UNHEVAL

Monitorizacin
Es la vigilancia y supervisin de la
evolucin de un fenmeno que permite
seguir el curso y el estado de un paciente e
identificar las alteraciones producidas por
los anestsicos, el proceso quirrgico y
problemas asociados a la enfermedad de
base.

OBJETIVOS:
Conocer: de manera objetiva y constante
el estado hemodinmico del paciente.
Alertar: sobre cualquier deterioro en la
funcin medida.
Observar el comportamiento y cambios del
paciente.
Establecer un pronostico.
Tomar y corregir las medidas teraputicas
correspodientes.


TIPOS:
1. BASICO: Aprobada el 21 de octubre de 1986 por la
American Society of Anestesiologi. Incluye la
vigilancia de :
Oxigenacin.
Ventilacin.
Circulacin.
Temperatura.

2. AVANZADO: Indica la ejecucin de varios
procedimientos en el sistema cardiovascular,
respiratorio, nervioso en otros con el fin de lograr
una mejor vigilancia del estado hemodinmico.

ESTANDAR I: El personal de anestesia
calificado debe estar presente en la sala de
operaciones durante la conduccin de
todas las anestesias independientes del
tipo.
ESTANDAR II: durante todas las
anestesias debe valorar de forma continua
la oxigenacin, circulacin y temperatura.


No debemos infra ni supra valorar el monitoreo con
los aparatos automticos para medir los parmetros
fisiolgicos, pues es el anestesilogo el mejor
monitor que existe al usar sus propios sentidos
(odo, vista y tacto), sin embargo ojo clnico no es
suficiente para brindar el mximo de seguridad
posible
Nivel de conciencia.
Frecuencia Cardaca.
temperatura.
Llenado capilar.
Pulsos.
Presin arterial.
Oximetra de pulso.
Gasto Urinario.
Preciso.
Confiable.
Seguro.
De fcil operacin.
Fcil de interpretar
Alta fiabilidad. (sensible y
especifico)
Poco invasivo.
De fcil mantenimiento.
Poseer un sistema de
alarmas audibles.
Cmodo y seguro para el
paciente.
Bajo costo.
Exhibicin continua de
datos.
Utilidad clnica respecto al
diagnstico, evolucin y
respuesta a la terapia y
pronstico.



Los monitores poseen unos cables que se
conectan a los diferentes sensores para recoger
y mostrar las constantes vitales.
Perfusin Perifrica
Temperatura.
Llenado Capilar.
Color de la piel.
Perfusin Central
Pulso.
Frecuencia cardaca.
Presin arterial.
Diuresis.
Presin venosa
central.

La normotermia asegura la homeostasis.
En edades extremas: T alterada.
La T central es 3 4 C > que T de la piel y 1 C >
que la axilar
Recto, no refleja los cambios rpidos.
El tercio inferior del esfago y el CAE reflejan la
temperatura central y sangunea.
Nasofaringe, refleja la temperatura cerebral por su
proximidad con la arteria cartida.
Catter en la arteria Pulmonar, es mas preciso pero
costoso e invasivo


Las variaciones en la dinmica CV se evidencian por
cambios en el color de la piel, frecuencia cardaca o
respiratoria.

La actividad de los barorreceptores est atenuada durante
anestesia
La taquicardia no es un signo confiable de hipovolemia como
s lo es la variacin de la presin arterial (PA).

El gasto urinario, la densidad y osmolaridad urinaria son guas
invaluables para monitorizar la hidratacin.

La diuresis mnima es de 0.5 ml/ kg/h.

De 1-2 ml/kg/h. indican buena funcin renal.


El apnea y la profundidad de la respiracin, se
alteran cuando se utilizan agentes anestsicos
El monitoreo de la respiracin, detecta
alteraciones en la oximetria y capnografia.
La valoracin de la dinmica respiratoria en el
intraoperatorio nos ayuda a decidir el momento de
la extubacin,
La relacin inspiratoria y espiratoria es de dos a
uno (2:1) que garantiza una buena oxigenacin y
ventilacin por minuto y se debe garantizar en el
intraoperatorio
Es el estndar mnimo en todo procedimiento
quirrgico.
En el nio, el riesgo de desaturacin arterial es
mayor, por su elevada tasa metablica y relacin entre
ventilacin alveolar y capacidad residual funcional
comparada con los adultos.



Considerado el Quinto signo vital

Determina de manera continua , confiable y no invasiva, la
saturacin de oxgeno (SaO2) en sangre pulstil.

La oxihemoglobina absorbe la luz del espectro infrarrojo y la
desoxihemoglobina absorbe la luz del espectro rojo.

El espectofotometro del pulsioxmetro emite luz en el espectro rojo
(660 nanmetros) y en el infrarrojo (920 nanmetros).

Los dos tipos de ondas se transmiten a travs de un lecho vascular
pulstil y se detectan en el extremo opuesto con un fotodetector,
midiendo la cantidad de luz de cada longitud de onda recibida.

El procesador, basado en la ley de Beerd Lampert, calcula, la
diferencia entre la luz emitida y la recibida, indicndonos la cantidad
de luz que ha absorbido la sangre pulstil.





Factores de error. Extrnsecos:

Luces ambientales: xenn o fluorescentes, fototerapia.

Pigmentacin de la piel.

Colorantes: verde de indocianina, azul de metileno.

Esmalte.

Electrocauterio: localizar el sensor lejos del mismo.

Hipotermia.

Vasoconstriccin perifrica.

Metahemoglobinemia.
No es anloga a la onda de presin sangunea.
Las variaciones en el tamao de la onda
pletismogrfica son debidos a cambios en el
volumen local sanguneo.



Es la medida y la representacin grfica del ETCO2.

Capnometria : representacin grafica calibrada de
la capnografia.

Esta indicada en la evaluacin de:
Deteccin de incidentes crticos: Sistema de aviso temprano
(David Swedlow)
Mantenimiento de la normocabnia.
Destete de ventilacin mecnica.
Pronstico post-resucitacin cerebro-cardio-pulmonar.


Dispositivo que determina la concentracin de
dixido de carbono (Co2) en Via Area, basados
en la ley de BEER LAMBERT ( La
concentracin de Co2 se puede determinar por
el paso de luz infrarroja de una longitud de onda
a travs de una cantidad pequea de gas
espirado
A-B = Lnea de base, fase inspiratoria;
B-C = Comienzo de la espiracin;
C-D = Meseta o plateau espiratorio;
D = Concentracin final espiratoria, ETCO2;
D-E = Comienzo de la fase inspiratoria
Transporte del C02 al sitio de la muestra:

En la depresin respiratoria el ETCO2
disminuye.

En el apnea la lectura de ETCO2 desaparece.

En la obstruccin de los circuitos y vas
respiratorias aumenta o desaparece si es total.

Corrobora la correcta colocacin del TET y
alerta su desplazamiento.
El aumento progresivo del
ETCO2, puede deberse a :
Disminucin de la FR.
Dism del vol corriente.
Aumento del metab y del
consumo de O2.
Incremento de la Tcorporal..
La elevacin de la lnea basal de
CO2 indica reihnalacin por:
Defecto en la vlvula
espiratoria.
Flujo inspiratorio inadecuado.
Reihnalacin parcial.
Tiemp espiratorios cortos.
Defecto en el del sistema de
absorcin de CO2.
Cambio en la pendiente
ascendente de la onda :
Obstruccin del extremo
espiratorio del circuito
Un cuerpo extrao en la
va area superior
Broncoespasmo
Las melladuras en la
meseta o plateau de la
onda del capnograma,
nos indican el cese de la
accin de los relajantes
musculares.
La prdida de aire por un
fallo en el sello del tubo o
cnula endotraqueal:
pendiente descendente
de la meseta se mezcla
con la parte descendente
del capnograma.
Las oscilaciones rtmicas,
sincronizadas y
coincidentes con la FC
que aparecen al final de
la meseta o plateau,
oscilaciones cardiacas.
Ambas proporcionan un monitoreo continuo de la
oxigenacin, ventilacin y perfusin tisular.

La disminucin del gasto cardaco y la onda
capnogrfica disminuyen junto con la oxmetria de
pulso.

La capnografa es superior al oximetra de pulso en
detectar problemas de la oxigenacin y la ventilacin y
proveer un signo temprano de alerta de los eventos que
pueden causar hipoxemia.
MONITORIZACION
CARDIOVASCULAR.

PULSO.
ritmo.
frecuencia.
Amplitud
Simetra.

PRESIN ARTERIAL

TRAZADO ELECTROCARDIOGRAFICO. (EKG)
Frecuencia cardiaca.
Configuracin del QRS.
Repolarizacin








Sistema cardiovascular.
Circuito encargado del transporte de la
sangre.
Flujo sanguneo es a travs de los vasos sanguneos.
La resistencia es escasa en los grandes vasos.
La mayor resistencia se da en arteriolas y capilares.
El corazn genera una fuerza para movilizar la sangre
Consta de dos subcircuitos:
Circuito pulmonar, cerrado o en serie
circuito sistmico, abierto o en paralelo.
.
2 CIRCUITOS
Circuito en serie
Circuito en paralelo
Paredes
capilares
Vena Capilares
Arteria
Corazn
Venas pulmonares
Arterias pulmonares
Traquea
Salida de CO2 Entrada de O2
Alvolos
Tejido celular

Bronquios
Pulmones
:
Corazn Arterias arteriolas vnulas venas corazn
Funcin
cardiovascular
Visin panormica
ARTERIAS:
Elsticas o de conduccin.
Musculares o de distribucin.
ARTERIOLAS
Paredes musculares.
Inervacin SNPS y posee receptores para
hormonas.
Regulacin fina del flujo.
Regulacin de presin de arterias precedentes.
CAPILARES
Unidad anatmica del rbol vascular, donde se da el
intercambio. .

SISTEMA VASCULAR
Velocidad de flujo.





Viscosidad de la sangre.



Dimetro del vaso.





Longitud del vaso

PRESIN
ARTERIAL
SISTLICA
VOLUMEN LATIDO
CONTRACTILIDAD
DISTENSIBILIDAD
RESISTENCIA
PERIFRICA
PRESIN
ARTERIAL
DIASTLICA
La presin sangunea es
el resultado de la
actividad cclica del
miocardio que impulsa
sangre a la economa y
de la resistencia que se
opone al flujo de sangre
PRESIN ARTERIAL= GC x RP

La diferencia entre valor de ambas presiones se denomina
presin diferencial y determina la amplitud del pulso.

La Presin arterial media es la presin de valor constante,
que asegura igual rendimiento hemodinamico de las
presiones fluctuantes del ciclo cardaco. Se determina de la
siguiente manera:







PA m = PD + P dif
3
PAm= PD + PS Pd
3

La mayora de las drogas anestsicas tienen un efecto
vasodilatador y cardiodepresor: controlar los valores
bsales y posteriores de la PA

Evaluar la PAS, PAD y PAM en todo paciente quirrgico.

En cirugas de alta complejidad es indispensable la
determinacin de la PAI.

la monitorizacin de la PAI requiere de la conexin del
espacio intravascular con un transductor electrnico,
mediante la colocacin de catter.
1. Cuantificacin no invasiva.
Esfingonanometria.
Iniciado por Riva Rocci en 1896 y mejorado por
Korotkoff.
Se basa en la aparicin y desaparicin de los
sonidos de Korotkoff durante la desinsuflacin
del manguito




El esfingomanometro o tensimetro puede ser de
mercurio o aneroide, graduado de 0 a 300 mmHg.
Consta de:
Manguito de insuflacin
o compresin.
Manmetro.
Tubos.
Vlvulas.
Pera de goma.
MTODO DIRECTO: INVASIVO

MTODO INDIRECTO:
AUSCULTACIN
REPOSO, N O EJERCICIO
PALPACIN DE LA ARTERIA
COLOCACIN DEL MANGUITO
COLOCACIN ESTETOSCOPIO
PALPACIN ART. DISTAL
INSUFLAR ( HASTA NO PALPAR PULSO,
ELEVAR PRESIN 20mmHg)
ABERTURA VLVULA(2-3 mmHg/seg)
AUSCULTACIN RUIDOS DE KOROTKOFF
PAS PAD



MEDICIN DE LA PRESIN
ARTERIAL
||
Cuantificacin invasiva de la PA.
Mediante cateterismo arterial.

En la adecuacin electrnica, la presin arterial
media corresponde a la presin de insuflacin
del manguito que permite obtener las
oscilaciones de amplitud mxima.

Las presiones mnima y mxima se determinan
con logaritmos a partir de la presin media.
CATERIZACION ARTERIAL

La canalizacin arterial con propsitos clnicos fue
descrita por primera vez a principios de los aos 50 .
Importante en cirugas de mediana y alta
complejidad, donde se prevn variaciones
significativas de la presin arterial y/o sangrado
intraoperatorio significativo.

Los catteres arteriales deben insertarse slo
cuando sean especficamente necesarios y retirados
inmediatamente cuando ya no lo sean.



INDICACIONES.

Monitorizacin hemodinmica.

shock con hipotensin.

crisis hipertensivas.

control de la presin de perfusin
cerebral.

Pacientes hipertensos o
hipotensos agudos.

Utilizacin de baln de contra
pulsacin intraartico.

CONTRAINDICACIONES

Infecciones o lesiones
cutneas en el lugar de
insercin del catter.

Zonas con riesgo elevado de
insuficiencia circulatoria.

Trastornos hemorrgicos
severos.

Tratamientos anticoagulantes.



VENTAJAS:
Monitorizacin la PA en tiempo real.
Es muy sensible veraz y constante.
Va permeable para la toma de muestras de
sangre arterial.

DESVENTAJAS- COMPLICACIONES
Infeccin local y sistmica.
Trombosis.
Espasmo arterial.
Consta de 4
elementos:
Catter intraarterial.
Dispositivo de conexin
y aclarado.
Transductor
electromecanico.
Sistema de
amplificacin y registro.

PRESIN ARTERIAL INVASIVA: REGISTRO
CONTINUO


COMPONENTES PULSO ARTERIAL:

1.-Presin sistlica pico: inicia apertura vlvula artica, refleja mxima
presin sistlica ventriculo izquierdo, asa ascendente.
2.-Incisura dcrota: cierre vlv artica, final sstole, inicio distole
3.-Presin diastlica: relaciona el nivel de elasticidad del vaso, o la
vasoconstriccin en el sistema arterial, asa descendente.
4.-Incisura anacrtica: elevacin presistlica puede verse durante la 1
fase sstole ventricular (contraccin isovolumtrica)


CICLO CARDIACO
Registra la actividad elctrica del
corazn.

Permite un registro continuo con los
monitores modernos.

Bien programados alertan de
arritmias, cambios extremos de la
frecuencia cardiaca.

Los equipos modernos permiten
interpretar las anomalas del trazado.
aVR: brazo derecho. Blanco.
aVL: brazo izquierdo. Negro
aVF: pierna izquierda. Rojo.
aVF
aVL
aVR
MONITORIZACION DE LA PVC
Aurcula derecha 0-5 cm de H2O
Vena cava 6-12 cm de H2O
Indicaciones:

Monitoreo hemodinmico.
Administracin de nutricin parenteral.
Administracin de soluciones hiper-tnicas o
corrosivas.
Acceso venoso perifrico inaccesible
Hemodilisis o terapia de reemplazo renal
continuo.


GENERALES:
Anatoma local distorsionada (lado contra lateral).
Extremos de edad.
Vasculitis.
Canulacin venosa previa a largo plazo.
Inyeccin previa de agentes esclerosantes.
Sospecha de dao vascular proximal.
Radioterapia previa.
Desrdenes hemorrgicos.
Terapia anticoagulante o tromboltica.
Pacientes no colaboradores.
Mdico inexperto y no supervisado
Sndrome de vena cava superior.
La carina es un reparo anatmico
simple y confiable para la
colocacin correcta del CVC.

El extremos de los CVCs
deberan estar localizados en la
vena cava superior por encima de
la carina para evitar el riesgo de
taponamiento cardaco.

Schuster M, Nave H, Piepenbrock S et al. The carina as a
landmark in central venous catheter placement. Br J
Anaesth 2000; 85: 192-94.
INMEDIATAS:
Sangrado.
Puncin arterial.
Arritmias.
Embolismo areo.
Dao del ducto torcico en
accesos VSC o VYI izquierdo.
Malposicin del CVC.
Neumotrax o hemotrax.
Embolo del cateter.
Oclusin.

TARDIAS:
Infeccin.
Trombosis venosa,
Embolia pulmonar.
Migracin del CVC.
Perforacin miocrdica.
Dao nervioso.


Es el punto de aproximacin al nivel de la
aurcula derecha.

Se traza una lnea imaginaria desde el cuarto
espacio intercostal derecho a la axila

Se traza una segunda lnea imaginaria desde la lnea
media axilar del paciente hacia abajo hasta
encontrarse con la linea anterior.
EJE FLEBOSTATICO
Tiene 3 componentes:
Onda A : contraccin
auricular
Onda C : cierre de la vlvula
tricspide
Onda V : llenado auricular
durante la sstole ventrcular
Pendiente X : disminucin
de la presin luego de la
sstole auricular
Pendiente y : apertura
tricuspide en diastole
temprana.
A
X
C
V
Y
P
PVC Signos Dx

Baja
Taquicardia, PA normal,
diuresis disminuida,
llenado capilar
prolongado

Hipovolemia
Baja,
normal o
alta
Taquicardia, signos de
infeccin,
vasodilatacin/vasocons
triccin

Sepsis

Normal
Taquicardia, diuresis
disminuida, llenado
capilar prolongado

hipovolemia
PVC Signos Dx

Alta
Asimetra de trax,
sonidos respiratorios
unilaterales,torax
resonante con
desviacin de traquea,
taquicardia
Neumotrax a
tensin
Alta
Polipnea, presencia S3,
espectoracin espumosa
rosacea
Insuficiencia
cardiaca
Muy alta

Taquicardia, sonidos
cardiacos disminuidos
Taponamiento
cardiaco
El catter de Swan Ganz introducido en 1970
permite el monitoreo continuo de la presin
de la arteria pulmonar.

La presin en cua pulmonar monitorea
indirectamente la presin de llenado del
corazn izquierdo ( presin diastlica final del
ventrculo izquierdo)
Evaluacin del estado pulmonar:
edema pulmonar cardiognico o no.
insuficiencia respiratoria aguda-
hipertensin pulmonar.
Evaluacin de requerimiento de fludos en:
trauma multisistmico severo
grandes quemados.
sepsis
Varios:
Eclampsia.
Monitoreo perioperatorio de procedimientos quirrgicos
extensos en pacientes con comorbilidades importantes

Coagulopatas severas o terapia tromboltica.
Vlvula tricspide protsica.
Marcapaso endocardio.
Enfermedades vasculares severas ( tortuosidad de
los vasos)
Hipertensin pulmonar : vasos distendidos y friables
Deficiencia del sistema inmunitario.
Personal no entrenado para la colocacin y manejo.

Valores normales de la presin en cua o
presin media de la aurcula izquierda: 2 a 3
mm Hg mayor que la PVC.

Se correlaciona estrechamente con la presin
de llenado del ventrculo izquierdo.
Acceso venoso central: preferentemente:
Subclavia
Yugular interna.
Femoral.
Yugular externa.
Coneccin
macho-macho
Catter
de Swan
Ganz
Se registra la temperatura de la sangre en funcin del
tiempo mediante el termistor del catter.
Se inyecta a travs del lumen proximal (ubicado en
aurcula derecha) un bolo de solucin fisiolgica fra
(3 a 10 cm
3
).
El bolo se mezcla con la sangre dentro de la aurcula,
por lo que su temperatura disminuye levemente.
La sangre enfriada circula desde la aurcula derecha
ventrculo derecho arteria pulmonar ...


Clculo:
Los parmetros que requiere el monitor para el
clculo del gasto cardaco son:
Temperatura del bolo inyectado (T
B
).
Volumen del bolo inyectado (V
B
).
Temperatura de la sangre (T
S
).
rea bajo la curva de Ts (A).
Constante del catter (K).

CO= (T
S
-T
B
) x V
B
x K / A
Presin media normal de AD es de 0 a 5 mm Hg. La curva de
presin se ve influenciada por la respiracin del paciente,
especialmente si est conectado a ARM con presin positiva y con
PEEP superior a la fisiolgica
Arritmias.
Ruptura del balon.
Anudamiento del cateter.
Infecciones.
Tromboembolia.
Neumotorax.
Isquemia o infarto pulmonar.
Ruptura o dao de segmento de arteria
pulmonar: de injuria vascular a hemorragia
severa