FARMACOS ANTICOAGULANTES

HEPARINAS:
- No fraccionada. - HBPM.

ANTICOAGULANTES ORALES:
- Acenocumarina (Sintrom)R

NUEVOS ANTICOAGULANTES: Inhibidores directos de la trombina:

- Hirudina recombinante (Lepirudina)R - Ximelagatran (Exanta)R Inhibidores F.Xa: Fondaparinux (Arixtra)R e Idraparinux

HEPARINA NO FRACCIONADA(I)
- Mezcla de polisacaridos sulfatados - Extraccin a partir de la mucosa intestinal de cerdo - Un cofactor de alta afinidad (AT-III) y otro de muy baja afinidad (Cofactor II de la heparina). - Peso Molecular: 3.000-40.000 (16-18.000 daltons) - Pauta de administracin: IC, INT., SC - Control de Laboratorio (PTTA : 1.5-2.5 veces) - Metabolismo por 2 mecanismos: Saturable: Endotelio y S.R. E. No saturable: Rin

HEPARINA NO FRACCIONADA(II)
- Efecto anticoagulante a travs de la AT-III y TFI - La infusin continua es el mtodo de eleccin - No atraviesa la barrera feto-Placentaria

EFECTOS SECUNDARIOS: - Hemorragias (14% IT., 7% IC) - Trombopenia post-Heparina con o sin trombosis. - Osteoporosis ( >6 meses ) - Alopecia. -Reaccin de Hipersensibilidad. -El antdoto es el Sulfato de Protamina

HEPARINAS DE BAJO PM (HBMP)

- Fragmentos de heparina con Pm medio de 5.000 - Se une a la AT-III inhibiendo FXa y la Trombina. - Respuesta Anticoagulante predecible, no precisando control por el laboratorio - Mejor biodisponibilidad a bajas dosis. - Vida media larga, administrndose cada 12-24 h. - Menos hemorragias a dosis teraputicas. - Menos incidencias de trombopenias secundarias. - Son todas iguales, pero son diferentes.

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

P.M. ANTI FX/ ANTI F.II V. MEDIA METODO DE PREPARACION PROFILAXIS TVP, TEP

ENEXOPARINA (Clexane)R

4.200

3,8

4,5 h

Bencilizacin y Depolimerizacion

20-40 mg/sc/12h. El 1 da y luego 20-40 mg/sc/24h. 0,3 ml-0,4ml/sc 12h el 1 da y luego 0,3 ml-0,4 ml/sc/24h

1 mgr/Kg/12h 1,5 mg/Kg/24h para T V P 0,1 ml/10Kg/sc cada 12 horas. 0,1 ml/10Kg/sc cada 24 horas 100 UI/Kg/sc/ cada 12 h

NADROPARINA (Fraxiparina) R (Fraxiparina Forte) DALTEPARINA (Fragmin) R

4.500

3,6

3,35 h

Precipitacin con etanol y depolimerizacin con A. Nitroso

6.000

2,7

3,4

Depolimerizacin con A. Nitroso

2.500 UI-5.000/sc cada 12h. El 1 da y luego: 2.500-5.000/sc/24h

(Fra

ANTICOAGULANTES ORALES
Acenocumarina (SINTROM)R
- Inhiben los factores Vit-K dependientes: F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S - Vida media de 8-12 horas, (efecto mximo 36-48 h.) - Unin reversible con la Albmina 80-90 % - Metabolizacin por oxidacin heptica (Cito. P450) - Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR) - INR= (T Prot. (Pacientes) / T Prot. (control )ISI - Rango teraputico: INR.: 2 -3.5 - Cruzan la barrera Feto-Placentaria

INDICACIONES DE LOS AO
Prevencin primaria y secundaria de tromboembolismo venoso. Prevencin de embolismo sistmico en pacientes con vlvulas cardiacas (mecnicas o biolgicas) o fibrilacin auricular. Prevencin de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con enfermedad arterial perifrica.
Prevencin de Ictus cerebral o Infarto recurrente. Prevencin de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo.

A veces se utiliza para la prevencin de isquemia cerebral de origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusin).

A O: NIVELES TERAPEUTICOS
INDICACIONES Profilaxis de Trombosis Venosa Tratamiento de TVP y E. Pulmonar INR 2-3 2-3

Prevencin de embolismos sistmicos: Fibrilacin Auricular Bioprtesis vlvulares cardiacas Vlvulopatias cardiacas Miocardiopatas dilatadas Infarto Agudo de Miocardio (IAM)* (Prevenir el embolismo sistmico) Prtesis vlvulares mecnicas (alto riesgo)

2-3

2.5-3.5

------------------------------------------------------------------------------------------------* Para prevencin en IAM recurrente se recomienda un INR de 2.5-3.5 Modificado de Hirsh J. Chest 2001; 119:8S-21S

A O: COMPLICACIONES
I.-HEMORRAGIAS:
En USA: 13.2 % (0.6% Fatales, 3% Graves, 9.6% Leves) En Europa: 7.6% (0.25% Fatales, 1.1% Graves, 6.2% Leves). -Hematuria, hematomas subcutneos, hemorragia conjuntival -H. Digestivas, H. Cerebral, Hematoma Subdural, H. Retroperitoneal

II.-NO HEMORRAGICAS:
-Necrosis de la piel, estomattis, cada del cabello, dermattis, roturas dentales. - Embriopata warfarinica (6-12 semana gestacin)

A. ORALES: RIESGO DE SANGRAR

Edad > 75 aos. Hipertensin arterial. Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas). Equivocacin de dosis o controles irregulares. Hepatopatas, alcoholismo. Insuficiencia Renal. Alteraciones hematolgicas (defectos de coagulacin, trombopenias). Administracin de AINES o antibiticos.
En pacientes mayores, controlar ms cuidadosamente para evitar complicaciones.

A O: INTERACION CON FARMACOS

Frmacos que potencian el efecto de los AO:

Antibiticos: Cotrimoxazol, eritromicina, isoniazida, ciprofloxacino,

metronidazol, amoxicilina-clavulamico, etc. Drogas cardiacas: Amidorona, clofibrato, propanolol, quinidina, sinvastatina. Analgsicos- Antiinflamatorios: Piroxican, AAS, fenilbutazona, etc.

Otros: Cimetidina, omeprazol, tamoxifeno, esteroides anablicos, etc. Frmacos que inhiben el efecto de los AO:
Rifampicina, griseofulvina, colestiramina, barbitricos, carbamazepina, clordiazepoxido, vitamina K, etc.

Frmacos que no afectan a los AO:

Atenolol, bumetadina, anticidos, famotidina, ranitidina, diclofenaco, ibuprofeno, fluoxetina, amoxicilina, pravastatina.

AO: GUIAS EN CASO DE HEMORRAGIA

INR > 4-6 Sin hemorragia - Suspender 1-2 das los AO - Ajustar dosis. Control en 8-10 das Con hemorragia menor: aadir vit. K oral 2 mg (Konakion pediatrico amp.)R

INR >7-9 Sin hemorragia o Hemorragia menor

- Suspender 1-2 das los AO - Ajustar dosis. Control en 8-10 das - Administrar vit. K oral 2-4 mg

Hemorragia Mayor

- Suspender los AO - Administrar vit. K (Konakion)R 5-10 mg IV - Plasma Fresco a dosis de 15 m/ Kg o Concentrados Protrombinicos (50 UI/Kg.) - Concentrados de FVIIa (Novoseven)R a dosis de 20-50 mcg/Kg

Adaptado y modificado de Guidelines on oral anticoagulation: Third edition Br J Haematol 1998; 101:174

NUEVOS ANTICOAGULANTES
Inhibidores directos de la Trombina: * Hirudina recombinante (Lepirudina)R * Ximelagatran (Exanta)R
Inhibidores del FXa: * Fondaparinux (Arixtra)R * Idraparinux

HIRUDINA RECOMBINANTE La forma natural es el inhibidor ms potente de la trombina. Se produce en las glndulas de la sanguijuela No precisa AT-III ni cofactor de la heparina. Bloquea directamente el sitio activo de la trombina. Se elimina por los riones. No dar en I. Renal Tratamiento de eleccin de la trombopenia secundaria a heparina.

XIMELAGATRAN (EXANTA)R
Melagatran: S.C - Ximelagatran: Oral
Inhibidor directo de la trombina. No necesita cofactores adicionales. Mejor farmacocintica que los TAO: - Inicio rpido de accin, sin interacciones con la comida o drogas, sin necesidad de controles. Se elimina por va renal. Ajustar en I.R. y ancianos. Resultados en Fase II: eficacia y utilidad en la profilaxis y tratamiento de la ETE. SPORTIF V: Eficaz en la prevencin de ACV en la F. Auricular no vlvular (AHA-11-XI-03)

INHIBIDORES DEL FXa

Fondaparinux (Arixtra)R - Pentasacarido sinttico de la Heparina. - Profilaxis de la ETE en ciruga de fractura de cadera y rodilla. - Dosis: 2.5 mg/S.C./24 horas. Idraparinux: - Dosis: 2.5 mg/S.C./7 das. - Efectivo en prevencin secundaria de TVP

FARMACOS HEMOSTATICOS (I)

DESMOPRESINA(DDAVP). - Anlogo sinttico de la vasopresina - Aumento del F.VIII /Von Willebrand, Act. Plasmingeno. - Dosis: 03 mgr /kg / IV. - T de eleccin en hemofilia A, leve y Enf. Von Willebrand Clsica (tipo I) - En hemorragia de pacientes con Uremia y Cirrosis. APROTININA (TRANSILOR) - Inhibe a plasmina , Kalicreina, FXIIa y FXIa - Efecto antifibrinolitico, disminuyendo las perdidas de sangre en ciruga ginecolgica, prstata, neurociruga y extracorporea.

FARMACOS HEMOSTATICOS (II)

INHIBIDORES SINTETICOS DE LA FIBRINOLISIS

- A. E-Aminocaproico (EACA) , (Caproamin)R - A. Tranexamico (AMCHA) (Amchafibrin)R - Prevencin y tratamiento de hemorragias en cirugas - Profilaxis en las PTI. - Tratamiento de menorragias.
FACTORES DE LA COAGULACION

- Concentrados de F.VIII, F.IX, F VIIa (Novoseven)R - Concentrados de AT-III, Prot- C - Plasma, Vit. K.

ANTIFIBRINOLITICOS: DIFERENCIAS
EACA
Absorcin : Buena (80%) Pico a las 2 horas

AMCHA
Regular (40%) Pico a las 4 horas

Vida media:

77 minutos

120 minutos

Aclaramiento renal: V.O. 80% en 24 horas. I.V 80% en 4horas

40% en 24 horas 50% en 4 horas

D. Choque: Mantenimiento:

100mg/ kg./ IV o V O 05-1 gr /h/ I V o VO

10mg/Kg I V. 10mg/kg/2-6 h. I.V. 20-50mg/Kg/4-8h V.O.

Complicaciones:

Cogulos en pelvis renal Enmascarar una CID.

Iguales Amchafibrin

Nombre comercial: Caproamn Caprofides Hemosttico

HIPERCOAGUBILIDAD O TROMBOFILIA
- AT-III. - Prot. C , Prot. S - Resist. Prot. C activada : F. V Leiden - Aumento de la Homocistena (Mutacin del Gen de la MTHFR) - Antic. Anticardiolipna (ACA) - Mutacin 20210 del Gen de la Protrombina. - Aumento del F-VIII-C

HEMOSTASIA
Son una serie de mecanismos que nuestro organismo pone en marcha para prevenir una hemorragia o para cohibirla cuando ya se ha establecido.

COAGULACION PLASMATICA
Son una serie de reacciones que tiene por fin transformar una protena soluble (fibringeno) en otra insoluble (fibrina).

FIBRINOLISIS
Es un proceso, el cual tanto en estado fisiolgico como patolgico, produce una destruccin del fibringeno y de los cogulos de fibrina, por medio de una enzima llamada PLASMINA, produciendo las llamadas PDF.

HEMOSTASIA
I. FASE VASCULAR
Vasoconstriccin refleja.

II. FASE PLAQUETAR

Adhesin y Agregacin plaquetar.

III. FASE PLASMATICA

Cascada de la Coagulacin.

IV.FIBRINOLISIS.