ANATOMA APLICADA A LA ODONTOLOGA DENTARIA

PAREDES PACHECO, Daniel PEREYRA GONZLES, Alina RODRGUEZ PREZ, Thala

ANATOMIA APLICADA A LA TRAUMATOLOGI A DENTARIA

La Traumatologa Dentaria

Es la parte de la Odontologa que se ocupa de la etiologa, tratamiento y consecuencias de las lesiones de las estructuras dentarias, peri y paradentarias. Producidas por agentes que se manifiestas pon accin mecnica

1.-los traumatismos lentos, repetidos, a veces imperceptibles, de pequea magnitud pero de accin acumulativa. Obedecen a factores derivados de anomalas de posicin o vicios del articulamiento dentario o de la articulacin temporomaxilar.

2.- los traumatismos rpidos, violentos, imprevistos, absolutamente accidentales, provocados directa o indirectamente por agentes externos. En ocasiones se producen porque las estructuras van en bsqueda del impacto (cadas, etc.); en otras es el agente traumtico el que se halla en estado dinmico (proyectiles).

CLASIFICACIN DE LOS TRAUMATISMOS DENTARIOS

A. Contusin B. Fisura a) b) c) d) e) a) C. Fracturas 2. Coronarias Por su extensin Por la vitalidad pulpar Por su localizacin Por su direccin horizontal Por la posicin Por los tejidos afectados Por la vitalidad pulpar Por su direccin horizontal, oblicua o longitudinal

I. SIMPLES

1. Radiculares

c v

b) c)

3. Coronorradiculares 1. Desplazamiento A. Compuestos II. COMPLICADOS 2. Expulsin B. Complejos III. COMBINADOS

c v

a) b) c) d) e)

Por su direccin Por su magnitud Por su duracin Por los tejidos afectados Por la vitalidad pulpar

TRAUMATISMOS SIMPLES
Contusiones

Son aquellos que afectan exclusivament e a los tejidos dentarios.

Son las perturbaciones provocadas por golpes de poca violencia, sin signos exteriores de traumatismo, pero que se traducen en movimientos de los dientes. Una contusin puede llevar a la perdida de la vitalidad pulpar; ello depender, junto con factores tales como la edad del diente y el estado del pice, de la amplitud de movimiento o compresin que la ofensa haya impreso a la regin apical, produciendo o no la fractura o aplastamiento del paquete vasculonervioso.

TRAUMATISMOS SIMPLES
Fisuras
Son lesiones que se localizan exclusivamente en el esmalte. Suelen pasar inadvertidas sin motivar consecuencias..

En ocasiones, el repetido impacto masticatorio y los cambios trmicos que se suceden en la cavidad oral determinan que, con bastante posterioridad a la causa, se produzca la perdida de sustancia

TRAUMATISMOS SIMPLES
Fracturas
Son soluciones de continuidad que se producen en el diente por la accin de un agente que obra bruscamente. Se trata de lesiones relativamente frecuentes en los dientes permanentes y algo ms raras en los temporarios.

Se las clasifica, segn su localizacin, en : Radiculares Coronarias Coronorradiculares.

 Fracturas radiculares.
Se clasifican de acuerdo con los siguientes factores:

TRAUMATISMOS SIMPLES

Afectan el caparazn cementodentinario, alcanzando en todos los casos al conducto.

Por su extensin:

Completas Incompletas
No siempre la fractura radicular implica la prdida de la vitalidad pulpar. A veces la desaparicin de la misma es momentnea y luego lentamente se va operando la recuperacin.
Cervical Media Apical Abarcar dos o tres tercios (Austin ha establecido que el 90% se produce en el tercio medio; el 10% restante corresponde a los tercios cervical y apical con ligera prevalencia de este ltimo).

Por la vitalidad pulpar: Segn su localizacin:

Por la direccin. Por la posicin de los fragmentos:

horizontal, oblicuo vertical o longitudinal.

en contacto: prximos o alejados. con el eje del diente: el fragmento puede hallarse en correspondencia con el mismo o dislocado.

Apical, oblicua

FRACTURAS RADICULARES incompleta

Media, horizontal

completa

Cervical, oblicua

longitudinal

TRAUMATISMOS SIMPLES

Fracturas coronarias:

Son las que afectan el capuchn amelodentinario.

Por los tejidos afectados

Adamantinas: Se presentan con o sin exposicin dentinaria; esta circunstancia depende de los planos de clivaje del esmalte, sobre todo a nivel del lmite amelodentinario. Cuando existe exposicin dentinaria, vale decir que la dentina esta respetada pero al descubierto en su lmite con el esmalte, la fractura tiene como caracterstica sintomtica una sensibilidad de gran exquisitez. Amelodentinarias: pueden producirse con o sin exposicin pulpar, resulte o no afectado un cuerno cameral o una lnea de recesin. Fracturas totales: son aquellas que interesan la cmara pulpar.

Por la vitalidad pulpar Por su direccin:

Puede hallarse o no respetada. Se las clasifica en horizontales, oblicuas y verticales o longitudinales, que son excepcionales.

FRACTURAS CORONARIAS

Amelodentinaria con exp. Amelodentinaria, sin exp. Pulp.

Fractura total
Adamantina con exposicin dentinaria Adamantina sin exposicin

Fract. Adamant. Horiz.

 Fracturas coronorradiculares:

TRAUMATISMOS SIMPLES

Son aquellas en las que el trazo de fractura recorre las dos porciones del diente.

En la totalidad de los casos se ve afectada la integridad de la cmara pulpar o del conducto radicular.

Es raro que coincidan una fractura radicular y otra coronaria en el mismo diente.

FRACTURAS CORONORRADICULARES

TRAUMATISMOS COMPLICADOS
Son los que, adems de daos dentarios, ocasionan lesiones en otros tejidos.

Cuando estas radican en estructuras peridentarias (fracturas o desplazamientos de tablas, heridas a nivel de la adherencia epitelial o enca, etc.) se denominan compuestos. Cuando aparecen acompaados de fracturas mandibulares, hemorragias, problemas sinusales, etc., se les llama complejos.

 Traumatismos complicados compuestos.

TRAUMATISMOS COMPLICADOS

Son provocados por desplazamientos del diente, que pueden ser parciales o totales.

TRAUMATISMOS COMPLICADOS
Desplazamiento.
Por su direccin:

Traumatismos complicados compuestos.

Verticales: hiperintrusin u hiperextrusin Laterales: mesiales, distales, vestibulares y palatinos o linguales. Desplazamientos combinados : son aquellos que asocian dos o ms direcciones en el movimiento del diente traumatizado.

Por su magnitud:

el desplazamiento puede alcanzar diversas magnitudes. En general, cuanto ms amplio es el movimiento dentario, mayor es el aplastamiento y laceracin del periodonto, enca y tejido seo.

Por su duracin:

el desplazamiento puede ser permanente o transitorio

Por las lesiones parodontales asociadas:

Por la vitalidad pulpar:

siempre el primer tejido en lesionarse es el periodonto.

esta puede o no conservarse

Consecuencias del impacto

Efectos en los tejidos parodontarios

 Traumatismos complicados compuestos.

E x p u l s i n
Dentro de los desplazamientos el caso ms grave es aquel que determina la perdida de la pieza dentaria por expulsin, lo cual hace suponer que el traumatismo ha sido lo suficientemente intenso como para ocasionar lesiones peri y parodontales.

TRAUMATISMOS COMPLICADOS

Sin embargo, suceden casos en que no se observan notorias lesiones seas. As acontece ante un impacto de direccin apicoincisal que acta sobre la tabla vestibular. El factor anatmico determinante es la forma radicular; prueba de ello es que ocurren casi exclusivamente en los unirradiculares, puesto que sus races, con caras netamente convergentes hacia apical

TRAUMATISMOS COMPLICADOS Traumatismos complicados complejos

Dentro de este tipo de lesiones incluimos un caso que debe ser considerado en forma muy especial. Se produce por la accin de un impacto, generalmente axial, que determina la hiperintrusion del diente temporario, ocasionando lesiones en el germen del diente de reemplazo.

Son aquellos que se acompaan de lesiones en estructuras alejadas del diente, tales como fracturas mandibulares o maxilares, repercusiones en fosas nasales o seno maxilar, fenmenos de compresin o seccin de troncos o filetes nerviosos o conductos vasculares, grandes heridas mucosas o de labios, carrillos, lengua, etc.

III. TRAUMATISMOS COMBINADOS

Resultantes de la coexistencia de lesiones correspondientes a los tipos previamente citados. No siempre hay destruccin de los tejidos duros dentarios, Justamente por eso, es que se lesionan otras estructuras.

Resulta difcil que coexistan en un mismo diente fractura y desplazamiento.

FRECUENCIA DE LOS TRAUMATISMOS

Los traumatismos dentarios constituyen accidentes sumamente frecuentes, sobre todo en nios de 10 a 13 aos

fractura amelodentinaria sin exposicin pulpar especialmente las de ngulo mesioincisal.

Pero como stas raramente duelen y , por la pequea magnitud de la prdida de sustancia alcanzan escaza significacin esttica.

Razones de la frecuencia
Consideramos el arco dividido en cinco zonas:
anterior

Una anterior, formada por los cuatro incisivos.

Dos intermedias, constituidas por los caninos. Dos laterales, integrada por los dientes con cara oclusal.

Los dientes del grupo anterior son los ms expuestos por una razn fundamentalmente posicional. Los caninos lo estn en mayor o menor medida, de acuerdo con la forma del arco y la normalidad de su posicin.

Los dientes posteriores son los menos expuestos, pues los impactos de direccin frontal son absorbidos por los dientes anteriores, y los laterales son amortiguados por los carrillos.

1.

Por qu es mayor la frecuencia en los dientes anteriores.

Segn Ellis la proporcin de accidentes en los dientes anteriores. Por diente 35% 1 1 9% 3% 2% 1 2 2 1 2 2 por grupo 73% 18% 6% 3%

38% 9% 2% 1%

1.
a) b)

Por qu es mayor la frecuencia en los dientes anteriores.

Porque los dientes anteriores ocupan la parte ms prominente del arco. Porque los dientes posteriores estn permanentemente protegidos por los carrillos, en tanto que los anteriores lo estn por los labios, solo cuando la boca est cerrada. Por los factores posicionales en general, pero sobre todo por la ubicacin protrusiva, que parece constituirse en el factor predisponente ms importante.

c)

Sweet, 90 por ciento de los dientes traumatizados corresponde a piezas protruidas y mal protegidas por el labio. Gluckman, traumatismos son frecuentes en los portadores de la clase III de Angle.

1. Por qu es mayor la frecuencia d) Aceptando en los dientes anteriores.

que idnticos impactos causan menores consecuencias cuanto ms amplia es el rea de insercin del diente ofendido. e) Dentro de los unirradiculares, los incisivos son los que poseen menor rea de insercin y volumen radicular. f) Las caras radiculares de esto dientes presentan una relacin expulsiva con respecto a sus paredes alveolares. g) La insercin a travs de de porciones radiculares complejas otorga al diente una mayor sujecin.

1.

Por qu es mayor la frecuencia en los dientes anteriores.

h) Los dientes anteriores estn expuestos a fuerzas traumticas que pueden operar desde cualquier direccin. i) En los dientes posteriores son despreciables los impactos laterales, quedando slo como importantes los traumatismos producidos por fuerzas de direccin axial. j) La trasmisin de impactos de dientes de un arco a los del otro es menos desfavorable para los dientes posteriores. k) La presencia de caras oclusales hace que la fuerza se distribuya en superficies ms amplias.

FIGURA.- Comportamiento de los dientes ante los impactos transmitidos desde un arco a otro. En el caso de los molares, donde el choque se produce sobre una gran superficie, la fuerza del impacto (I) se transforma en una fuerza axial (Hi) que produce hiperintrusin, mayor que la resultante horizontal, que determina n desplazamiento vestibular (DV) para el superior y lingual (DL) para el inferior. En el caso de los dientes anteriores, la misma fuerza I determina desplazamientos axiales (Hi) y transversales (DDV y DL) de parecidas magnitudes.

2.

Consideraciones especiales acerca de los caninos.

Ubicados en la zona intermedia. Participan de algunas de las ventajas que gozan los dientes posteriores. Algunas de las desventajas de los incisivos. Parte del riesgo a que se encuentren sometidos ha de depender de la posicin que adopten en el sentido mesiodistal y de la propia forma del arco. Cuando estn vestibularizados o formando parte de un arco en U estarn ms expuestos que cuando integran un arco hiperblico.

3.

Por qu es mayor la frecuencia en los dientes superiores del grupo anterior.

a)

Los superiores estn ms expuestos porque ocupan una posicin ms anterior.

b)

Las diferentes formas en que se orientan los ejes de implantacin.

c)

La peculiar disposicin que adoptan para ocluir, de acuerdo con la psalidodoncia.

d)

En los impactos sobre el maxilar superior, ya sea en estado de oclusin o con la boca abierta, los efectos que experimentan los dientes inferiores son menores que los que se producen en el caso inverso. Sobre todo cuando se trata de traumatismos que tienden a cerrar la boca.

3.

Por qu es mayor la frecuencia en los dientes superiores del grupo anterior.

Para que as sea, coinciden tres factores: Ejes de implantacin Oclusin en psalidodoncia Mayor resistencia a los impactos axiales que a los laterales.

3.

Por qu es mayor la frecuencia en los dientes superiores del grupo anterior.

El brusco ascenso de la mandbula produce el choque del diente inferior contra el superior ; para ste el impacto se traduce en una fuerza que tiene una importante componente horizontal hacia vestibular, en tanto que para el inferior el desplazamiento lingual ser despreciable.

4.

Por qu es mayor la frecuencia en los incisivos centrales que en los laterales.

En general, para los incisivos de ambos arcos hallamos: a) Que los centrales erupcionan antes y tienen por ello mayor tiempo de exposicin en la cavidad bucal. b) Porque dada la forma del arco, los impactos frontales son recibidos con mayor frecuencia y violencia por los centrales. c) Porque cuando an no han erupcionado los laterales, los impactos laterofrontales son recibidos directamente por los centrales.

4.

Por qu es mayor la frecuencia en los incisivos centrales que en los laterales.

d) Especficamente para el maxilar superior, por que la cara vestibular del lateral tiene una posicin ligeramente palatina con respecto a la misma cara del central y del canino, y en caso de un impacto laterofrontal son estos dos dientes los que actan amortiguando la violencia del traumatismo. Porque el borde cortante del lateral superior raramente alcanza el nivel de dicho elemento en sus dientes proximales y recibe por ello con menor intensidad los impactos que llegan directamente desde incisal.

e)

5.

Consideraciones especiales acerca de los premolares.

Los fenmenos que ocurren en estos dientes guardan ntima relacin con los que suceden en los molares. Cara oclusal ms reducida que los dientes que le siguen en el arco. las relaciones masa corona-masa raz y volumen diente-rea de insercin mantienen parecidas proporciones en ambos grupos. Los detalles que revisten real importancia son a) Mayor proximidad a la comisura labial.

b) Forma radicular expulsiva, que se da solamente en los molares con races fusionadas y sin dilaceraciones.

6.

Cul es el traumatismo ms frecuente.

El diente ms frecuentemente traumatizado es el incisivo central superior.

a) Fracturas: la ms repetida es la adamantina de direccin oblicua, a nivel del ngulo mesioincisal, pudiendo llegar el trazo hasta el lbulo mediovestibular.
Cuando aumenta la gravedad de la lesin y se hace amelodentinaria o total. La mayor frecuencia de la presentacin del trazo de fractura tiene mucho que ver con la direccin del impacto.

b)

Desplazamientos: en los traumatismos de incisivos centrales superiores predominan los impactos frontales.

El desplazamiento es a expensas de la tabla palatina, que es la ms fuerte y gruesa de todas las del arco superior. Por esta razn es que hallamos en este diente ms fracturas que desplazamientos.

Es mucho ms fcil que se produzca el rechazo de la dbil tabla vestibular, a la cual hallamos desplazada por un impacto posterior con ms frecuencia que dientes fracturados.

La edad en la determinacin de la lesin

 El traumatismo alcanza diferente trascendencia segn la edad del paciente y del diente.
En los nios son menos frecuentes las fracturas radiculares, pero s la proporcin de desplazamientos y expulsiones.

Las diferencias entre las lesiones dependen de:

Del estado de las estructuras de sostn: Cuando ms joven es el sujeto, ms plstico es el hueso y menor oposicin ofrece a la traslacin del diente.

 Del grado de formacin radicular: Cuanto ms

integrada se halle la raz, mayor ser su sujecin al hueso y se acrecientan las posibilidades de fractura dentaria. La formacin radicular incompleta facilita la hiperintrusin, denominada reinclusin patolgica *

 Del proceso eruptivo: La posibilidad de lesin

dependen del estado de proceso de erupcin. As, por ejemplo, un diente lateral cuya emergencia de la enca alanza solo a un tercio de la longitud coronaria se hallar protegido por la presencia del central permanente totalmente erupcionado y el canino temporario.

 De la resorcin radicular: En los dientes

temporarios, cuando ms resorbida se halle la raz, es ms difcil que ocurra una fractura y ms factible el desplazamiento o la expulsin.

 De la calificacin apical: Cuanto ms avanzado

se encuentre su desarrollo menor ser la amplitud del foramen. De tal forma, cuanto ms joven es el diente, ms amplia ser la comunicacin de la pulpa y el periodonto, y ms numerosos y de mayor calibre los vasos sanguineos que pasan por ella.

El foramen en un traumatismo
1) La amplitud del foramen reduce las posibilidades de que el paquete vasculonervioso sea seccionado cuando el diente se desplaza ante un impacto, puesto que disminuye en riesgo de que sea incidido por el borde del orificio y es sometido a menor traccin.

2) El mayor aporte sanguneo que resulta de la presencia de vasos mayores y ms numerosos posibilita que cuando accidentalmente se seciona alguno de ellos la perdida se compense por el aflujo de los restantes.

En estos casos, cuando el impacto produce lesiones en lo vasos del peripice, las anastomosis son los vasos del tercio medio del periodonto pueden suplir en parte la vascularizacin intrapulpar.

Gradacin de las lesiones

Depende de la intensidad y la direccin del impacto y del sitio donde este se produce.

Es importante conocer las consecuencias del impacto conforme a las variaciones en los sitios de su aplicacin.

El impacto puede descargarse sobre un solo diente o en varios; en dientes de un solo arco o en ambos arcos y aun fuera de la superficie dentaria, sobre las tablas seas o en el cuerpo de las mandbulas.

1) Caso en que la fuerza se aplica sobre un diente o dientes de un mismo arco. El impacto se descarga directamente sobre el diente, ms presisamente sobre su corona clnica.

a) Cerca de incisal el impacto se descarga sobre un solo tejido, el esmalte, cuya caracterstica ms notoria es la fragilidad, sobre todo cuando carece de apoyo dentario. b) El siguiente factor se vincula ntimamente con el anterior; cuando el diente sufre una fractura, esta absorbe el choque y las lesiones periradiculares aparecen en mayor cantidad y magnitud.

2) Caso en que la fuerza se aplica sobre dientes de ambos arcos. Deben establecerse dos situaciones distintas:
Que los arcos se hallen en contacto, en cuyo caso el traumatismo es recibido simultneamente por ambos. Que los arcos se hallen separados en virtud de lo cual uno de los arcos (o diente) actua a la vez como receptor y transmisor del impacto.

3) Caso en que la fuerza se aplica sobre el hueso. Interesa sobre manera reconocer las fuerzas aplicadas al nivel de las tablas, sobre todo las vestibulares, que son las ms frecuentemente lesionadas.