ELIZABETH GANGAS

KINESILOGA
EL DOLOR ES UN
SEOR DE LA
HUMANIDAD AUN
MS TERRIBLE QUE
LA MUERTE MISMA




Alfred Schweitzer
Es el sntoma ms frecuente por el que
consultan los pacientes a los mdicos

El dolor es un problema multidimensional,
psicofsico y socio cultural que trasciende
al paciente y se proyecta a la familia y a toda
la sociedad

El dolor fisiolgico es un mecanismo esencial
de seal temprana que nos alerta de la
presencia de estmulos lesivos en el entorno.

La International Association for the Study of
Pain (IASP) define el dolor como "una
experiencia sensorial y emocional
desagradable con dao tisular actual o
potencial o descrito en trminos de dicho
dao".
EXPERIENCIA INDIVIDUAL
UNA SENSACIN
UNA EMOCIN DESAGRADABLE


Muchas personas refieren dolor en ausencia
de dao tisular o causa fisiopatolgica
conocida


Los objetivos del tratamiento del dolor
incluyen la resolucin del problema
subyacente responsable del dolor siempre
que sea posible; modificar la percepcin del
malestar en el paciente y mejorar al mximo
la funcin con las limitaciones impuestas por
la fuente de dolor, si la fuente del dolor
puede o no modificarse

El dolor puede ser agudo, crnico o referido
neoplsico y no neoplsico.

Esta divisin tiene obvias implicancias en
torno a la etiologa, mecanismos,
fisiopatologa, sintomatologa y funcin
biolgica. Sin embargo, quizs de mayor
importancia son las implicancias de tipo
diagnstico y teraputico.



Dolor agudo: consecuencia sensorial
inmediata a la activacin del sistema
nociceptivo, seal de alarma para proteger
al organismo.

Si no hay complicacin el dolor agudo
desaparece con la lesin que lo origin

Aquel causado por estmulos nocivos
desencadenados por heridas o enfermedades
de la piel, estructuras somticas profundas o
vsceras.

Tambin puede deberse a una funcin
anormal de msculos o vsceras que no
necesariamente produce dao tisular
efectivo, aun cuando su prolongacin podra
hacerlo

El dolor agudo est mediado por vas de
conduccin rpida y se asocia con:

Aumento del tono muscular
Aumento de la presin arterial
Aumento del ritmo cardaco
Aumento del ritmo respiratorio
Aumento del dimetro de la pupila
mayores niveles de cortisol en plasma
despertar del cerebro, nivel de alerta y excitabilidad


Limita actividad
El dolor agudo persistente e intenso puede
ser deletreo en s mismo, con efectos
potencialmente dainos que se manifiestan
con una respuesta neuroendocrina
generalizada y a nivel de diversos sistemas.


El tratamiento del dolor agudo producido por
una lesin musculoesqueltica normalmente
intentar resolver la causa, reducir la
inflamacin y modificar la transmisin del
dolor desde la periferia al sistema nervioso
central (SNC).

El dolor crnico puede comenzar como un
dolor agudo relacionado con una enfermedad
crnica, como una polineuropata perifrica,
sndrome doloroso despus de un accidente
cerebrovascular, de una lesin medular,
fibromialgia, o puede no tener una causa
identificable

Dolor que persiste por ms de tres o seis
meses, despus del curso habitual de una
enfermedad aguda o del tiempo razonable
para que sane una herida, o aquel asociado a
un proceso patolgico crnico que causa
dolor continuo o recurrente.
Bonica lo define como un dolor mas de 30
das o mas del tiempo razonable para que
sane la herida o lesin
La OMS lo define como aquella dolencia recurrente o
constante de ms de 6 meses.

El componente psicolgico tiene un papel preponderante en
la mayora de los dolores crnicos.

El dolor crnico se puede clasificar de acuerdo con la
fisiopatologa

El dolor nociceptivo est provocado por la
estimulacin de receptores dolorosos por
estmulos nocivos trmicos, mecnicos o
qumicos, y se asocian, con una lesin
permanente del tejido.
Artritis
Cncer
Isquemia
Pancreatitis crnica
Es un trastorno neurolgico en el que las
personas experimentan dolor crnico intenso
debido a un nervio daado.
El dolor neuroptico se presenta en la
neuropata diabtica, neuralgia post
herptica,y el dolor del miembro fantasma.

Dolor agudo o con sensacin de pinchazos
Quemazn
Entumecimiento



Fisiolgicos
Psicolgicos
Conductuales
Familiares
Laborales

Perdida de masa muscular
Perdida de coordinacin muscular
Osteoporosis
Fibrosis articular
Rigidez articular
Un estudio demostr que hay millones de
personas sufriendo de dolor crnico severo
no controlado. American Pain Society.1999.




Estudios con seguimiento a largo plazo revelan que la
mayora de los pacientes con fractura pelviana o
traumatismos serios de miembros inferiores presentan
dolor crnico luego del traumatismo en seguimientos de 5
a 7 aos. Frederick Rivara, Universidad de Washingotn en
Seattle.

3047 pacientes de 69 hospitales de USA. A 12 meses del
traumatismo 62,7% de pacientes dolor (VAS 5,5)
relacionado con la lesin.


El dolor referido se percibe en una
localizacin distante de su origen.

El dolor puede referirse de una articulacin a
otra, de un nervio perifrico a una zona
distal de la inervacin o de un rgano interno
a una zona de tejido musculo esqueltico

CARACTERSTICAS


DOLOR AGUDO


DOLOR CRNICO


Inicio
Generalmente repentino y
ligado a un incidente
especfico

Sin un comienzo especfico,
puede ser difcil establecer el
comienzo

Presentacin


Generalmente brusco
Por lo general localizado,
puede irradiar
Transitorio
Componente emocional. No bien
localizado.
Persistente (al menos 6 meses)
Signos y Sntomas
TA y ritmo cardiaco aumentados
Sudoracin, palidez
Ansiedad e inquietud aumentadas
Respuesta fisiolgica a menudo ausente
El paciente puede estar deprimido,
retirado, inexpresivo y agotado
Descompensacin debida a disminucin
de la capacidad funcional
Ejemplos
Esguinces / fracturas
Extracciones dentales
Postoperatorios
Algunos dolores de cncer
Algunos dolores de espalda
Algunos dolores de cuello
Artritis
NOCICEPTIVO: SOMTICO- VICERAL

NEUROPTICO

PSICGENO
El dolor somtico es bien localizado y el
paciente no tiene grandes dificultades en
describirlo

Se localiza mal, se irradia de forma difusa
refirindolo a zonas corporales somticas
alejadas del sitio donde se origin.

Se produce por estmulos mecnicos,
isquemia, inflamacin o sustancias qumicas
diversas

Es el que resulta de lesiones o alteraciones
crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales
Causado por: lesin primaria o disfuncin del
SNC o SNP.

Hipoestesia
Parestesia
Disestesia
Hiperalgesia
Hiperpata
Alodinia




Es un dolor asociado a factores psicolgicos.
Algunos tipos de problemas mentales o
emocionales pueden causar, incrementar o
prolongar el dolor


Exacerbation transitoria de dolor que
ocurre sobre una base de dolor
persistente estable

Caracteristicamente tiene:
Rpido comienzo
Intensidad severa
Breve duracin
I
N
T
E
N
S
I
D
A
D

0
10
Da Noche
Tiempo
DOLOR EPISDICO
IASP
La caracterstica esencial del nociceptor es
su capacidad de diferenciar entre estmulos
inocuos o estmulos nocivos

SE DISTINGUEN TRES TIPOS DE NOCICEPTORES

CUTANEOS
MUSCULARES ARTICULARES
VISCERALES


Responden a diferentes modalidades de
estmulos ya sean mecnicos, calor, frio y
qumicos por esto se denominan receptores
polimodales.

Se clasifican de acuerdo el tipo de fibra que
lo constituye


Presentan tres propiedades fundamentales

Alto umbral a la estimulacin cutnea
Capacidad de codificar en forma precisa la
mayor o menor intensidad de los estmulos
nocivos
Falta de actividad espontnea en ausencia de
un estimulo nocivo
Existen tres tipos fundamentales de nociceptores
ctaneos
1. Nociceptor de fibras C .-Ardor
2. Nociceptor de fibras A delta
Dolor agudo, pinchazo.
fibras A tipo I (Ia y Ib)(A alfa)
fibras A tipo II. (A beta)
3. Nociceptores silentes o dormidos ( inflamacin)













Fibras A delta (fibras grupo III)
Responden a iones de potacio, bradicidina,
serotonina y contraciones sostenidas del
musculo

Fibras C (fibras grupo IV)
responden a presin, calor, isquemia muscular

Las articulaciones estn inervadas por fibras
del grupo III y IV
Los nociceptores son terminaciones nerviosas perifricas libres no
corpusculares que consisten en una serie de segmentos gruesos
en forma de huso unidos por segmentos finos para proporcionar
un aspecto de collar. Las cuentas y los bulbos terminales
contienen mitocondrias, partculas de glucgeno, vesculas y
zonas desnudas de axolema que no estn cubiertas por clulas de
Schwann

Mecanoreceptores
Termoreceptores
Nociceptores dolor propiamente
La suma total de todos los impulsos determina si un estmulo se
percibe como doloroso o no


Es el conjunto de eventos electroqumicos
que culminan con la percepcin del dolor.
Consiste en 4 pasos casi simultneos:

Hoy se sabe que ocurre
en las terminaciones
nerviosas libres,
ramificaciones distales de
fibras C amielnicas y de
fibras A delta, que a este
nivel han perdido su
delgada capa de mielina.
Ocurre en el sitio del dao, es la
conversin del estmulo fsico en una
seal nerviosa producido por
mediadores qumicos (sustancia P,
serotonina, histamina, etc)


Conduccin del estmulo nervioso de la
periferia a la mdula espinal
FIBRAS A delta
FIBRAS C

Ocurre en el SNC, est mediado por
neurotransmisores que disminuyen la
intensidad de la seal dolorosa (serotonina,
GABA, endorfinas)

Es la experiencia subjetiva del dolor: lo que
el paciente percibe
Depende de la interpretacin
Ansiedad
Depresin
Estmulo
Receptor
Transduccin
Transmisin
Modulacin
Percepcin
Expresin
Evaluacin
Las grandes vas aferentes son cadenas de
neuronas que trasmiten impulsos desde la
periferia, es decir. Desde los receptores a los
centros suprasegmentarios (Cerebro,
Cerebelo).
Los estmulos que trasmiten son:
Sensacin tctil (presin)
Propiocepcin (posicin del cuerpo y
movimiento)
Sensacin trmica (calor y fro)
Dolor

Se clasifican en 2 grandes grupos:
Vas Aferentes Viscerales
Vas Aferentes Somticas

Las vas Aferentes Somticas se pueden subclasificar
segn el punto de inicio de la va, en:

* Vas Aferentes De Origen Medular:
Los impulsos penetran a travs de los nervios
espinales y ascienden desde la mdula hacia el crtex
cerebral.
*Vas Aferentes De Origen Troncular:
Los impulsos penetran a travs de los nervios
craneanos.

Las grandes vas que entran al S.N.C. a travs de
los nervios espinales pueden ser conscientes o
inconscientes.
Vas Conscientes:
Finalizan su recorrido a nivel del rea somestsica
del crtex cerebral.
Deben tener los siguientes componentes:
Receptor.
Nervio perifrico.
Trayecto dentro del neuroeje representado,
generalmente, por un tracto o lemnisco.
rea de proyeccin cortical.


Estn constituidas por 3 neuronas:
1 Se ubica a nivel del ganglio espinal.
2 Se ubica en el cuerno dorsal de la mdula,
su axn cruza la lnea media para luego
ascender al tlamo.
3 Se ubica en ncleos talmicos.
Vas Inconscientes:
Estn constituidas slo por dos neuronas. No
poseen la tercera neurona (talmica) pues su
destino es el cerebelo.
Dolor: Es una seal muy importante que seala
dao tisular o potencial dao tisular.
Los receptores que median esta sensacin son las
terminaciones libres amielnicas (nocioceptores),
que se encuentran fundamentalmente en el
ectodermo.
Los Nociceptores son estimulados por sustancias
intracelulares que son liberadas al existir dao
(destruccin tisular).
Son los receptores ms primitivos .

Esta va se inicia, cuando los receptores
reciben un estimulo de dolor o temperatura y
lo trasmiten a travs de fibras aferentes del
Nervio Perifrico hacia la 1 Neurona de esta
va, la Neurona Pseudomonopolar, ubicada en
los ganglios sensitivos.
La prolongacin de la 1 Neurona se dirige
dorsalmente a la mdula, penetrando por el
surco dorsolateral, formando parte del tracto
dorsolateral, donde se bifurca, para luego
hacer sinapsis con la 2 neurona en el cuerno
dorsal del neuroeje (en la Lmina I, II, III y IV
de Rexed).


Las segundas neuronas dan origen a tres haces ascendentes
contralaterales:
el neoespinotalmico
el paleoespinotalmico, que conforman la va espinotalmica
el espinoreticulotalmico.

Las fibras cruzan entre el epndimo y la comisura gris anterior,
cruce que puede realizarse en el mismo segmento medular o
ascender antes de hacerlo. Algunos axones ascienden en forma
ipsilateral y otros lo hacen a travs de los cordones posteriores
que conducen fibras propioceptivas de tipo A, para luego cruzar a
nivel del bulbo y ascender al tlamo
En el Fascculo Espinotalmico Lateral encontramos dos tipos
de fibras:

1.-Fibras Mielinizadas De Tipo A Delta:

Se ubican en la parte ms lateral del fascculo.
Representa la porcin filogenticamente ms nueva del
fascculo, por lo que recibe el nombre de
Neoespinotalmica.
Su funcin es informar al crtex en forma rpida sobre la
intensidad, ubicacin y duracin del estmulo doloroso.
Informa sobre el dolor punzante, que es el primero en aparecer.
La sensibilidad dolorosa del miembro inferior, superior y tronco
se determina por este sistema.; la regin de la
cabeza corresponde al lemnisco trigeminal.

2.-Fibras De Tipo C

Se ubican medialmente a las fibras A delta
Representa la porcin ms antigua del fascculo, por lo que se
denomina fascculo Paleoespinotalmico.
Su funcin es desencadenar la reaccin de desagrado y de
alerta, adems de una serie de efectos neuroendocrinos que
acompaan al dolor (Ej.: miedo). Debido a que en el trayecto
ascendente, este fascculo enva colaterales que hacen sinapsis
con la formacin reticular, luego con el hipotlamo y el sistema
lmbico.

Trasmiten la sensacin de dolor quemante prolongado.

Adems existen otros sistemas que informan a centros
suprasegmentarios del dolor, como el Tracto Espino reticular.
ste tracto se diferencia del Tracto Espinotalmico en que
trasmite un dolor ms difuso.
Desde hace cuarenta aos se conoce la posibilidad de
controlar el ingreso de estmulos nociceptivos desde las
estructuras centrales.
La estimulacin elctrica de la zona periacueductal o del
ncleo del rafe bulbar, ricos en receptores morfnicos,
provoca analgesia sin alteracin motora, probablemente a
travsde una va inhibitoria descendente, el fascculo
dorsolateral.
Estas vas inhibitorias descendentes tambin pueden ser
estimuladas por el dolor y el estrs y provocar alguna
modulacin a nivel medular.
Tambien existen sistemas inhibidores descendentes
mediados por opioides y tambin por otros mediadores,
entre los que destacan dos sistemas: uno mediado por
norepinefrina y otro por serotonina.

La estimulacin de
fibras sensitivas
grandes tipo A
procedentes de
receptores tctiles
perifricos puede
deprimir la transmisin
de seales de dolor
procedentes de la
misma regin corporal.
Al producir inhibicin
lateral local en la
mdula espinal
Ej. Roce luego de
lesin, acupuntura
TT del dolor con
estimulacin elctrica
Teora de especificidad
Esta teora plantea que la
conduccin del dolor se
realiza mediante una va
especfica y exclusiva que se
inicia en receptores
perifricos de dolor y se
contina a travs de fibras y
vas ascendentes que llevan
directamente el dolor a la
corteza somatosensorial.
Teora de patrones
Esta teora considera que la sensacin dolorosa se explica por
la intensidad del estmulo y no por la calidad del estmulo. Es
decir, el dolor es un tipo de estmulo lo suficientemente intenso
como para generar una sensacin dolorosa.
Alfred Goldschire, posteriormente determin que el dolor se
produce no solo por la intensidad del estmulo, sino por la
sumacin de los impulsos centrales. Se apoy en dos
evidencias clnicas para ampliar esta teora

La teora de patrones comenz a ser
debatida por Livingston cuando propuso el
concepto de sumatoria central, del que
seala que la estimulacin patolgica de los
nervios sensitivos activa circuitos
reverberantes de las neuronas medulares
generando y potencializando el estmulo
doloroso. Esta actividad anormal puede
dispararse por estmulos no dolorosos y, de
esa forma, generar una descarga de impulsos
nerviosos que son interpretados
centralmente como dolor

La percepcin, conduccin e interpretacin del dolor no es
solamente el desplazamiento de un potencial de accin a
travs de un circuito esttico.
El proceso del dolor implica la participacin del sistema
nervioso perifrico y central en un proceso de modulacin
de ese estmulo doloroso.
Las tres neuronas de la va de conduccin del dolor no son
solamente relevos que permiten conducir el estmulo hasta
la corteza, son neuronas que interactan con un sistema
perifrico y central de control del estmulo doloroso.
Ese sistema de control implica no solamente aspectos
puramente sensoriales, sino aspectos afectivos y
evaluativos, aspectos biolgicos y psicolgicos en la
conformacin del dolor, siendo la percepcin del dolor un
proceso multidimensional
En 1965 Melzack y Wall propusieron la teora
de la Compuerta o Puerta de Entrada para
explicar los fenmenos relacionados con el
dolor
La teora de la compuerta explica porqu se
disminuye el dolor cuando el cerebro est
experimentando una sensacin de
distraccin. En estas circunstancias, la
percepcin del dolor se disminuye porque la
interpretacin del dolor es modulada por la
experiencia agradable de distraccin.

Segn esta teora, la gravedad de la
sensacin dolora queda determinada por el
equilibrio entre seales de entrada
excitadoras e inhibidoras a las clulas T de la
mdula.
Estas clulas reciben seales excitadoras de
las aferencias nociceptoras A-delta y C y
seales inhibitorias en la sustancia gelatinosa
de aferencias sensitivas no nociceptoras de
mayor diametro A alfa y A beta

El aumento de actividad de aferencias
sensitivas no nociceptoras provoca una
inhibicin presinptica de las clulas T y
cierra de forma eficaz la entrada medular a
la corteza cerebral, reduciendo la sensacin
de dolor

Esta compuerta por donde pasa el estmulo doloroso se ve
influenciada por la activacin de fibras A-beta, las cuales
son fibras de grueso calibre mielinizadas que inhiben la
trasmisin (cierran la compuerta) y la conduccin de las
fibras A-delta y C (encargadas de conducir los estmulos
dolorosos abriendo la compuerta).
Las fibras mielinizadas de grueso calibre activan, a la vez,
mecanismos suprasensoriales de control del dolor y del
control de la compuerta que actan a travs de las vas
inhibitorias descendentes
Cuando se realiza un estmulo en la piel se activan dos tipos de
fibras. Las primeras son las fibras de pequeo calibre amielnicas
o poco mielinizadas que conducen los estmulos dolorosos,
trmicos y tctiles superficiales
Las segundas son las fibras de grueso calibre mielinizadas que
conducen estmulos propioceptivos como presin, vibracin o
tacto profundo.
Las fibras de pequeo calibre llegan a travs de la fibra aferente
primaria al cuerno posterior de la mdula.
Las fibras de grueso calibre llegan tambin por la fibra aferente
primaria a los cordones posteriores.
Estas ltimas tienen vas de conexin con las fibras de pequeo
calibre en el cuerno posterior mediante la rama colateral
recurrente de Cajal.

En el cuerno posterior existen las clulas neuronales
T, que van a determinar el estmulo doloroso que ser
trasmitido a la corteza somatosensorial
Estas clulas T tienen una dependencia directa de las
neuronas de la sustancia gelatinosa de Rolando, que
ejerce el papel de compuerta o regulador de la
informacin trasmitida a las clulas T y, por
consiguiente, a la corteza somatosensorial.
Las fibras de pequeo calibre ejercen un efecto
inhibidor sobre la sustancia gelatinosa de Rolando, lo
que permite que dicha sustancia no ejerza su efecto
inhibidor en las clulas T y el estmulo doloroso se
transmita intensamente a las estructuras
supratentoriales.

Por su parte, la fibras de grueso calibre ejercen un efecto
activador sobre las clulas de la sustancia gelatinosa de
Rolando, lo que favorece el efecto inhibidor de las neuronas
de la sustancia gelatinosa de Rolando sobre las clulas T y
bloquea el estmulo doloroso.

Cuando se produce una estimulacin fuerte y prolongada,
es decir, de tipo nociceptivo, activa a la vez fibras de grueso
y de pequeo calibre. Ello resulta en un conflicto entre la
accin de las primeras, que tienden a cerrar la compuerta, y
las segundas, que tienden a abrirla. Las de grueso calibre,
al tener una mayor velocidad, se adaptan rpido y permiten
que sean las de pequeo calibre las que finalmente abran
la compuerta y permitan que el dolor pase.

ANTIGEDAD
Duracin
Corta
Prolongada
Asociaciones con otros
sntomas
Sudoracin
Taquicardia
Hipertensin
Alteraciones Psquicas

LOCALIZACIN
Establece el rgano
Establece proceso

IRRADIACIN O
PROPAGACIN
Sugiere el mecanismo
del compromiso de la
estructura afectada



CARCTER
Urente
Quemante
Constrictivo
Opresivo
Transfixiante
Molesto
Sordo
Agudo
INTENSIDAD
Cuantificacin del
dolor
Escala visual
anloga
ATENUACIN
Factores
agravantes o
atenuantes
Contexto
Actitud
Maniobras de
provocacin
POR FIN.

GRACIAS..