DIABETES MELLITUS EN LA EDAD PEDITRICA

Definicin

Trastorno de etiologa mltiple caracterizado por alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, lpidos y protenas debido a defectos en la secrecin o accin de la insulina o ambos.

Clasificacin
Tipo

1: autoinmune e idioptica con

disfuncin de la clula beta y deficiencia absoluta de insulina Tipo 2: Originada por resistencia y dficit relativo de insulina o por alteraciones en su secrecin Tipo 3: defectos genticos de la clula beta, de la accin de la insulina o del pncreas excrino. Tipo 4: Diabetes gestacional

Diabetes en nios

Tipo 1 (autoinmune) Tipo 2 (acantosis nigricans y obesidad) MODY (Diabetes del adulto de inicio temprano en la pubertad)

Frecuencia por tipos

Tipo 1 85 90% Tipo 2 5 - 30% MODY 5%

DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 1, JANUARY 2005

Diabetes mellitus tipo 1

Epidemiologa

5 10 % de los casos de DM son tipo 1 Es la enfermedad metablica mas frecuente en la infancia. Incidencia 15 casos por 100, 000 menores de 18 aos.

En Amrica: 10, 000 casos nuevos por

Diabetes tipo 1A

Edad: mayores de 4 aos de edad

11 13 aos 3 y 4 dcada.

Factores predisponentes

HLA clase II alelos DR y DQ: DR 3/4, DQ 0201/0302, DR 4/4, and DQ 0300/0302.

Virus: coxsackie B, enterovirus, rubeola. Exposicin a la leche de vaca.

Raticida vacor
Endoc Met Clin Volume 31 Number 2 June 2002

Factores predisponentes

Ac contra clulas beta 85%

Anticuerpos antiislote (ICA),
Anticuerpos antiinsulina (IAA) Ac contra descarboxilasa cido glutmica (GAD/GAD 65 ) Tirosina transmembrana fosfatasa IA-2 or ICA512

Manifestaciones clnicas

SINTOMAS: Inicio semanas a meses

Polidipsia: aumento osm y deshidratacin Poliuria (enuresis): diuresis osmtica Polifagia Prdida de peso: edo. catablico Astenia adinamia: catabolia , hipovolemia, hipokalemia Calambres musculares: alteracin de electrlitos

Manifestaciones clnicas
Visin borrosa: hiperglucemia Sntomas gastrointestinales Infecciones oportunistas (cndida)

Manifestaciones clnicas

EXPLORACIN FISICA
Normal
Cetoacidosis
Deshidratacin Estado de choque Respiracin de Kussmaul Aliento a cetonas Alteracin del estado de alerta.

Estudios de laboratorio
Glucosa central Electrolitos sricos Examen general de orina

Glucosuria Cetonuria Proteinuria Sospecha de infeccin

Citometra hemtica

Estudios de laboratorio

Hb A1c Pptido C Anticuerpos

Curva de tolerancia oral a la glucosa

Tratamiento

Dieta Ejercicio Automonitoreo

Insulina

Tratamiento

Plan de alimentacin
Carbohidratos 50% (complejos)

Lpidos 35% (mono y poliinsaturados)

Protenas 15%

Tratamiento

Tipos de insulina
Segn tiempos de accin Nombre

Comienzo
Ultrarpida Rpida 10 min

Pico
1-2 hrs

Duracin
3-4 hrs Lispro Asprtica Rpida, cristalina, regular NPH detemir Glargina Humalog Novorapid Humulin R Actrapid Insuman R Humulin N Insuman N Levemir Lantus

30 min

2-3 hrs

4-6 hrs

Intermedia 90 min

5-7 hrs

18-24 hrs

Prolongad a

1-2 hr

Sin pico

24 hrs

Requerimientos de insulina

Tratamiento intensivo

Objetivo
Mantener concentraciones de glucosa cercanas a lo normal HbA1c no mayor a 1% por encima del valor mximo de referencia (menor 7%) Los ajustes en las dosis se realizan de acuerdo al registro de automonitoreo RETARDA O PREVIENE COMPLICACIONES MICROVASCULARES

Esquemas de insulina

Metas
Metas en niveles de glucosa y Hb A1c Post prandial (mg/dL [mmol/L]) <200 (11.1)

HbA1c (%) Lactantes y <7.5 to preescolares 8.5 School-age <8.0 children

Adolescentes <7.5

Preprandial (mg/dL [mmol/L]) 100 to 180 (5.6 to 10) 70 or 80 to 150 (3.9 or 4.4 to 8.3)
70 to 140 or 150 (3.9 to 7.7 or 8.3)

<200 (11.1)

<180 (10)

Pediatrics in Review Volume 24 Number 9 September 2003

Automonitoreo

Los resultados del automonitoreo de la glucosa es la mejor gua para establecer los requerimientos de insulina en cada caso en particular.

Ejercicio

Aerbico
Bienestar Disminuye concentraciones de glucosa Aumenta sensibilidad a la insulina Disminuye el riesgo cardiovascular y de hipertensin. Mnimo 4 a 5 veces por sem Mnimo 20 min.

Complicaciones

Agudas
Hipoglucemia Reaccin local a la insulina o alergia Cetoacidosis

Crnicas
Macrovasculares
Ateroesclerosis Enfermedad cerebrovascular Cardiopata isqumica Isquemia de miembros inferiores

Microvasculares
Neuropata perifrica Retinopata diabtica, catarata y glaucoma Nefropata diabtica

Miscelneas
Infecciones cutneas Necrobiosis lipodica

Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 2

Incidencia 2-50 por 1000 Incremento hasta 10 v ms en las ltimas 2 dcadas. 10 -19 aos del 33 46%

JAMA. 2001;286:1427-1430.

Factores que contribuyen a la resistencia a insulina

Obesidad IMC mayor de pc 95 th Estilo de vida sedentario

Raza: Afro americanos e hispanos tienen menor sensibilidad a la insulina comparados con Europa
Historia familiar de diabetes tipo 2 85%

Factores que contribuyen a la resistencia a insulina

Pubertad: aumento de hormona de crecimiento Sndrome de ovarios poliqusticos: 15% tiene DM2, 30% resistencia a insulina.

Intrauterinos: RCIU o macrosoma

Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659676

Manifestaciones clnicas

SINTOMAS: Inicio semanas a meses

Polidipsia: aumento osm y deshidratacin Poliuria (enuresis): diuresis osmtica Polifagia Prdida de peso: edo. catablico Astenia adinamia: catabolia , hipovolemia, hipokalemia Calambres musculares: alteracin de electrlitos

Manifestaciones clnicas
Obesidad Acantosis nigricans Sndrome de ovarios poliqusticos Cetoacidosis

Manifestaciones clnicas

Prevencin y tratamiento

Sndrome metablico
Obesidad: IMC mayor pc 95 th Hipertensin: diastlica/sistlica mayor a pc 95 th Hipertrigliceridemia mayor 150 mg/dl HDL baja menor 40 mg/dl Hiperglucemia / resistencia a la insulina: glucosa de ayuno mayor 110 mg/dl
N Engl J Med;2004, 35:2362-2374

Prevencin y tratamiento

Cambios en el estilo de vida Dieta saludable Prdida de peso

Ejercicio

Recomendaciones de tamizaje para DM2

Criterios
Sobrepeso (IMC pc 85th )

Cualquiera de los siguientes factores de riesgo.

Historia de DM2 en familiares de primer o segundo grado Afro americanos o hispanos Signos de resistencia a insulina o condiciones asociadas (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, SOP)

Edad: 10 aos de edad o al inicio de la pubertad Frecuencia: cada 2 aos.

Tratamiento farmacolgico

Aumentan sensibilidad a insulina

Biguanidas: Metformina Inhibidores de alfa glucosidasa Tiazolinedionas

Aumentan los niveles de insulina

Sulfonilureas Meglitinida Insulina

Diferencias entre DM1 y DM2

DM 1 25% sobrepeso Inicio semanas 35-40% con CAD 5% antecedente familiar Enfermedades autoinmunes DM2 85% sobrepeso Inicio incidioso 5 25% 74 100% antec familiar RPI, hipertensin, SOP, acantosis nigricans

Pptido C bajo

Pptido C e insulina elevados

Endocrinol Metab Clin N Am 34 (2005) 659676

Conclusiones
Aunque la diabetes tipo 1 es la ms frecuente en edad peditrica an no hay forma de prevenirla Es importante tener especial atencin y seguimiento en nios con sobrepeso y obesidad as como factores de riesgo para prevenir la DM2, sus complicaciones y comorbilidades.