Colelitiasis y

Coledocolitiasis
Interna Maritza Baeza Erices
Servicio Ciruga Hospital De Linares

Lunes 7 de Octubre de 2013

Ruta
Introduccin
Epidemiologa
Factores de Riesgos y Protectores
Patogenia
Manejo dependiendo de los
diferentes Grupos de Paciente
Conclusin
Referencias

Introduccin
La litiasis biliar patologa que aqueja a la poblacin adulta
Estudios han revelado una marcada variacin en la
prevalencia global de clculos biliares entre diferentes
poblaciones tnicas .
La incidencia en Mayor en ciertos pases como Chile y Suecia y
en ciertos Grupos tnicos como los Indios Pima.

Sus complicacin ms frecuentes son colecistitis y la
coledocolitiasis. 1




1 Coledocolitiasis en el Hospital Clnico San Borja Arriarn / Roberto Burmeister L y cols
Rev. Chilena de Ciruga. Vol 54 - N 2, Abril 2002; pgs. 148-152
Epidemiologa
El 20% de la poblacin adulta chilena es
portadora de colelitiasis.
Las mujeres chilenas se encuentran entre las
de ms alto riesgo de desarrollar litiasis
vesicular en el mundo, con una prevalencia
de alrededor del 50% en el grupo de edad
media.
1/3 de la ciruga chilena corresponde a ciruga
biliar.
Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1


Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice by Greenfield
et al 1997
Factores de Riesgos Para la
Litiasis Biliar



Edad Sexo Embarazo
ACO y TRH
Estrognica
Antecedentes
Familiares y
Gentica
Obesidad
Rpido
descenso de
peso
Diabetes
Mellitus
Ictericia,
dislipidemia
Cirrosis Estasis Biliar
Disminucin
de la Actividad
Fsica
Epidemiology of and risk factors for gallstones Author Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
updated: jul 9, 2013
Factores Protectores Para la
Litiasis Biliar



Estatinas Vitamina C
Protenas
Vegetales
Caf
Grasas
Insaturadas
Patogenia



Colesterol, Fosfolpidos,
S. biliares

Bilis
litognica:
Ayuno, Hormonas,
Vagotoma Estasis:
Mucus, Bacterias,
Glucoprotenas
Nucleacin:
Tipos de Clculos



Clculos de colesterol (80%): Caf
claro, Suaves al tacto, Pueden ser
nicos o mltiples, Laminados o
cristalinos a la seccin.

Clculos pigmentarios (20%): Ms
pequeos, Ms numerosos.
- Negros: >% en vescula, Formados por
bilirrubinato de calcio, Poco
colesterol (< 20%)
- Cafs: Aparecen en conductos biliares
(>%), Bilirrubinato de calcio (>%), Alto
contenido de colesterol (20-80%)
Historia natural



(2%) sntomas de clicos.
(0.5%) desarrollo complicacin sin
sntomas.
Asintomticos
Desarrolla Complicaciones en porcentaje
Variable .
Sintomticos
Colecistitis aguda
Coledocolitiasis
Colangitis
Pancreatitis
leo biliar
Con
complicaciones
Colelitiasis Asintomtica



Diagnstico generalmente Incidental
Tratamiento
Colecistectoma profilctica en:
a) Diabetes mellitus
b) Riesgo elevado de cncer
Vescula de porcelana
Etnias .
c) Colelitiasis en nios
d) Indentificacin en laparotoma
Colelitiasis sintomtica
Clico biliar
Localizacin
Periocidad
Aparicin
Asociados
Exploracin fsica
Ecografa
Diferencial
Colecistitis aguda
Patologa ulcerosa pptica
Reflujo gastroesofgico
SII
Isquemia miocrdica inferior
Neumona basal derecha



Tratamiento
Colecistectoma Laparoscpica
(CL)
Colelitiasis Complicada
Colecistitis Aguda



Inflamacin de la Vescula secundaria a la
imputacin de un clculo en el Cstico





Signo o
sntoma
Clico Biliar
Colecistitis
aguda
Dolor < 6 horas > 6 horas
Vescula No palpable Puede estar
Murphy Negativo Puede estar +
Fiebre Afebril Generalmente
Ictericia Ausente Puede estar
Diagnstico



Historia y examen fsico
Laboratorio:
- leucocitosis moderada (10-20 mil)
- Pruebas Hepticas bilirrubina elevada levemente y las
transaminasas pueden estar levemente elevadas
Ecografa abdominal: clculo, grosor de la pared, edema,
masas, colecciones perivesiculares, vb, pncreas
E 80% y S 88%



Tratamiento



1. Hospitalizar (Reg. Cero, hidratacin parenteral, analgesia)
2. Antibioticoterapia (Ceftriaxona + Metronidazol)
3. Colecistectoma precoz (antes de 72 horas)

Regimen Dose (adult)*
First choice
Monotherapy with a beta-lactam/beta-lactamase inhibitor:
Ampicillin-sulbactam

3 g IV every six hours

Piperacillin-
tazobactam


3.375 or 4.5 g IV every six hours
Ticarcillin-clavulanate 3.1 g IV every four hours
Combination third generation cephalosporin PLUS metronidazole:
Ceftriaxone plus 1 g IV every 24 hours or 2 g IV every 12 hours for CNS
infections
Metronidazole 500 mg IV every eight hours
Alternative empiric regimens
Combination fluoroquinolone

PLUS metronidazole:
Ciprofloxacin or 400 mg IV every 12 hours
Levofloxacin plus 500 or 750 mg IV once daily
Metronidazole 500 mg IV every eight hours
Monotherapy with a carbapenem

:
Imipenem-cilastatin 500 mg IV every six hours
Meropenem 1 g IV every eight hours
Doripenem 500 mg IV every eight hours
Ertapenem

1 g IV once daily
Complicaciones



Sin tratamiento , los sntomas de la colecistitis pueden disminuir
dentro de los 7 a 10 das. Sin embargo , las complicaciones son
comunes . La complicacin ms comn es el desarrollo de la gangrena
la vescula biliar ( hasta 20 por ciento de los casos) con perforacin
posterior.
Gangrena
Perforacin
Fstula colecistoentrica
leo biliar
Colecistitis enfisematosa
Empiema Vesicular
Sd de Mirizzi

Treatment of acute cholecystitis Literature review current through: Sep 2013. | This topic
last updated: sep 25, 2012


Colelitiasis
Sntomas
Ictericia
Clico biliar (80%)
Colecistitis asociada
Nuseas y vmitos
Primarios (5% en
colecistectomizados)
- Paciente colecistectomizado
- 2 aos asintomtico
- Sin evidencia de estenosis
del coldoco ni de
remanente cstico largo
Secundarios (10% - 20% de
colelitiasis)
Las complicaciones
comprenden: Colangitis,
pancreatitis y estenosis
Diagnstico



Historia; clico coledociano, ictericia fluctuante sin fiebre
Examen fsico; ictericia, dolor en HD
Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva
Ecografa: Dilatacin de la VB (>7mm), presencia del clculo. 25% de las
coledocolitiasis tienen VB normal
Colangiografa Intraoperatoria, transheptica, ERCP
Colangiorresonancia (CRNM)

Tratamiento



Colecistocoledocolitiasis
CL sola seguida por la conducta expectante
CPRE preoperatoria seguida de colecistectoma
laparoscpica
CL + CIO CDB exploracin
CL + CPRE postoperatoria
CL + CIO CPRE postoperatoria

Tratamiento
Coledocolitiasis postcolecistectoma:

1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y
descubiertos antes de 2 aos desde la colecistectoma

2. Coledocolitiasis de neoformacin: Constituidos de bilirrubinato de
Ca
+2
, se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a
una odditis. Descubiertos despus de 2 aos desde la colecistectoma

Tratamiento:
1. ERCP
2. Por el trayecto de la sonda T (90% de xito)
3. Reoperacin

Colangitis



Infeccin de va biliar. Bacteremia de origen biliar. Se asocia a
obstruccin parcial o total del rbol biliar con infeccin concomitante.
Coledocolitiasis (90%)
Estenosis benignas
Estenosis Malignas
Iatrogenia
Fisiopatologa:

Obstruccin del flujo + Proliferacin Bacteriana

Colangitis aguda
Bacteriologa:
Escherichia coli + Klebsiella
pneumoniae (80%)
Enterococo (10-20%)
1/3 de los casos coexiste
anaerobio (Bacteroides
fragilis)
Pseudomona aeruginosa,
50% de los casos
debidos a
instrumentacin


Clnica:

Fiebre (95%)
Ictericia (70%)
Calofros (50%)
Dolor abdominal (40%)
Shock y confusin
mental (5-10%)


Diagnstico

1. Historia y examen fsico
2. Ecografa abdominal
dilatacin de la VB, clculo, engrosamiento del coldoco
3. ERCP (diagnstico y teraputico)
4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas
5. Colangiorresonancia (MRCP)
Util cuando falla la ERCP

Diagnstico diferencial:
-Coledocolitiasis
-Pancreatitis aguda
-Colecistitis aguda
-Tu periampular
- Empiema vesicular
Abscesos pigenos hepticos.
Abscesos amebianos.

Manejo
1. Hospitalizar; rgimen cero, hidratacin, analgesia
2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol (HBLT)
2. Descompresin urgente de la va biliar

a) ERCP (90-95% de xito), ideal en pacientes de riesgo.
b) Coledocostoma y sonda T, su rol actual est en el caso de un
procedimiento endoscpico frustro, o cuando no es posible
realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura.
En pacientes de bajo riesgo.

Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
Coledocostoma = 10-50%
(la mortalidad es > en >60 aos)

Conclusin



Patologa frecuente en la poblacin adulta Chilena,
llegando a ser la ms alta del mundo

Programas destinados a la prevencin de
complicaciones y Ca Vesicular por ser una
poblacin en Riesgo.
Referencias
MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica COLECISTECTOMA
PREVENTIVA EN ADULTOS DE 35 A 49 AOS. Santiago:
Minsal, 2010.
Manual de Ciruga Washington 6 Edicin
Approach to the patient with suspected
choledocholithiasis. Literature review current
through: Sep 2013. | This topic last updated: mar 27,
2012
Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific
principles and practice by Greenfield et al 1997
http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?script=sci_artte
xt&pid=S0718-28642008000100003&lng=??