ASPERGILOSIS PULMONAR

Es un hongo.

Variedad de infecciones o enfermedades
alrgicas dependiendo del hospedero.



Incidencia


Se encuentra en espacios abiertos y cerrados,
incluyendo hospitales.

Principal: Aspegillus Fumigatus

Aspegilosis
Pulmonar
Invasiva.
Aspergiloma
Aspergilosis
necrotizante
crnica.
Aspergilosis
Broncopulmonar
alrgica.
PRESENTACIN CLNICA
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
Descrita por primera vez en 1953.
Incidencia aumentada en las ltimas 2 dcadas.

MICOSIS EN NECROPSIAS
0.4% 3.1%
API EN NECROPSIAS
17% 60%
50% Pacientes
Neutropnicos.

90% Trasplantados con
clulas madre

ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FISIOPATOLOGIA
1
Macrfagos Alveolares
Receptores tipo Toll
Receptores dectina-
1 Receptores de manosa ligada a
leptina
Identifican componentes de la pared
celular fngica
PRODUCCION DE
CITOCINAS
RECLUTAMIENTO DE
NEUTROFILOS
Inhalacin de esporas, llegan al tracto respiratorio bajo.
Infeccin de
senos
paranasales,
tracto
gastrointestinal
o piel.
Neutropenia prolongada (<500/mm3 por > 10
das)
Trasplante ( >Pulmn y Clulas madre)
Terapia con corticoesteroides prolongada
(>3semanas)
Enfermedad hematolgica maligna.
Quimioterapia
Etapas avanzadas SIDA
Enfermedad granulomatosa crnica.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO:
Generalidades
INMUNODEFICIENCIA
Neutropenia:
El riesgo se correlaciona con el tiempo de neutropenia.
Riesgo aumenta 1% da por las primeras 3 semanas, 4% los siguientes das.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO: Trasplante de clulas madre.



Infeccin por citomegalovirus incrementa el riesgo 13%.

Trasplante alognico (2.3-15%)
Trasplante autlogo (0.5-4%)
GVHD severo (III-IV)
2
El primer pico se produce en el
primer mes despus del trasplante
Segundo pico: durante el
tratamiento de GVHD (78-112 das
postrasplantado).
5% a los 2 meses

9% a los 6 meses

10% a 1 ao

11.1% al tercer ao
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO: VIH y SIDA
No es comn en pacientes con HIV con tratamiento antiretroviral.
3.5 personas de cada 1000.
Conteo bajo de CD4 (Casi todos los casos)
La mitad tena factores de riesgo co-existentes: Neutropenia y terapia con
corticoesteroides.
Diagnostico: Histopatolgico.
Supervivencia: Mxima 3 meses despus del diagnostico.
FACTORES DE RIESGO NO CLASICOS: EPOC y PACIENTES
ENFERMOS CRITICOS
Infeccin emergente en EPOC: EPOC Avanzado y Terapia corticoesteroidea.
Cambios estructurales en el pulmn, uso prolongado de terapia
corticoesteroidea, hospitalizacin frecuente, tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro, procedimientos invasivos, lesiones mucosas, parlisis
mucociliar y comorbilidades como DM, alcoholismo y desnutricin.
Anormalidades en el factor surfactante, deficiencias protenicas.
MUERTE: FALLA RESPIRATORIA PROGRESIVA
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO: Pacientes en Cuidado
Intensivo
Pacientes presentan alta mortalidad sin evidencia de factores de riesgo
clsicos.
172 pacientes crticos:
83 API: 60% No tenia riesgos clsicos.
EPOC
Terapia corticoesteroidea crnica
Malignidad no hematolgica
Insuficiencia renal crnica
Falla heptica
DM
Infeccin por HIV
Enfermedades autoinmunes
Malnutricin
Quemaduras extensas
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
FACTORES DE RIESGO
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
MANIFESTACIONES CLNICAS
NO ESPECIFICOS
Simulan bronconeumona
1-Fiebre sin respuesta a antibiticos.
2-Tos
3-Esputo
4-Disnea
5-Dolor pleural Infartos
pulmonares.
6-Hemoptisis Cavitaciones.
Diseminacin hematgena:
CERBRO
Convulsiones
Lesiones en forma de anillo
Infartos cerebrales
Hemorragias intracraneales
Meningitis
Abscesos epidurales
PIEL
RIONES
PLEURA
CORAZON
ESOFAGO
HIGADO
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
MANIFESTACIONES CLNICAS: TRAQUEBRONQUITIS
ASPERGILOSA (ATB)
Trasplante de pulmn
SIDA
Pacientes con cncer que involucre mediastino.
ATB
ATB Obstructiva
ATB
Pseudomembranosa
ATB Ulcerativa
Tapones de moco con
cantidades
abundantes de
Aspergillus. No existe
inflamacin bronquial
macroscpica.
Inflamacin extensiva
del rbol
traquebronquial y
existencia de una
membrana que cubre el
moco.
Se encuentra en la lnea
de sutura del pulmn
trasplantado.
Tos, disnea, hemoptisis no frecuente. Colapso por segmentos o lobar.
Diagnostico: Broncoscopa y anlisis microscpico.
VENTILACIN MECNICA: ALTA MORTALIDAD
78%
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
DIAGNSTICO
Examinacin
histopatolgica
1
2
Alto grado de sospecha
Toracoscopa
Biopsia abierta de
pulmn.
Sirve de exclusin para otros diagnsticos: Malignidad e infecciones no
fngicas
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
DIAGNSTICO
3
Cultivo positivo de Aspergillus
En pacientes
inmunocompetentes existe
colonizacin sin
manifestaciones clnicas
4
Tipo de husped Diagnostico
Histopatolgico
HSCT, GVHD Inflamacin intensa con
infiltracin de neutrfilos,
mnima necrosis
coagulativa.
Neutropenicos Poca inflamacin, necrosis
coagulativa intensa
asociado a invasin de
capilares por las hifas.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
DIAGNSTICO
5
Hallazgos RADIOLOGICOS
TAC mostrando
lesin cavitaria en
lbulo superior
izquierdo (IPA), en
paciente
postrasplantado
con clulas madre.
Densidades redondeadas
Infiltrados pleurales basales
(Micro infartos pulmonares)
Cavitaciones
Mltiples ndulos con halo.
DIAGNSTICO
6
Broncoscopia con lavado alveolar
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
7
Deteccin de Galactomannan y Beta D-Glucano.
Componentes de la pared celular
GM: Polisacrido que desprende Aspergillus durante el crecimiento.
ELISA (Aprobado por FDA)
Limitacin: No especifico (Fusarium, Zygomycetes)
BAL, LCR, y orina.
8
PCR
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
TRATAMIENTO
1
VORICONAZOL
Derivado de Azoles
MA: Desmetilacin de ergosterol.
Unin a protenas plasmticas es
del 90%
Citocromo P450
Biodisponibilidad es cercana al
96%.
Intravenoso y oral
6mg/Kg 2 veces al da IV
(Da 1)
4mg/g 1 vez al da IV (Da 2-
6)
200mg 2 veces al da Oral
Duracin: Meses a aos.
Efectos adversos.
Visin borrosa.
Fotofobia
Percepcin alterada de los
colores.
Pruebas hepticas alteradas.
Reacciones drmicas.
2
TERAPIA ALTERNATIVA: Anfotericina B
REFRACTORIO: Voriconazol y itraconazol
TERAPIA DE RESCATE: Equinocandin o
Posaconazol.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA (API)
TRATAMIENTO
3
Requisitos para resolucin de tratamiento:
Resolucin clnica y radiolgica.
Negativo en estudios microbiologa.
Reversin de inmunosupresin.
4
Rol limitado.
Invasin a hueso
Quemaduras
Abscesos epidurales
Hemoptisis masiva, lesiones pulmonares cercanas
a los grandes vasos del mediastino.
Inmunosupresin continua.
5
Transfusin granuloctica: Considerarse en pacientes neutrnicos.
ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA
Descrita por primera vez en 1981.
Proceso indolente, cavitario,e infeccioso .
Progreso lento e insidioso, ocurre en el curso de semanas a meses.
Sndrome raro.
FACTORES DE RIESGO:
Individuos de mediana edad y con defensas locales alteradas.
Asociado a EPOC, tuberculosis previa, ciruga torcica, radiacin,
neumoconiosis, fibrosis qustica, infarto pulmonar o sarcoidosis.
Inmunocomprometidos: DM, alcoholismo, enfermedad heptica crnica, terapia
con corticoesteroides, malnutricin, enfermedades del tejido conjuntivo.

Difcil diagnostico diferencial con Aspergiloma.
No es necesaria una cavidad pre-existente.

ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre
Fatiga
Perdida de peso (1-6 meses de duracin)
Tos crnica y productiva.
Hemoptisis
Algunos: asintomticos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
ASPERGILOSIS NECROTIZANTE CRONICA
TRATA MIENTO
1
200mg 2 veces al da por un
periodo de 4-24 semanas.
VORICONAZOL
2
Alternativo: Itraconazol
Casos severos: Voriconazol o
Anfortercina B intravenosos.
Considerar reseccin
quirrgica.
ASPERGILOMA
Forma mas comn y conocida.
Cavidad pre-existente.
Compuesta: Hifas, clulas inflamatorias, fibrina, moco y tejido desbridado.
Tuberculosis
Sarcoidosis
Bronquiectasia
Quistes bronquiales
Espondilitis Anquilosante
Neoplasia
Infeccin pulmonar.
El Aspergiloma tiene movilidad en la cavidad
MANIFESTACIONES CLINICAS
Asintomaticos (++)
Hemoptisis
Tos
Disnea
ASPERGILOMA
DIAGNOSTICO
Clnico
Radiolgico
Serolgico
Microbiolgico