Nuevas Recomendaciones de la ADA para el uso

de HbA1c en el Diagnstico de Diabetes Mellitus

DR.ROLANDO VARGAS
Director del Instituto SOY DIABETICO
Piura- Per
Guayaquil, Septiembre del 2011

1
Definicin
La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades
metablicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de
defectos en la secrecin y accin de la insulina o ambos.
La hiperglucemia crnica de la diabetes se asocia
con dao crnico, disfuncin y falla de diferentes
rganos, especialmente de los ojos, riones, nervios,
corazn y vasos sanguneos.
El diagnstico temprano o la prevencin permite
tener una mejor perspectiva de vida.
ADA Position Statement
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011
5/13/2014 2
RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
M
i
l
l
o
n
e
s


2025 2000 1995
100
0
200
300
150
300
Diabetes tipo 2
~ 90%
~ 6
Millones por ao
140
280
La Epidemia de Diabetes Vision Global
King et al, 1998
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
PREVALENCIA DE DIABETES EN EL PER

CIUDAD
OMS 85
ADA 97
NOTIFICADA
PREVALENCIA
Piura (Castilla) 3.4 % 6.7 % 6.7 %
Lima (Ingeniera) 5.7 % 7.6 % 8.9 %
San Martin (Tarapoto) 2.2 % 4.4 % 6.6 %
Ancash (Huaraz) 1.3 % 1.3 % 2.6 %
Wayku 3.7 % 3.7 %
Cuumbuque 2.0 % 2.0 %
Secln, S; Vargas, R y Col. 1997 - Premio Roussel 1997
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
0
10
20
30
I
n
c
i
d
e
n
c
i
a

d
e

d
i
a
b
e
t
e
s

t
i
p
o

1



(
c
a
s
o
s
/
1
0
0
,
0
0
0
/
a

o
)



Pas
Variaciones geogrficas en la incidencia de
Diabetes tipo 1
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
LOS CAMBIOS GENERAN REVUELO
pero muchas veces son necesarios
Puente Bolognesi-Piura
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
DIAGNOSTICO DIABETES MELLITUS :
HISTORIA DE CAMBIOS
1964 Reporte OMS
.No es valida la glucosuria.
.TTOG:50-100 gr; glicemias 1 y 2 hs.
.Dx. Gay > 130 mg/dl (7.2 mmol/L)
.Diabetes Borderline (IGT)


1979 NDDG
1980 OMS


Carga oral 75gr
DX DM


DX ITG
Gay 140 mg/dl
G pp 200 mg/dl
Basado en
prevalencia en
Pimas y
Retinopata
Gay< 144mg/dl
Gpp 144-198
1997 ADA
1999 OMS

Basado en
estudios de
retinopata
DX DM

DX IGF
Gay 140 mg/dl
G pp 200 mg/dl
G ay 110-125
GPA til para
DX y screening
No TTG (ADA)

2003 ADA
Basado de
estudios de
complicaciones
DX DM

DX IGF
Gay 126mg/dl
Gpp 200mg/dl
Gay 100mg/dl
GPA til para
DX y screening
Hb A1C:
Evolucin de medida de control
a valor diagnstico
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
TIPOS DE HEMOGLOBINA
5/13/2014 9
RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
Historia de la Hb Glicosilada: Evolucin de
herramienta de control a criterio diagnstico

1958

Huisman y Meyering , reportaron en una de las fracciones menores de la
Hb en 4 pacs con DM, que atribuyeron a la toma de Tolbutamida

1968 Rahbar y col, Componente Diabtico de la Hb. Posteriormente se
demostr que tena caractersticas cromatogrficas de Hb A1c

1976 Cerami A y Koenig R proponen empleo de A1c en los laboratorios clnicos
para el monitoreo de la glucosa en diabticos
1993 Presentacin de Estudio DCCT, necesidad de estandarizar la Hb A1c
1996 Programa Nacional de Estandarizacin de Glucohemoglobina (NGSP),
para implantar un plan desarrollado por la IFCC

1997 Federacin Internacional de Qumica Clnica (IFCC) estableci un grupo de
trabajo para preparar un sistema de referencia internacional

1997 El reporte del Comit de Expertos en Diabetes niega el uso de la HbA1c
como diagnostico de DM, en parte por su pobre estandarizacin
2003
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2003
IFCC establece el mtodo de referencia para el control.
Se obtuvo la ecuacin maestra, que permita
transformar los resultados de un mtodo en otro.
2006
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RELACION ENTRE Hb A1c IFCC-DCCT-GLUCOSA
Hb A1C Intervalo Prediccin 95% (mmol/l)
IFCC(mmol/mol) DCCT(%)

eAG Inferior Superior
42 6 7.0 5.5 8.5
53 7 8.5 6.8 10.3
64 8 10.1 8.1 12.1
75 9 11.6 9.4 13.9
86 10 13.2 10.7 15.7
97 11 14-8 12.0 17.5
108 12 16.3 13.3 19.3
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2007
ADA,IDF,EASD, nuevo mtodo de referencia (IFCC).
Los resultados de la Hb A1C deben expresarse utilizando las unidades IFCC (mmol/mol) junto
con las unidades NGSP ( %).
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
Use of HbA1c in Predicting
Progression to Diabetes in
French Men and Women
OBJECTIVE Early identification of subjects at high risk for diabetes
is essential, and random HbA1c (A1C) may be more practical than
fasting plasma glucose (FPG). The predictive value of A1C, in
comparison to FPG, is evaluated for 6-year incident diabetes.
RESEARCH DESIGN AND METHODS From the French cohort study
Data from an Epidemiological Study on the Insulin Resistance
Syndrome (DESIR), 1,383 men and 1,437 women, aged 3065 years,
were volunteers for a routine health check-up. Incident diabetes was
defined by FPG7.0 mmol/l or treatment by antidiabetic drugs.
Multivariate logistic regression models were used to predict diabetes
at 6 years. Receiver operating characteristic curves compared the
predictive values of A1C and FPG.
RESULTS At 6 years, 30 women (2.1%) and 60 men (4.3%) had
developed diabetes. Diabetes risk increased exponentially with A1C
in both sexes (P 0.001). After stratifying on FPG, A1C predicted
diabetes only in subjects with impaired fasting glucose (IFG) (FPG
6.10 mmol/l): the odds ratio (95% CI) for a 1% increase in A1C was
7.20 (3.00 17.00). In these subjects, an A1C of 5.9% gave an optimal
sensitivity of 64% and specificity of 77% to predict diabetes.
CONCLUSIONS A1C predicted diabetes, even though the diagnosis
of diabetes was based on FPG, but it was less sensitive and specific
than FPG. It could be used as a test if fasting blood sampling was not
available or in association with FPG. In subjects with IFG, A1C is
better than glucose to evaluate diabetes risk, and it could be used to
select subjects for intensive early intervention.
Droumaguet,C., MD, MSC, et.al.
Data from an Epidemiological Study on
the Insulin Resistance
Syndrome(DESIR)
E-mail: balkau@vjf.inserm.fr.
DIABETES CARE, VOLUME 29,
NUMBER 7, JULY 2006



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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
GPA vs HbA1c
Hb A1c variabilidad < 2 %
FPG variabilidad 12-15 %
Hb A1c baja sensibilidad pero es ms especifica
Demora en evaluar glicemia de muestra de
sangre puede originar perdida de glucosa, aun
con fluoruro u otro preservante, del 5-20%.
GPA puede ser influenciado por frmacos,
comorbilidades o falta de ayuno apropiado.
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
TTOG: Alta variabilidad
El TTOG es muy variable da a da en la misma
persona y es poco reproducible cuando se
acerca al umbral para el diagnstico.
Desde hace tiempo se considera el estndar
de oro, pero esto es ms por el uso comn y
porque no haba otra alternativa.
Se ha vuelto ms importante como
alternativa de cribado, en personas
asintomticas.
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
TTOG: Alta variabilidad
Estudio sugiere tomar en cuenta glicemia de 60 min
(215.5 mg/dl)
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
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ADA Publicacin
ADA: Hb A1c Como primer criterio Dx. para DM
Nuevo concepto de la prueba HbA1c
Criterios para el diagnstico de Diabetes
o
o
o
* En ausencia de una inequvoca hiperglicemia , los
criterios 1-3 deberan ser repetidos
American Diabetes Association, Diabetes
Care 2010. 33:S1:S11- S61
Prueba Resultado Confirmac* Dx
A1C + + DM
GPA + + DM
TTOG + + DM
* Excepto en pacientes con
sntomas clsicos de
hiperglicemia o crisis de
hiperglicmica
1. A1C > 6.5% El test debe de ser desarrollado en el
laboratorio y con un mtodo certificado por
NGSP y estandarizado al ensayo DCCT*
2. Glucosa en plasma en ayunas >126 mg/dL (7
mmol/L). No ingestin de caloras al menos por
8 horas*.
3. Test de tolerancia oral a la Glucosa a las 2 horas
>200 mg/dL. Segn la OMS usando el
equivalente a una carga de glucosa anhidra de 75
g disuelta en agua*.
4. Paciente con sntomas clsicos de
hiperglicemia o crisis hiperglicmica, con una
glucosa al azar >200 mg/dL (11.1 mmol/L)
5/13/2014
20

Debido a la variabilidad pre analtica y
analtica de todos los test, es posible
que cuando se repite un resultado que
estuvo por encima del umbral Dx., el
segundo valor puede estar por debajo
del umbral Dx. Esto es menos probable
con A1C, ms probable con Glucosa
Plasmtica en ayunas y mucho ms
probable con TTOG.
Se recomienda hacer un seguimiento al
paciente y repetir las pruebas de 3 a 6
meses.
Nuevo concepto de la prueba HbA1c
Criterios para el diagnstico de Diabetesvariabilidad
American Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61
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Nuevo concepto de la prueba HbA1c
HbA1c vs GPA/ TTOG : Ventajas & Desventajas
1. No se requiere ayuno.
2. Gran estabilidad pre
analtica : menos variaciones
da a da en perodos de
stress o enfermedad.
3. Informacin desorientadora
en ciertos pacientes con
anemia/hemoglobinopatas
4. Pacientes con un
renovacin anormal de
glbulos rojos : Gestacin y
anemias hemolticas y por
deficiencia de hierro, debe
de usarse glucosa para el
diagnstico de diabetes.
5. Diabetes de presentacin
rpida, Tipo I, puede no ser
significativamente elevada
a pesar de una franca
diabetes.
American Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61
http://www.ngsp.org/prog/index.html
5/13/2014 22 RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
Nuevo concepto de la prueba HbA1c
Categoras de incremento del riesgo de Diabetes
1. Glucosa en ayuno alterada (IFG) : GPA
entre 100 y 125 mg/dL
2. Tolerancia oral a la Glucosa alterada
(IGT) : TTOG entre 140 a 199 mg/dL.
3. Ambas tienen alto riesgo de Diabetes,
y enfermedad cardiovascular. No son
entidades clnicas
4. Estan asociados con obesidad,
dislipidemia con colesterol alto y HDL
bajo e hipertensin.
5. Individuos con valores entre 5.7 y
6.4% deben informarle su riesgo de
tener Diabetes y enfermedad
Cardiovascular.

American Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61
Prueba
Alterada
Resultado
A1C 5.7-6.4 %
GPA 100 125 mg/dL
TTOG
2h GP con 75g
140 -199 mg/dL
Se recomienda una evaluacin anual
5/13/2014 23
Nuevo concepto de la prueba HbA1c
Tamizaje de Diabetes en sujetos asintomticos
1. Deben ser considerados todos los adultos con sobrepeso
(BMI > 25 kg/m
2
) y si tiene un riesgo adicional
Inactividad Fsica
Pariente Diabtico (1er grado)
Miembro de una poblacin tnica de alto riesgo (Americano: africano, nativo y asitico e islas
Pacfico)
Mujeres que tuvieron un RN mayor de 9 lbs (4 kg) o fueron Diagnosticados de DMG
Hipertensin (> 140/90 mmHg o con tratamiento para hipertensin)
HDL colesterol < 35 mg/dL y triglicridos > 250 mg/mL
Mujeres con Sndrome de Ovario Poliqustico
A1C > 5.7 %, alteracin de GPA o TTOG en resultados anteriores.
Otras condiciones clnicas asociadas a resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis)
Historia de enfermedad cardiovascular
2. En ausencia de los criterios anteriores, las pruebas deberan
empezar a los 45 aos
3. Si los resultado son normales, las pruebas deben de ser
repetidas en un intervalo de 3 aos. Se harn con mayor
frecuencia dependiendo del riesgo y los resultados
American Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61
A1C, GPA, TTOG (2hr) son apropiados
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
Nuevo concepto de la prueba HbA1c
Tamizaje para nios asintomticos con Diabetes tipo 1
1. Sobrepeso (BMI > 85
th
percentile para edad/sexo,
peso/altura BMI > 85
th
percentile o peso > 120% del
peso ideal)
Historia familiar de Diabetes tipo 2 (1er o 2do grado)
Miembro de una poblacin tnica de alto riesgo (Americano: africano, nativo y asitico e islas
Pacfico)
Signos de resistencia a la insulina o condiciones asociadas con resistencia a la insulina
(acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico, o
pequeo/poco peso para le edad gestacional)
Historia materna de diabetes o DMG, durante la gestacin del nio.
2. Edad 10 aos o al inicio de la pubertad, si la
pubertad ocurre antes del tamizaje
3. Frecuencia a intervalos de 3 aos.
American Diabetes Asociation, Diabetes Care 2010. 33:S1:S11- S61
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
DIABETES Y GESTACION
Despues de deliberaciones entre 2008 2009
el International Association of Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG),grupo que
representa muchas organizaciones, incluida
American Diabetes Association (ADA),di sus
recomendaciones, las cuales han generado
muchos comentarios en contra, por ser
opinion de expertos.

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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
Screening y Dx. DMG
TTOG 75-gr
Glucosa : ayuno, 1 y 2 horas
Sem 24-28 de gestacion, en mujeres sin Dx. Previo DM
TTOG realizado en la maana y en ayuno de 8 horas.
Dx. DMG cuando se excede uno de los sgtes valores:
AYUNO: 92 mg/dl (5.1 mmol/l)
1 h: 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
2 h: 153 mg/dl (8.5 mmol/l)
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
Condiciones que modifican los valores de Hb A1c

.Despus de transfusin sangunea
.Despus de donacin de sangre
.Prdida sangunea
.Anemia: Policitemia Vera, Sickle cell, Hemoltica,
Post trasplante, Dficit de Fe.
.Presencia de Hb anormales, incluyendo la Hb fetal.
.Enf. renal
.Enf Heptica
.Frmacos que causan anemia severa o afectan
recambio de GR, ej. Eritropoyetina, algunos
antivirales
.Exceso de alcohol asociado con macrocitosis
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
Metanalisis,9 trabajos,1989-2011,n:18543;punto de corte
6.5%,E:96.2%,S:41.8%
Hb A1c 6.5 % es aplicable para poblacin asitica
47th Meeting EASD-Lisbon-2011

5/13/2014 29 RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
Reporte de Hb A1c
5/13/2014 30
RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE
DM 2011
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIN BRINDADA
rolandojesusvargas.g@gmail.com
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RECOMENDACIONES ADA PARA EL DX DE DM 2011