NEUMONIA ADQUIRIDA EN

LA COMUNIDAD
Dra.Chueca
MIR 2


DEFINICIN DE NAC


Bajo el concepto de NAC se agrupan
aquellas infecciones del parnquima
pulmonar desarrolladas en el seno de la
poblacin general.



Casos especiales:

1. Inmunodeprimidos.
2. Ancianos residentes en asilos.
3. Primeros 10 das del alta hospitalaria.
4. VIH-SIDA.
5. TBC-Neumonia aspirativa (anaerbica).

ETIOLOGA
40-60% no se llega un diagnstico etiolgico.
Existe gran variabilidad en la frecuencia de
los microorganismos causales en diferentes
estudios por:
Variaciones epidemiolgicas.
Variaciones Geogrficas
Variaciones Demogrficas.
Diferentes tcnicas de laboratorio empleadas en el
diagnstico
ETIOLOGA
Patgenos comunes
Patgenos no
habituales
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Coxiella Burnetti
Chlamydia psittacci
Virus respiratorios
Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae
Enterobacterias
Flora saprfita bucal
Moraxella Catarralis
S.Aureus
Mycobacterium tuberculosis
Algunos oportunistas
(Nocardia, aspergillus)
ETIOLOGA DE NAC
Especial incidencia de fiebre Q (coxiella Burnetti)
en el Pais Vasco. Exposicin a animales de
granja, gatos.
Legionella en Comunidad Valenciana, costa
Mediterrnea.
Nuevo patgeno: Chlamydia pneumoniae (podra
ser causa relativamente frecuente de NAC).
Patgenos comunes estan modificando su
sensibilidad a los antiobiticos clsicos:
Neumococo-Penicilina, beta lactmicos.
Prdida progresiva de sensibilidad a los macrlidos.
HI productores de betalactamasas es ya mayoritario.
Neumococo

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniae

Coxiella Burnetti

Chlamydia Psittacci

Legionella Pneumophila

Haemphilus Influenzae

DIAGNSTICO
El diagnstico de NAC se basa en:


+

CLNICA INFECCIOSA
COMPATIBLE
DEMOSTRACIN
RADIOLGICA MEDIANTE
Rx TRAX
RADIOLOGA
LESINES ALVEOLARES:
El aire de los alvolos est reemplazada por exudado o
trasudado. (agua, sangre, pus)
Mrgenes mal definidos, borrosos (excepto en cisuras).
Tipos:
Localizadas: tienden a la distribucin lobar o
segmentaria.
Difusas: distribucin en alas de mariposa
Broncograma areo. Alveolograma areo.
Son lesiones que aparecen y desaparecen relativamente
pronto a diferencia de las lesiones intersticiales.

SIGNOS RADIOLGICOS DE LA
LESIN ALVEOLAR
Aspecto algodonoso en los bordes.
Tendencia a la colescencia.
Distribucin lobar o segmentaria.
Distribucin en alas de mariposa.
Broncograma areo (o alveolograma).
Ndulos peribronquiales.
Aparicin y desaparicin rpida
LOCALIZACIN DE LAS
LESIONES ALVEOLARES
SIGNO DE LA SILUETA:
1. Lesin alveolar que borra el borde cardaco: localizacin
anterior.
2. Lesin alveolar que no borra el borde cardaco: localizacin
posterior.
3. Lesin alveolar que borra el borde derecho de la aorta
ascendente: localizacin en segmento anterior del LSD o LM.
4. Borde derecho de la aorta ascendente no obliterado:
localizacin posterior.
5. Borde izquierdo del arco artico obliterado: lesin en
segmento apicoposterior del LSI.
6. Cuando la densidad que se superpone al arco artico no lo
oblitera: lesin anterior.
7. Obliteracin del diafragma izquierdo: LI.

ORIENTACIN ETIOLGICA
1-Presentacin clinicorradiolgica.

Sd tpico Sd Atpico Cuadro indeterminado
2- Fact de riesgo para patgenos no habituales.
3- Valoracin de la gravedad del episodio.

Nx no grave Nx grave Nx de presentacin
inicial muy grave.

Factores de riesgo para patgenos no
habituales.
Senilidad.
Comorbilidad/patologa crnico-debilitantes.
EPOC, IC, Cirrosis heptica, IRC, DM,
Alcoholismo, inmunodepresin
Falta aparente de respuesta un tto antibitico
emprico correcto (pasadas 48h-72h).
Presencia de signos radiolgicos indicativos de
patgeno no habitual (sobre todo cavitacin).
Sospecha de aspiracin.
Presentacin inicial muy grave.

Valoracin de la gravedad del episodio
Criterios de gravedad:
Inestabilidad hemodinmica.
Sepsis o evidencias de disfuncin orgnica (acidosis
metablica, alt coagulacin, trombopenia)
Desorientacin-Estupor.
Taquipnea (FR>30). Insuficiencia respiratoria
(po2<60mmhG)
Complicaciones Rx: Afectacin multilobar. Derrame
pleural significativo, cavitacin.
Insuficiencia renal aguda.
Leucopenia (<4000) o leucocitosis severa (>30000).
Anemia (Hb <9g/dl o Hto <30%). Hipoalbuminemia.
Bacteriemia o afectacin metastsica.

&
Neumonia de presentacin inicial
muy grave
Insuficiencia respiratoria que obliga a ventilacin.
Shock.
Fracaso renal que obliga a dilisis.
Coagulacin intravascular diseminada.
Meningitis.
Coma.

CLASIFICACIN
Segn las caractersticas clinicorradiolgicas, la
existencia o no de factores de riesgo para
etiologa no habitual y la gravedad inicial
podran dividirse 5 grupos:

NEUMONA NO GRAVE
SIN riesgo de
etiologa no habitual
CON riesgo de
etiologa no habitual
Tpica, atpica, indeterminada Tpica, atpica, indeterminada
NEUMONA GRAVE
SIN riesgo de
etiologa no habitual
CON riesgo de
etiologa no habitual
NEUMONA DE
PRESENTACIN MUY
GRAVE
Manejo Diagnstico
1. Neumonia no grave sin riesgo de etiologa no habitual:
no necesario ninguna tcnica de diagnstico
etiolgico.
2. Neumonia no grave con riesgo de etiologa no
habitual: exmen de esputo, 2 hemocultivos.
3. Neumonia grave sin riesgo de etiologa no habitual:
esputo, hemocultivo, SEAT, si hay derrame, liquido
pleural (gram, cultivo, Ag legionella, Ag capsular
neumoccico).
4. Neumonia grave con riesgo de etiologa no habitual: lo
del tipo 3 + Ag de legionella en orina, contemplar
indicacin de PTA o CBP.
5. Neumonia de presentacin inicial muy grave: igual que
el anterior.

MANEJO TERAPUTICO
Se proponen las siguientes
pautas de tratamiento para
cada uno de los 5 grupos
anteriormente descritos
Nx no grave sin riesgo
de etiologa no habitual
Sndrome
tpico
Sndrome
atpico
Cuadro
indeterminado
- Amoxicilina 1g/8h/vo

- Cefuroxima 1g/12h/vo

- Fluoroquinolona 3/4
Levofloxacino
Moxifloxacino
-Macrlido

-Fluoroquinolona 3/4

- Macrlido

Tetraciclinas

- Fluoroquinolona 3/4

Nx no grave con riesgo
de etiologa no habitual
Cualquiera de las
siguientes pautas
- Amox/Clav 1g/8h/vo

- Cefuroxima 1g/12h/vo

- Ceftriaxona 1g/24h/im

- Fluoroquinolona 3/4

MACRLIDOS vo si
sospecha de etiologa
atpica o legionella
+ / -
Nx grave sin riesgo de
etiologa no habitual
Cualquiera de las
siguientes pautas
- Cefalosporina 3G/iv
Cefotaxima 1g/6h
Ceftriaxona 1-2g/24h

- Amox/Clav 2g/8h/iv

- Fluoroquinolona 3/4
(levofloxacino)

MACRLIDOS iv si
sospecha de etiologa
atpica o legionella
+ / -
Nx grave con riesgo de
etiologa no habitual
Cualquiera de las
siguientes pautas
Cefalosporina 3G/iv
Cefotaxima 1g/6h
Ceftriaxona 1-2g/24h

Amox/Clav 2g/8h/iv
+
Eritromicina 1g/6h/iv

Nx de presentacin
inicial muy grave
Las siguientes
pautas asociadas
Cefalosporina 3G/iv
Cefotaxima 2g/6h
Ceftriaxona 2g/24h
Eritromicina 1g/6h/iv

Rifampicina 600mg/12h/iv

+ +
CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
1. Senilidad >65-70 aos.
2. Comorbilidad.
Epoc, Bronquiectasias, fibrosis pulmonar.
DM, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal.
Neoplasias, inmunodepresin, esplenectomia.
Malnutricin, alcoholismo.
Alteracin del estado mental.
Sospecha de neumonia por aspiracin.


CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
3. Presencia de gravedad definida por la presencia
de uno o varios factores de gravedad descritos
anteriormente. (&&)
4. Falta aparente de respuesta al tto atb emprico.
5. Sospecha de neumonia por aspiracin.
6. Presencia de signos radiolgicos indicativos de
patgeno no habitual (cavitacin pulmonar).
7. Presentacin inicial muy grave.
8. Dudas sobre la cumplimentacinn del tratamiento
ambulatorio por problemas sociales y/o
psiquitricos.
CRITERIOS DE INGRESO EN LA
UCI.
1. Insuficiencia respiratoria grave
PO2/FiO2 <250mmHg (<200 si EPOC).
Fatiga diafragmtica evidente.
2. Inestabilidad hemodinmica severa
Shock (<90 TAS, <60 TAD)
Necesidad de intropos durante + de 4h.
Oliguria (<20ml/h) en ausencia de hipovolemia.
3. Fracaso renal que obliga a dilisis.
4. CID.
5. Meningitis.
6. Coma
CONSIDERACIONES SOBRE LA
NAC Q NO RESPONDE AL TTO.
Tras 48-72h desde el inicio del tratamiento Atb
debe valorarse la respuesta. 2 posibilidades:
1-Proceso infeccioso que no responde:
Resistencia al Atb.
Bacterias no habituales.
Complicaciones infecciosas extrapulmonares
(empiema, foco sptico..)
TBC, P. Carinii, Oportunistas (Nocardia,
Aspergillus)
2- Patologa pulmonar no infecciosa:
Neoplasia bronquial o metastsica.
TEP.
FIN