Durante el embarazo: - Pared muscular relativamente delgada - Volumen 5L (promedio) 20L - Peso uterino : 1100gr - Distensin y notoria hipertrofia de clulas musculares - Paredes mucho mas gruesas (temprano en el embarazo)
o Hipertrofia uterina (accin de estrgenos y progesterona
o Crecimiento uterino:
Relacin con la presin del producto Las trompas de Falopio, los lig. Ovricos y redondos : se insertan debajo del vrtice. Posicin de la placenta DISPOSICIN DE LAS CLULAS MUSCULARES
Se dispone de 3 estriatos:
Capa externa : Arco sobre el fondo y se extiende hacia los ligamentos
Capa media: Red densa de fibras musculares perforada por vasos sanguneos
Capa interna: Fibras similares a un esfnter, orificio de las TF y orificio interno del CU.
Tamao, forma y posicin del tero:
Forma de Pera (primeras semanas) Forma globular , esfrica u ovoide (12 semanas) Continua creciendo desplazando a varias estructuras.
CONTRACTILIDAD
- Contracciones irregulares normalmente indoloras ( primer trimestre)
- Se detectan las contracciones por exploracin bimanual (Segundo Trimestre)
- Contracciones de Braxton Hicks (ltimo mes de gestacin) aumentan durante la ultima semana (10 20min) Falso trabajo de parto. RIEGO SANGUNEO UTEROPLACENTARIO
Proviene de las A. ovrica y uterina Aumenta y alcanza cifras de 450 a 650ml/min (cerca del trmino) El dimetro de la A. Uterina se duplica (20 semana de gestacin)
Gran vasodilatacin ( estrgenos) Decremento de la resistencia vascular (estradiol y progesterona) Modificaciones importantes de la RV. (Oxido ntrico). CUELLO UTERINO:
Reblandecimientos y cianosis pronunciados Aumento de la vascularidad Edema de toda la estructura Hipertrofia e hiperplasia de sus glndulas. Rico en tejido conectivo (colgeno) Glndulas presentan proliferacin notoria. Las clulas de la mucosa endocervical producen moco pegajoso. Cambios de clulas basales OVARIOS:
La ovulacin cesa durante el embarazo. Cuerpo amarillo en los ovarios de mujeres gestantes. Produccin de progesterona Frecuente una reaccin decidual (similar al estroma endometrial) El pedculo vascular aumenta (durante la gestacin) RELAXINA:
Remodelado de tejido conectivo en el aparato reproductor. Tiene efectos sobre la estructura bioqumica del cuello uterino. Afecta la contractilidad miometrial. TROMPAS DE FALOPIO
Hipertrofia de la musculatura El epitelio de la mucosa tubaria se hace algo mas aplanado. Puede desarrollarse clulas deciduales en el estroma del endosalpinix. VAGINA Y PERINEO:
Aumento de la vascularidad e hiperemia de la piel. (signo de Chadwick)
Paredes vaginales cambios notorios: Incremento en el grosor de la mucosa Relajacin del tej. Conectivo de hipertrofia. Las papilas de la mucosa vaginal sufren hipertrofia.
Volumen: Vagina: secrecin algo espesa y blanca. Ph: 3.5 a 6 PARED ABDOMINAL:
Aparecen franjas rojas: estras gestacionales o marcas de distencin
Lneas plateadas relumbrantes Multparas
Diastasis de los rectos. PIGMENTACIN:
Se pigmenta la lnea media = lnea negra.
Cloasma o melasma del embarazo = mascara gestacional.
Se acentan la pigmentacin de areolas y piel genital.
Hmelanocitos Aumentadas 2mes trmino
Estrogenos y progesterona (melanocitos) CAMBIOS VASCULARES:
Angiomas o araas vasculares Eritema palmar desaparecen poco despus del parto. MAMAS:
Hipersensibilidad y punzadas mamarias (Primeras semanas)
Aumentan de volumen Venas visibles debajo de la piel Pezones se tornan mas grandes, mas pigmentados y erctiles. (Despus del 2do mes)
Aparicin del calostro Areolas mas anchas e intensamente pigmentadas Varan elevaciones pequeas dispersas (Glndulas de Montgomery). AUMENTO DE PESO: (Promedio = 12.5kg) tero y su contenido Mamas Aumento del vol. Sanguneo y liq. Extracelular Alteraciones metablicos METABOLISMO DEL AGUA Retencin mediada: Decremento de la osmolaridad plasmtica (10mosm/kg) Fase temprana
A trmino: El contenido de agua del feto, placenta y LA= 3.5L Incremento en el vol. Sanguneo el tamao del tero y mamas = 3.0L Resultado = 6.5L
Edema en tobillo y piernas (1L) METABOLISMO DE PROTENAS
Hipoglucemia leve en el ayuno Hiperglucemia posprandial de hiperinsulinemia Insulina plasmtica aumentada Accin insulnica (fases finales del embarazo es de 50-70%) Las cifras plasmticas de Lactgeno placentario aumentan Cambio rpido de cifras altas y sostenidas de glucosa plasmtica en ayuno. Ayuno = Altos Tgs, Acs grasos libres y colesterol Cetonemia. METABOLISMO DE GRASAS:
o Aumenta la concentracin de lpidos, lipoproteinas y apolipoprotenas en plasma.
o Almacenamiento de grasa (mitad de gestacin)
o La reserva materna decrece (etapas posteriores del embarazo).
o Lipostato en el Hipotlamo (accin, progesterona). El colesterol de LDL (su mximo semana 26) estradiol y progesterona
El colesterol de HDL (su mximo semana 25 y decrece en la 32) estrgenos.
3er Trimestre (cifras promedio del colesterol srico total):
Colesterol srico total =245 +- 10mg/100ml LDL C = 148 +- 5mg/100ml HDL C = 59 +- 3mg/100ml
Despus del parto decrecen las concentraciones. LEPTINA:
-Las cifras sricas aumentan de manera progresiva (mximo en el 2do trimestre).
-Se debe al aumento de peso.
-Placenta produce leptina. METABOLISMO DE ELECTRLITOS Y MINERALES:
CSe retienen 1100 mEq de Na y 300mEq de K. CLa FG de Na y K aumentan. CLa concentracin srica disminuye.
CLas cifras sricas de Ca total declina. CCalcio ionizado se mantiene CSe depositan 200mg de Ca en el esqueleto fetal a diario (3er trimestre) Las cifras sricas de Mg decrecen El Mg total como ionizado disminuye mas durante el embarazo.
La cifra srica de Fosfato se mantiene. Volumen sanguneo aumentado 15% (1er trimestre) Mujeres normales a trmino (promedio 40- 45%)
Hipervolemia inducida por el embarazo: Funciones: Cubrir las demandas de un tero crecido. Proteger a la madre y al feto. Salvaguardar a la madre (parto) Volumen sanguneo se extiende ms rpido.(2do trimestre y mas lento en el 3er)
Incremento de plasma y eritrocitos (promedio: 450ml)
Hiperplasia moderada de la serie elitroide de la MO. Aumento de la serie de Reticulocitos.
CONCENTRACIN DE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO:
Decrecen en el embarazo normal Disminuye la viscosidad Hb a trmino = 12.5g /100ml
METABOLISMO DE HIERRO *Reservas de Hierro: Mujer adulta normal= 2.0-2.5g Mujeres jvenes normales es de 300mg REQUERIMIENTOS DE HIERRO E 1000mg en total.
E 300mg se transportan al feto y placenta. E 200mg se pierden (excrecin de diversas vas) E Durante la gestacin hace uso de otros 500mg- 1ml de eritrocitos contiene 1.1mg de Hierro.
E Promedio 6-7mg/da
E Ausencia de Hierro = Hb y Hto disminuidos. E La produccin de Hb en el feto no se ve alterada. PERDIDAS SANGUINEAS:
Parto vaginal normal y en los siguientes das - se pierde la mitad de los eritrocitos aadidos a la circulacin materna.
Hemorragia del sitio de implantacin placentario, la episiotoma , laceraciones y los loquios.
Total de prdida 500-600ml (1parto = 1 prod) 1100ml (cesrea o parto vaginal de 2gemelos). FUNCIONES INMUNITARIAS Y LEUCOCTICAS
Supresin de clulas T auxiliares 1 y T citotxicas 1 = aminoran la secrecin de IL-2, Interfern Y y FNT-B
Interfern alfa ausente en embarazadas normales.
Las funciones de quimiotxis y adherencias de L-PMN se deprime (no se conoce el fenmeno). Parmetros aumentados:
o Regulacin ascendente de clulas Th2 = aumentan la secrecin de IL-4, IL-6, IL-13
o Las cifras de IgA de IgG son mucho mayores durante el embarazo. MOCO DEL CUELLO UTERINO o IL-1 BETA es 10 veces mayor.
Producto del aumento de estrgenos y progesterona Cifras de leucocitos (embarazo): 5000 a 12000 uL Durante el parto = aumentan alcanzando cifras de >25000 uL (se desconoce la causa) (3er trimestre) %Granulocitos y linfocitos TCD8 : mayor %Linfocitos TCD4 y monocitos: menor
La fosfatasa alcalina de leucocitosis aumenta (estados inflamatorios)
La concentracin de Protena C reactiva aumenta rpido. La velocidad de eritrosedimentacin: Aumenta en el embarazo normal por el incremento de las globulinas plasm. Y fibringeno.
Los factores C3 y C4 del complemento aumentan.
COAGULACIN:
OEstado activado
OAumento de los factores de coagulacin
OXI y XIII no aumentados
OEl fibringeno del plasma (factor I): Valores: 200-400mg/100ml Promedio= 300 Durante el embarazo: Valores: Aumenta el fibringeno (50%)
300-600mg/Dl Promedio 450mg/ml
Aumento de la concentracin srica de Dmero D
Los tiempo de coagulacin no difieren mucho. Cambios de Plaquetas:
Ligeramente disminuidas durante la gestacin = 213000 uL El ancho y volumen de plaquetas aumenta
Tromboxano A, aumenta (progres. Mitad del embarazo)
Sistema fibrinoltico disminuye durante la gestacin
Primeras 8 semanas:
Aumento del GC (disminucin de la RV y aumento de FC) Aumento notorio del volumen plasmtico (semana 10 y 20) Aumento de la capacidad vascular. CORAZN:
Aumento del pulso 10lpm El diafragma se eleva progresivamente = el corazn se desplaza a la izquierda y hacia arriba.
La punta del corazn se dirige hacia afuera. Aumento de tamao de la silueta cardaca.
Tienen algn grado de derrame pericrdico benigno
No produce cambios electrocardiogrficos.
Algunos ruidos pueden alterarse durante el embarazo: -) desdoblamiento exagerado del primer ruido cardaco. -) soplo sistlico en el 90% de las gestantes. -) soplo diastlico en el 20%
El tamao VI aumenta
El estado inotrpico del miocardio cambia. GASTO CARDACO: RV+PA disminuidas = aumento del GC En reposo:
Aumenta mucho en el inicio del embarazo y se mantiene.
El tero crecido suele impedir el retorno venoso (Posicin supina)
Aumenta de 1200ml/min , cuando la mujer cambia de posicin.
El GC aumenta de el primer periodo del trabajo de parto y esfuerzos.
FUNCIN HEMODINMICA EN EL EMBARAZO AVANZADO
CIRCULACIN Y PRESIN ARTERIAL
OLa posicin de la embarazada altera la PA
OLa PA disminuye hasta la mitad del embarazo y luego aumenta.
OLa P. diastlica decrece mas que la sistlica.
OLa PV se mantiene sin cambios
El riego sanguneo en las extremidades plvicas se retarda =
Oclusin de las venas plvicas y la Vena cava inferior. Gran importancia = Edema de partes declives Aparicin de venas varicosas en las piernas y vulva. Hemorroides TVP. SX DE HIPOTENSIN SUPINA:
10% de las mujeres embarazadas. Llenado cardaco disminuido
Presencia de hipotensin sistmica : analgesia raqudea el descenso de la P. arterial uterina es mas notorio. RENINA- ANGIOTENSINA Y VOL PLASMATICO:
Es importante para el mantenimiento de la PA.
Aumento de la resistencia de Angiotensina II Aumento de la sensibilidad de Angiotensina II PEPTIDOS NATRIURTICOS CARDACOS:
PNA y los P. natruirticos de tipo B:
Se secretan en respuesta a la distensin de la pared auricular.
Regulan el volumen sanguneo mediante la produccin de Natriuresis y diuresis
Regulan el musculo liso vascular
Pptido natriurtico de tipo C : Regulador importante del crecimiento seo del feto. PROSTAGLANDINAS:
Tienen participacin en el tono vascular, PA y el equilibrio del Na.
La sntesis de PE2 (aumentada en la mdula renal) : efecto Natriurtica.
La Prostaciclina PGI2:
Participa en la regulacin de la PA y coagulacin. Factor participante en la resistencia de la Angiotensina Tromboxano en orina y sangre materna. PROGESTERONA:
+Las gestantes pierden su refractariedad vascular adquirida ante la Angiotensina II entre 15 y 30 despus de que se expulsa la placenta.
+Administracin de Progesterona IM durante etapas tardas del trabajo tardo retrase ese proceso.
+Va IV no restablece la refractariedad a la Angiotensina II en M con Hipertensin gestional. ENDOTELINA:
Estimulada por Angiotensina II , la arginina- vasopresina y la trombina.
Estimula la secrecin de ANP, Aldosterona y catecolaminas
Hay receptores de endotelina en el miometrio de pacientes embarazadas.
Mantenimiento del tono muscular durante el embarazo. RIEGO SANGUNEO CUTNEO:
El aumento sirve para disipar el exceso de calor generado por el metabolismo aumentado. OEl diafragma se eleva 4cm durante el embarazo.
OEl ngulo subesternal se amplia de 69 a 103
OLa circunferencia torcica aumenta casi 6cm
OAumenta el dimetro transversal 2cm FUNCIN PULMONAR:
La FR cambia poco.
El VVP, el volumen ventilatorio por minuto y la captacin por minuto de oxgeno Aumentado
La capacidad respiratoria mxima y la capacidad vital programada no se modifica La capacidad residual funcional y el volumen residual Disminuidos La resistencia pulmonar total disminuye.
Volumen Modificacion Cantidad Volumen Inspiratorio de Reserva (VIR): Aumentado 300 ml Volumen Corriente (VC): Aumentado 200 ml Volumen Espiratorio de Reserva (VER): Disminuido 200 ml Volumen Residual (VR): Disminuido 300 ml
Capacidades Modificacion Cantidad Capacidad Inspiratoria de Reserva (VC + VIR): Aumentado 500 ml Capacidad Residual Funcional (VR + VER): Disminuida 500 ml Capacidad Vital (VC + VIR + VER): Aumentada 300 ml Capacidad Pulmonar Total: No alterada
EQUILIBRIO ACIDOBASICO: ODisnea fisiolgica : aumento del volumen de ventilacin pulmonar = disminuye la Pco2 sangunea.
(Accin de la progesterona y estrgenos).
OPara compensar la alcalosis: Decrece el Bicarbonato de 26 -22mmol/L Resultado el pH sanguneo apenas aumenta. Aumenta la afinidad de Hb materna por el oxgeno
RION:
+ El tamao aumenta (1.5)
+ La FG y el flujo plasmtico renal aumenta (etapas tempranas)
+ Relaxina y la sintetasa del oxido ntrico neonatal (importantes mediadores).
+ Flujo urinario y la excrecin de Na (tasa menor con la posicin). PRDIDA DE NUTRIMENTOS:
Aumento en la prdida de aminocidos y vitaminas hidrosolubles en la orina. PRUEBAS DE FUNCION RENAL:
La creatinina srica y nitrogeno de urea: disminuyen.
Prueba til para calcular la depuracin renal durante el embarazo = La depuracin de creatinina.
Las embarazadas tienden a acumular agua en forma de edema en partes declives = excrecin de los riones. ANALISIS GENERAL DE ORINA:
Glucosuria frecuente durante el embarazo.
Proteinuria no es evidente en el embarazo Excepto en un trabajo de parto vigoroso.
La hematuria: Enfermedades de vas urinarias Trabajo de parto (partos difciles) URETRES:
Desplazados y comprimidos por el tero.
Dilatacin ureteral mayor en el lado derecho: compresin del urter (tero). el complejo de la vena ovrica derecha efecto de la progesterona = Hidronefrosis VEJIGA:
Elevacin del trgono vesical y causa engrosamiento de su borde posterior.
Produce profundizacin notorio y ensanchamiento del trgono (Trmino del embarazo)
Aumento de tamao de sus vasos sanguneos.
La presin vesical en primigestas aumenta. 8cm H20 a 20cm H20. La longitud uretral aumenta de 6.7 y 4.8mm
Las mujeres experimentan incontinencia. Desplazamiento de vsceras por el tero en crecimiento.
Ejemplo: El apndice
El tiempo de vaciamiento gstrico no cambia. (analgesia se prolonga).
Pirosis frecuente en el embarazo
Las presiones intraesofgicas son menores y las intragstricas son mayores
Menor amplitud y velocidad en el peristaltismo.
pulis del embarazo (despus del parto)
Encas hiperemicas y reblandecidas.
Hemorroides (muy frecuentes). HGADO
El dimetro de la vena porta y su riego sanguneo aumenta .
Pruebas de Funcin Hepticas alteradas en el embarazo:
La actividad total de Fosfatasa alcalina casi se duplica. La transaminasa de alanina, glutamiltransfersa gamma y la bilirrubina = concentraciones bajas La actividad de aminopeptidasa de leucina esta muy incrementada en el suero de las embarazadas. VESICULA BILIAR:
o La contractilidad disminuye = aumento del volumen residual.
o Progesterona altera la contraccin
o La alteracin contrctil causa:
Estasis biliar = Mayor prevalencia de clculos de colesterol (Multparas).
Se relaciona con la colestasis intraheptica con cifras circulantes altas de estrgenos. HIPFISIS: Crece 135% No es indispensable para el mantenimiento del embarazo. HORMONA DEL CRECIMIENTO:
Secrecin por la hipfisis materna (1er trimestre) suero y LA: 0.5 a 7.5 ng/mil
Placenta principal fuente de secrecin(17sem)
En el LA alcanza su mximo a las 14-15 semanas.
Es abundante en la circulacin fetal. (No es regulador).
PROLACTINA:
o Aumenta mucho durante el embarazo normal. (150ng/ml a trmino).
o Despus del parto las concentraciones plasmticas decrecen.
o La estimulacin de estrgenos aumenta el nmero de lactropos de la hipfisis.
o TRH acta para producir aumento de la concentracin o La serotonina la aumenta. Principal funcin: Asegurar la lactancia
Acta para iniciar la sntesis de DNA y mitosis de las clulas epiteliales glandulares y clulas alveolares.
Aumentan el numero de receptores de estrgenos y prolactina en esas clulas.
Promueve la sntesis de RNA en cels alveolares, la galactopoyesis, produccin de casena, lactosa y lpidos.
Presente en el LA a alta concentracin. GLNDULA TIROIDES:
o Cambios importantes; (3 modificaciones):
I. Induce un incremento notorio de las cifras circulantes de la principal protena de transporte de la tiroxina = la globulina unidora de tiroxina.
II. Estimulantes de tiroides de origen placentario se producen en exceso.
III. Se acompaa de una menor disponibilidad de Yodo para la tiroides materna.
La Tiroides presenta un crecimiento moderado.
El volumen tiroideo medio aumenta.
La TRH no esta aumentada.
La secrecin de T3 y T4 no son similares en todas las embarazadas:
El 33% de mujeres experimentan hipotiroxemia relativa La tirotropina decrece en el mas de 80% de las embarazadas-
GLNDULA PARATIROIDES:
o Ca = Mg, P, PTH, Vit D y Calcitonina
HORMONA PARATIROIDES Y CALCIO:
La Hipocalcemia o disminucin de magnesio estimulan la PTH.
Concentraciones plasmticas de PTH decrecen en el 1er trimestre y despus aumentan.
El Ca ionizado esta disminuido.
Hiperparatiroidismo fisiolgico del embarazo.
CALCITONINA Y CALCIO:
El Ca, Mg, diversas hormonas gstricas, ingesta de alimentos aumentan la biosntesis y secrecin.
Funcin: El embarazo y la lactancia producen necesidad notoria de Ca.
Calcitonina aumentada. VITAMINA D Y CALCIO:
Estimula la resorcin de Ca en el hueso y su absorcin en el intestino.
1,25-hidroxiatamina D3 aumenta en el embarazo.
GLANDULAS SUPRARRENALES:
CORTISOL:
- Concentracin srica aumentada
- Captada por la globulina unidora de cortisol o transcortina
- La tasa de depuracin es menor. En etapas tempranas la ACTH disminuye.
Conforme avanza la ACTH y cortisol aumentan. ALDOSTERONA:
OEtapas tempranas : (15 semanas) secrecin de cantidades altas de aldosterona.
O3er trimestre se secreta 1mg/da
ORenina y Angiotensina II aumentadas (segunda mitad).
OEste aumento brinda: Proteccin contra el el efecto natriurtico de la Progesterona y el PNA. DESOXICORTICOSTERONA
- Las cifras plasmticas aumentan progresivamente durante el embarazo.
- Aumentan hasta 1500pg/ml a trmino.
- Resultado de la estimulacin por estrgenos. SULFATO DE DEHIDROEPIANDOSTERONA:
Cifras en sangre y orina disminuyen durante el embarazo normal.
Mayor depuracin metablica por 16 alfa hidroxilacin amplia en el hgado y conversin a estrgenos por placenta.
ANDROSTENDIONA Y TESTOSTERONA:
Aumentadas en la concentracin plasmtica materna.
NO EXPLICADO.
Se convierten en estradiol en la placenta, lo que aumentan sus tasas de depuracin.
Cifras masivas de testosterona = resultado de la conversin casi completa de la Testosterona en 17-beta estradiol por el trofoblasto. OLordosis progresiva
OLas articulaciones sacroiliacas, sacrococcgeas y pbicas tienen mayor movilidad.
OLa laxitud articular aumenta = a la alteracin de la postura (molestias en la espalda baja).
OLos huesos y ligamentos plvicos se adaptan. VISUAL: Presin intraocular decrece = Mayor flujo de salida del humor vtreo.
Disminuye la sensibilidad crnea.
Incremento ligero en el grosor de la cornea.
Husos de Krukenberg
Visin no se afecta
Odos: disminucin de la agudeza auditiva.
Olfato: Hiposmia, hipersensibilidad de rechazo a ciertos olores.
Gusto: Perturbaciones caprichosas de la alimentacin.
Tacto: disminucin ligera de la agudeza tctil.
Problemas con la atencin, concentracin y memoria (embarazo y posparto).
Declinacin con la memoria (investigacin clnica).
Dificultades para dormir, despertares frecuentes, menos horas de sueo.