de nutrientes
Suplementar algunos nutrientes

Terapias de reemplazo
Enzimtico (TRE) Hormonal Transferencia de informacin gentica normal: Terapia gnica
Acidos nucleicos para tratar patologas
Monognicas Adquiridas

Evitar el ayuno

Trasplante de rganos Nuevos medicamentos

Limitar la disponibilidad del sustrato ingerido Remover compuestos txicos Reponer productos deficitarios Aumentar el sustrato Bloqueo de metabolitos txicos Inhibir la sntesis de sustratos Bloquear los efectos de los metabolitos txicos Estimular de la actividad enzimtica residual Chaperonas (Plegamiento de las protenas)

ESFUERZO CONJUNTO
Mdicos
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

Investigadores Agrupaciones de pacientes Autoridades de salud Compaas que producen estas terapias y desarrollan los protocolos clnicos

Screening de Enfermedades Metablicas en orina

Pruebas cualitativas en orina
Deteccin de Aminocidos
Test de cloruro ferrico Nitrosonaftol Test de nitroprusiato-cianuro Test de nitrato de plata 2-4 dinitrofenilhidrazina (DNPH) Acido homogentisico

Deteccin de MPS
Test de Bromocetyltrimetilamonio Test de azul de toluidina

Deteccion de carbohidratos
Sustancias reductoras en orina (Benedict): Fructosa, Lactosa, Glucosa

Relacin Acido urico/creatinina Cuerpos cetonicos

MUCOPOLISACARIDOSIS

Cortesa
Servicio de Gentica INSN

ChCP HC 849412 FN: 10.06.06

Foto: Cortesa del Servicio de Gentica INSN

INSN 2-4 DPNH +

INST GEN Aa +

INTA (Chile) Aum de LEUCINA

Edad 0

7 8 - 9 -12
Dism de la lactancia Hipoactivo Hipotonia + Rigidez Tendencia Al sueo Vmitos Dx. Neumona Bacteriana Rp. ATB Se hosp. LCR: N D/C EIM

27

1m1d 1m2d 1m4d

Transf INSN Dx EOJA Clsica Descom pensada UCI Apyo vent Period Apnea Rp KETONEX ATB

1m28d
NH3 Aum Acidosis Dialisis Peritoneal (47) x 3 das Anasarca Arritmias Dism Na, Ca, Prot, Gluc, Leuc Plaq, Hto. Aum K Fallece Dx. Shock septico BNM Encafalopat Metablica EOJA Acrodermatitis

Emb: N Parto Cesrea Alta conjunta

Dx. EOJA

GENETICA BIOQUIMICA

EQUIPOS PARA EL APOYO DX DE LOS EIM

1. ESPECTROMETRO DE MASAS EN TANDEM (MS/MS)
1. Tamizaje ampliado 2. Acilcarnitinas, etc. 1. Analizador multiparametrico (S/. 200,000)
Lactato Amoniaco
VISUALIZADOR DE VENAS

Homocisteina
Muestra critica Autopsia metablica PAPEL DE FILTRO

2. CROMATOGRAFO DE GAS (GC/MS)

1. Acidemias orgnicas

2. Congelador a -20 -70C

3. CABINA DE BIOSEGURIDAD

Donde exista una ENZIMA,

existe el riesgo de una

ALTERACION

SOSPECHA CLINICA!

Muy importante !
Contar con MUESTRAS OBTENIDAS DURANTE UN EPISODIO DE DESCOMPENSACIN ES VITAL para identificar una EMC.

MEDICO DE ATENCIN PRIMARIA

DEBE CONOCER las CARACTERSTICAS BSICAS DE LOS PACIENTES con una EMC y sus posibles COMPLICACIONES

Cualquiera que sea la enfermedad La NUTRICIN Y EL APORTE DE ENERGA tienen un papel relevante en el manejo de las EMC

CUERPOS CETONICOS Positivo en RN: Piense en Metablico!!!

pH
ACIDO: Sugiere acidosis metablica NORMAL/ALCALINO: Acidosis metabolica (Acidosis tubular renal)

SUSTANCIAS REDUCTORAS Positivo :

GALACTOSEMIA FRUCTOSURIA

HEMOGRAMA
Anemia macrocitica Anemia no macrocitica Leucopenia Tromocitopenia Pancitopenia

CRISTALES
DESOREDEN
Aciduria Ortica Sindrome de Lesch

COMPUESTO
Acido Ortico Acido Urico

CRISTALES
Agujas finas Varias formas

Cistinuria
Xantinuria Tirosinemia Hiperoxaluria

Cistina
Xantina Tirosina Oxalato de calcio

Hexagonal
Forma de limn aplastado Forma de pluma Cristales en piramide ditetragonal Esferoides, refractarios

EOJA

Leucina

TIROSINA

LEUCINA

CISTINA

En Amninoacidurias y enfermedad heptica severa

ALERTA!
TOMA DE MUESTRAS AMONIACO - ACIDO LACTICO
Sangre VENOSA SIN TORNIQUETE ARTERIAL ANALISIS INMEDIATO CONSERVAR EN HIELO
Cada 10 minutos: aumenta 10% en NH3 NH3 10 veces ms en tejidos: NO TORNIQUETE
VALORES FALSAMENTE ELEVADOS!

CONCLUSIONES
Las EMC
EXISTEN:
recientes
Reportes continuos, crecientes y

1. REALIZAR EL Dx.PRECOZ 2. TOMAR LAS MUESTRAS ADECUADAS 3. INSTAURAR TRATAMIENTO INMEDIATO 4. PLANIFICAR SU PREVENCION

Deficiencia de APRT
Adenin Phospho Ribosyl Transferasa

Dr G.B Fogazzi Research Laboratory on Urine, Unit Operativa di Nefrologia Fondazione IRCCS, Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena. Milan, Italy

Falla renal aguda, por precipitacin intratubular del 2, 8 ATHA (Roma). Biopsia: Cristales en los tbulis que luego se identificaron como 2, 8-dehydroxy adenina

Sangre: CK, Lactado, Piruvato, Glucosa, Aa Orina: cidos orgnicos LCR: Protenas, Lactato, Piruvato Rx . Trax, ECG, ECOC EEG, EMG, VCN, Potenciales evocados TC, RM, SPECT, PET. Sndrome especifico MELAS, MERFF, LHON, NARP
NO

S I

Sangre: ADN mit

NEG

Biopsia muscular
Histoqumica y ME Hematoxilina eosina Gomori SDH COX Estudio gentico molecular ADN mit Deleciones, Mutaciones puntuales Secuenciacion, etc., ADNn

Determinacin de COMPLEJOS (I-IV)

Algoritmo diagnostico: ENCEFALOPATIAS MITOCONDRIALES Ref. Asociacin Espaola de Pediatra

Enfermedades PEROXISOMALES
Marcadores BIOQUIMCOS
cidos grasos de cadena muy larga Acido trihidroxi-colestanoico Acido pristnico Colesterol Plasmalgenos Acido fitnico Acido pipeclico Oxalato

EMC EN EL PERU
AUN NO EXISTE EL PROGRAMA DE TAMIZAJE O SCREENING NEONATAL, A NIVEL NACIONAL. ACTUALMENTE SE REALIZAN ALGUNAS PRUEBAS EN EL HNERM , IMPN, INSN, ALG. CLINICAS DIAGNOSTICO CLINICO TARDIO, MUCHAS VECES CUANDO YA EXISTE SECUELAS.

RETOS
1. CONTAR CON EL PROGRAMA DE TAMIZAJE NEONATAL 2. TENER POR LO MENOS UN LABORATORIO DEDICADO AL ESTUDIO DE ESTE TIPO DE PATOLOGAS
1. GENETICA BIOQUIMICA

3. FORMAR EQUIPOS MULTIDICIPLINARIOS 4. INCLUIR ESTA PATOLOGIA EN LOS SYLLABUS DE TODOS LOS PROFESIONALES DE LA SALUD 5. DISPONER DE CONGELADORES (-20, -70 C PARA CONSERVAR LAS MUESTRAS

RECORDAR! Todo RN con enfermedad PROGRESIVA INEXPLICABLE, luego de un embarazo y parto normal

Requiere estudio METABLICO BASICO

NO SE DIAGNOSTICA LO QUE NO SE PIENSA Y NO SE PIENSA EN LO QUE NO SE CONOCE

Ludo Van Bogaert Antwerpen, 1946

MUCHAS GRACIAS!