PIE DIABETICO: Grave problema medico, social y econmico

PIE DIABETICO
Definicin Alteracin clnica de base Etiopategnica Neuroptica e inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico produce lesin y/o ulceracin del Pie.
PIE DIABETICO

Ulceras Gangrena Artropata de Charcot Edema neuroptico

PIE DIABETICO : Introduccion

* Pocos problemas de salud reciben tan mala atencin como el del pie diabtico Porqu?

La tendencia a centrar la atencin en el intento de alcanzar un adecuado "control metablico" Considerar que el problema del pie es mucho menos relevante que los dems problemas. Ignorar cuales son las medidas preventivas prcticas y simples. Poco tiempo durante la consulta. La educacin requiere tiempo. Una visin parcial del problema. La carencia de centros especializados en el problema.
"Atenderlos desde antes que presente manifestaciones"

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

MAGNITUD DEL PROBLEMA
La diabetes se asocia con un aumento de 2 - 3 veces en el riesgo de claudicacin intermitente. El estudio de Framingham: En la DM se acelera a EC y EVP, independientemente de otros factores de riesgo. 8% tienen evidencia clnica de EVP Al momento del diagnstico. D.M. tiene 5 veces ms posiblidad de desarrollar EVP que individuos no diabticos. 2 a 5 veces la mortalidad incrementada para enfermedades aterosclerticas. 1/4 de todos los pacientes sometidos a revascularizacin tuvieron D.M....

.... MAGNITUD DEL PROBLEMA 50% de todos los pacientes sometidos a amputacin tienen DM La incidencia de EVP se incrementa con la edad y duracin de la Diabetes. Intolerancia a la glucosa ha sido asociada a mayor riesgo de desarrollar claudicacin intermitente. El riesgo relativo de amputacin de la pierna es 40 veces mayor en el diabtico. 50% de diabticos amputados se sometern a una segunda amputacin durante los 5 aos siguientes a la primera.

...MAGNITUD DEL PROBLEMA 15% de diabticos presentarn alguna ulcera de pie en algn momento de su vida. La incidencia anual : 3% La diabetes es claramente un factor de riesgo significativo para la prdida de la extremidad. En EE.UU. este problema ocasiona un costo anual prximo al billn de dlares. Declaracin de St. Vincent (Italia): Reducir a la mitad las amputaciones en diabetes Prevencin Educacin - Equipo multidisciplinario.

PIE DIABETICO : Mecanismos Patognicos

METABOLICOS

NEUROPATIA
VASCULOPATIA ORTOPEDICOS INFECCIOSO

UNGUIAL INTERDIGITAL

DERMICOS
INMUNOLOGICOS

LIMITACION EN LA MOVILIDAD ARTICULAR

HEMATOLOGICOS

FACTORES DE RIESGO DE ULCERACION, GANGRENA Y AMPUTACION DE PIE

FACTOR DE RIESGO Prdida de sensibilidad Neuropata autonmica Deformidades del pie y alteraciones de marcha. Vasculopata RELACION CON EL TRAUMATISMO Ausencia de percepcin dolorosa Piel seca, inexistencia. Ulceras a nivel de los sitios de mayor presin. Tejido desvitalizado: susceptibilidad al trauma, potencial de cicatrizacin y curacin disminuido. Traumas frecuentes; percepcin retardada de heridas. Negligencias; atencin tarda.

Visin disminuida Senilidad

MONOFILAMENTO : Evalua la sensibilidad protectora del pie.

Facil procedimiento para detectar personas con riesgo de hacer lesiones en el pie

Monofilament SemmesWeinstein 5.07

Instrumento ideal para despistaje

cuantificable Predictivo reproducible Bajo costo Minimo riesgo

Resultados del Test de Monofilamento

Categoria 0 Sensacin Presente en los 10 puntos Medidas Cuidados Generales

Ausente en 2 ms puntos
Ausente en 2 ms puntos deformidad Ausente en 2 ms puntos lcera

Calzado especial
Calzado especial Calzado personal

II

III

Monofilament Screening
Rate/1000 Diabetic Person-Years

Duration of Diabetes in Years

Rith-Najarian SJ, Stolusky T, Gohdes DM: Identifying diabetic patients at high risk for lower-extremity amputation in a primary health care setting. Diabetes Care 15:138689, 1992.

EVALUACIN PODOLOGICA: Monofilamento

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: FACTORES DE RIESGO

No modificables : Gentico Raza Edad Duracin de la D.M. Hiperglicemia Cigarrillo HTA Dislipidemia Hiperinsulinemia Obesidad Miscelanias Drogas inotropas B - bloqueadores.

Modificables :

FACTORES DE RIESGO PARA ULCERAS Y AMPUTACIONES

RIESGO INCREMENTADO DE ULCERAS

Diabetes de larga data (15 aos) Pobre control de la guicemia Historia de complicaciones retinal renal Sexo masculino.

EVALUACIN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABTICO MEDIANTE LA MEDIDA DE LA PAS POR DOPPLER EN BRAZO Y TOBILLO
INDICACIONES
D M tipo 1 de ms de 35 aos o con ms de 20 aos de evolucin. D M tipo 2 con ms de 40 aos de edad.

INTERPRETACIN
- CALCIFICACIN ARTERIAL La PAS del tobillo es superior a 300 mmHg. La PAS del tobillo es superior en 75 mmHg a la obtenida en el brazo. La relacin T/B es > 1'3 - INSUFICIENCIA ARTERIAL

RELACION T/B < 0'5 > 0'5 y < 0'8 < 0'9 > 0'9 y < 1'3

ALTERACION Enfermedad vascular grave (afectacin multisegmentaria) Enfermedad vascular moderada (afectacin segmentaria) Sospecha de enfermedad vascular. Debe evaluarse cada 3 meses. Rango aceptable

EVALUACIN DEL RIESGO PARA EL PIE DIABTICO DOPPLER BRAZO - TOBILLO MTODO
1. La PAS se medir en ambos brazos - debe utilizarse la medida ms alta de las dos. 2. Paciente en reposo al menos 5' antes de la determinacin de la PAS. 3. El transductor Doppler colocarse en ngulo de 60 con respecto a la arteria. (A Pedia dorsal o tibial posterior) 4. El manguito se hincha de menos 20 mmHg por encima de la PAS obtenida en el brazo. Se infla para oblitarse el pulso tibial post y despus se deshincha suavemente. 5. La PAS ser la obtenida en el punto donde el Doppler detecta el retorno de flujo. El deshinchado debe ser lento (2 mmHg/seg) para asegurar el punto exacto 6. Dividir la presin sistlica obtenida en el tobillo por la ms alta de los 2 PAS obtenidas en el brazo para obtener el ndice T/B.

PIE DIABETICO : FACTOR VASCULAR

*

Afeccin microcirculatoria no oclusiva (capilares y arteriales) : Relativamente exclusiva Desterrar el concepto errneo de lo que se llama "Enfermedad de Pequeas vasos". La reconstruccin arterial casi siempre es posible. Engrosamiento de la membrana basal de los capilares: - la migracin leucocitaria - La respuesta hipermica Mayor susceptibilidad a la infeccin Alteracin en el intermecambio capilar Disfuncin microvascular con prdida del reflejo nocicptico y de la respuesta inflamatoria. Disfuncin vasomotora con formacin de fstulas A- V. y flujo inadecuado de nutrientes. Necrosis tisular y vasculitis asutrpica.

Afeccin macrocirculatoria (Arterias)

Origina lesiones morfolgicas y funcionalmente similares. Existe diferencia importante en el patrn y la

localizacin de las lesiones oclusivas: Lesiones

multisegmentarias y preferencia por las arterias infrageniculares, respetando las arterias del pie.

CLASIFICACIN DEL PIE DIABETICO

CLASIFICACIN DE WAGNER
CLASIFICACIN DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS

PIE DIABETICO: Clasificacin de Wagner

GRADOS DE LESION
GRADO: 0 0-0 0-1 0-2 0-3
GRADO: 1 GRADO: 2 GRADO: 3 GRADO: 4 GRADO: 5

CARACTERISTICAS CLINICAS

No hay lesin de continuidad en la piel. Pie normal Existe vasculopata y/o neuropata asintomtica Se le suma el incremento de las presiones de apoyo del pie: la alteracin de la almohadilla plantar y la alteracin de la movilidad articular, Ya existe una amputacin previa o antecedentes de una lcera anterior. Existe lesin de continuidad en la piel del pie con una lcera no infectada, que no pasa del TCS. La lcera es ms profunda, con compromiso de tendn o de vainas tendinosas, NO infeccin osea. . Ya existe infeccin, con absceso profundo y/o osteomieiltis. Existe gangrena de un dedo o de varios dedos sin superar el antepi. Gangrena supera el antepi.

SISTEMA DE CLASIFICACION DE HERIDAS DIABTICAS DEL CENTRO DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS EN SAN ANTONIO GRADO

0
A No isqumica ulcera limpia Preulcerativa o post ulcerativa lesin completamente epitelizada Preulcerativa o postulcerativa lesin completamente epitalizada con infeccin Preulcerativa o postulcerativa completamente epitalizada con isquemia Preulcerativa o postulcerativa completamente epitalizada con infeccin e isquemia

I
Ulcera superficial no compromete tendn, cpsula ni hueso Ulcera superficial, no compromete tendn, cpsula ni hueso in infeccin

II

III

Ulcera penetra el Ulcera penetra el tendn o la hueso cpsula

B Infectada Ulcera no isqumica

Ulcera penetra el Ulcera penetra el tendn o la hueso con cpsula con infeccin infeccin

C Ulcera isqumica

Ulcera superficial no compromete tendn, cpsula ni hueso con isquemia Ulcera superficial no compromete tendn, cpsula ni hueso, con infeccin e isquemia

Ulcera penetra el Ulcera penetra el tendn o la hueso con cpsula con isquemia isquemia Ulcera penetra el tendn o la cpsula con infeccin e isquemia Ulcera penetra el hueso con infeccin o isquemia.

D Ulcera insqumica infectada

J. Foot Ankle Sury 1996

APROXIMACION DIAGNOSTICA AL PIE DIABETICO

PIE DIABETICO

PULSOS PERIFERICOS
PALPABLES
Descarta la isquemia como causa primaria

NO PALPABLES
ISQUEMIA
Pruebas de sensibilidad
Sensibilidad presente Isquemia pura Sensibilidad ausente Neuroisqumica

Pruebas de sensibilidad
Sensibilidad presente
Etiologa infecciosa pura

Sensibilidad ausente Neuropata

INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFRICA

Clnica Frecuencia, edad y evolucin DM Ms comn, pac. ms joven, evolucin ms rpida 2:1 Multisegmentaria Afectados No DM Menos comn, paciente mayores evolucin menos rpida. 30:1 Segmento nico No afectados Generalmente Unilateral Aorta, iliaca, femoral menor.

Varn/Mujer Oclusin Vasos adyacentes a la oclusin Colaterales Unilateralidad/bilateralidad Vasos afectados

Afectados Bilateral Tibiales, peroneos y vasos pequeos Mortalidad intrahospitalaria 1.5-3%

ULCERA DIABTICA : DIAGNSTICO

Ulcera
Anamnesis

Neuroptica
Diabetes mellitus, antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabticas,

Isqumica
Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina.

Localizacin Sensibilidad Dolores Insepccin

elevado HbA1c Plantar, raras veces dorsal

Acral (dedos, taln)

Alteracin de la sensibilidad Imperceptible al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patolgico. Pocos o ninguno Existentes Pie caliente, voluminoso. Pie fro, piel atrfica Dficit Estructura sea normal

"Pie en garra" Pulso en el pie Existente Radiografas Ostelisis prematura

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA DETECCION

SINTOMAS: Claudicacin Intermitente: Dolor con distancias largas: ms de 500 m distancias medianas: 200 a 500 m distancias cortas < de 100 m Dolor localizado en : glteo ( aorta terminal ) muslo ( iliaco - femoral ) pantorrilla ( fmoro-poplitea ) Pies fros. Dolor nocturno en pie o pierna Dolor en reposo de los mismos. Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colgante Rubor del pie colgante. Coloracin oscura de algn dedo. Disminucin o ausencia de pulsos Palidez del pie al elevarlo. Lleno venoso retardado al bajarlo: ms de 25 s Atrofia del tejido subcutneo. Onicodistrofia a menudo con micosis asociada. Piel lustrosa Prdida de vello en dorso de pie y dedos.

SIGNOS:

Ulceras Arteriales : Caractersticas

Forma regular con bordes bien definidos Profunda, lecho de lcera plido Falta de vitalidad del tejido de granulacin Exudado mnimo A menudo asociado con escaras necrticas Gangrena o necrosis seca puede estar presente Generalmente muy dolorosas

Neuropata
Sntomas Parestesias, hormigueo Debilidad muscular Sensacin de quemadura Sequedad de la piel Ausencia de sudoracin

Signos Sensitivos : Dficit (vibratorio, propioceptivo, dolor, temperatura) Hiperestesia Motores : Disminucin o ausencia de reflejos (primero aquiliano, luego patelar) Debilidad motora

Si la Ulcera est presente

Si no es dolorosa, es neuroptica Si es dorsal, probablemente es traumtica

Si no cicatriza en 1 mes, probablemente est infectada es isqumica Si llega a hueso, probablemente hay osteomielitis
Si hay gangrena, NO todo est perdido

Pie Diabtico
Tratamiento

Local :

General :
Antibioticoterapia Reposo absoluto

Debridamiento y/o cura quirrgica

Curacin diaria (no iodo, cido actico, agua oxigenada, aseptil rojo) No cremas en lesiones abiertas

Hemorreolgicos
Ciruga arterial directa Tx de neuropata Tx ortopdico Control ptimo de glucosa

Tratamiento del pie diabtico

Debido a la complejidad del manejo del pie diabtico, el tratamiento por un equipo multidisciplinario es el mtodo ms efectivo para alcanzar exitos.

La ubicacin del equipo en un centro dedicado de forma exclusiva al manejo de esta patologa presenta grandes ventajas con respecto a la organizacin, comunicacin entre profesionales, optimizacin de recursos y fluidez en el trabajo.

El primer escaln diagnstico y teraputico al que acude el paciente con pie diabtico es al de la asistencia primaria.

Es el mdico de asistencia primaria quien debe detectar la presencia de la lesin y el factor patognico implicado en la produccin de la misma.

. Resulta de suma importancia el conocimiento de las siguientes premisas con respecto al tratamiento del pie diabtico.:

Estamos tratando un diabtico con una lesin en el pie. Olvidar esta secuencia y pensar que lo ms importante es el problema local, conducir al fracaso. El control metablico es importante.

Desconocer la patogenia de una lcera slo conduce a un cambio continuo de pomadas, apsitos y tratamientos tpicos que intentan acelerar una curacin dificultada por otros factores.
Pie diabtico no equivale a pie isqumico. Atribuir a la falta de riego todas las ulceraciones en el pie puede conducir a actitudes fatalistas, falta de confianza en los resultados y amputaciones innecesarias. El tx postural, reposo, miembros elevados y descargar de presin la zona ulcerosa tienen tanta importancia como una cura bien realizada.

El mdico

responsable del paciente debe inspeccionar las curas de forma regular. fundamental y prioritario el desbridamiento quirrgico del tejido necrtico o de fragmentos seos infectados.

La infeccin debe ser diagnosticada precozmente. Es la clave para poder llevar a cabo un abordaje conservador y evitar amputaciones. Todos los signos de infeccin han de ser tenidos en cuenta y valorados de forma evolutiva.

Desde un punto de vista prctico, tratar de forma ambulatoria las lceras tipos I y II. La realizacin de una radiografa del pie es importante a la hora de enfocar el tratamiento del pie diabtico.

Debemos valorar la existencia de cuerpos extraos enclavados, gas en partes blandas debido a la existencia de infeccin por grmenes productores de gas y la afectacin sea. La lcera neuroptica plantar que no presenta sobreinfeccin, puede ser tratada perfectamente en asistencia primaria. la lcera se encuentra rodeada por un grueso borde de hiperqueratosis que debe ser extirpado.

Cuando la infeccin est presente es necesario el uso de antibiticos. Tener presente que la flora presente en estas lesiones es de tipo mixto. Puede tomarse muestras para cultivo, pero los frotis superficiales no son adecuados y el tratamiento es necesario iniciarlo de forma emprica.

En otras ocasiones, el tratamiento es bastante ms complejo y para el control de una infeccin de tipo necrotizante es necesario realizar grandes desbridamientos quirrgicos en quirfano. Para alcanzar los objetivos de conservar el pie es necesario conservar el mximo tejido viable posible, pero esto exige un control exhaustivo de las heridas, ya que a veces son necesarios desbridamientos sucesivos con objeto de vencer a la infeccin.

Por supuesto, en estos pacientes ingresados la antibioterapia se coloca via parenteral y resulta de suma importancia el control metablico, hidroelectroltico y de la patologa asociada .

Tratamiento del Pie Diabtico nuevas posibilidades

Factores de Crecimiento derivados de plaquetas (Beclapermin)

Sustitutos de piel
Cultivos de fibroblastos (Cultivo de piel humana) (Dermagraft) Inyeccin de silicona

Cuidado Poditrico
Visitas regulares, examen Deteccin precoz y tratamiento

Zapatos Protectores
Zapatos extra profundos, ortopdicos Modificaciones especiales si es necesario

Las 5 Ps de la Prevencin

Reduccin de la Presin
Plantillas ortopdicas, medias con almohadillas Medidas de presin (computacin, tinta china)

Ciruga Profilctica
Corrige deformidades estructurales: Charcot, Previene lceras recurrentes sobre deformidades Intervencin en oportuna en el tiempo

Educacin Preventiva
Educacin del paciente, inspeccin diaria, Dx precoz Educacin del Mdico: Manejo de las lesiones pie

"...La creacin de unidades de atencin especializada en pie diabtico, que integren aquellos profesionales implicados en la solucin de los problemas asociados al padecimiento de esta complicacin, ha demostrado la reduccin amputaciones. Las bases de esta atencin son : la identificacin del pie de riesgo, la educacin del paciente y la actuacin precoz ante las complicaciones.

Para conseguir estos objetivos es necesaria la implicacin de todos los profesionales capaces de dar su experiencia y conocimiento en la patologa del pie diabtico

El Equipo Multidiciplinario de Diabtes

PSICOLOGA ENFERMERA EDUCADORA

ENDOCRINOLOGO
MEDICO CIRUJANO

PODOLOGA
REHABILITADOR ASISTENTA SOCIAL

Es la Forma Ms Exitosa del Manejo del Pi de Alto Riesgo

ES PREFERIBLE CONSTRUIR UNA BARANDA EN EL BORDE DE UN PRECIPICIO , QUE CONSTRUIR UN HOSPITAL AL FONDO DE UN BARRANCO

HAS PREVENCIN CON TUS PIES