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Pharynx

Anatomie

1. fosse nasale
2. rhinopharynx
(cavum)
3. cavit buccale
4. oropharynx
5. hypopharynx
6. larynx
7. oesophage
8. trache
Le pharynx
Conduit musculo-
membraneux
Vertical en avant du
rachis
tendu de la base du
crne la partie
suprieure du cou
Dans le pharynx se
croisent :
-la voie respiratoire
(des fosses nasales au
larynx)
-la voie digestive (de la
cavit buccale
loesophage)
Les limites de l'oropharynx sont
- en avant : "l'isthme du gosier" (V lingual,
piliers antrieurs et voile)

- en haut : une horizontale passant par le
bord libre du voile

- en bas : une horizontale passant par le fond
des vallcules ou le corps de l'os hyode
Le pharynx
Vritable carrefour anatomique entre
les voies ariennes et les voies
digestives suprieures

plusieurs fonctions
vitales (la respiration, la dglutition)
sociales (la phonation, la gustation,
lolfaction)



De haut en bas
est
constitu de trois segments:


Le rhinopharynx stend de la base du crne
au bord libre du voile du palais

Loropharynx stend du bord libre du voile
du palais au repli glossopiglottique

Lhypopharynx prenant ensuite le relais
jusqu loesophage, rpondant aux quatre
dernires vertbres




La vascularisation artrielle du
pharynx provient en majeure partie
de lartre pharyngienne ascendante.

Les veines provenant de la muqueuse
forment un premier plexus sous-
muqueux=>veines pharyngiennes se
jettent dans la veine jugulaire interne.


Ia,Ib lvres,
langue, bouche,
voile

IIa
IIb rhino
III oro
IV hypo
Va

Vb rhino + oro
valuation
Histoire

Plainte en chef - mal de gorge

Les symptmes locaux

Dmangeaison de la gorge, rhinite, toux, irritation

VIH / sida, autres immunodficiences, histoire de
RT

Sexuelle
Sociale - tabac, EtOH, UDI, le milieu familial

les symptmes concomitants dans d'autres
membres de la famille
et de la communaut
Examen clinique
Gnral - une dtresse respiratoire, toxiques

Visage - respiration par la bouche

Nez - rhinorrhe

Cou - les ganglions lymphatiques, la thyrode

OP - dme de la muqueuse, tumfaction des
amygdales, exsudats, des lsions discrtes,
dviation de la luette ou des piliers amygdaliens,
des renflements de la paroi postrieure du pharynx

Panendoscopie
Loropharynx
C'est un conduit musculo-aponvrotique
grossirement semi-cylindrique, ouvert vers
l'avant et constitu de cinq parois :
deux latrales (loges amygdaliennes),
une postrieure,
une suprieure (voile du palais) et
une antrieure (base de langue)
Bucopharyngoscopie
Dfinition
L'ANGINE est une inflammation
aigu de la gorge et/ou des
amygdales.
Lorsque l'inflammation concerne
uniquement les amygdales on
parle d'amygdalite = TONSILLITE
lorsqu'elle concerne aussi la gorge
on parle de pharyngite
Bactrienne/Virale
MNI formule
inverse
SIGNES CLINIQUES
douleur pharynge = odynophagie
otalgie reflexe
augmente par la dglutition
dysphagie
signes gnraux: malaise gnral et la
fivre
recherche d'adnopathies
L'examen de la cavit buccale permettra de
prciser le type d'angine
Angines rythmateuses
L'incubation - courte
dbut brutal
d'origine virale
Influenza virus
Parainfluenza
virus
Rhinovirus
Adenoviruses
VRS
Coronaviruses

NFS - leucocytose est nettement ou modrment diminue
Angines rythmateuses
une rougeur diffuse de
tout l'oropharynx,
les amygdales ne sont
que modrment
augmentes de volume
il peut exister un
discret exsudat
fibrineux au niveau des
orifices cryptiques
des adnopathies
cervicales diffuses
sensibles la palpation
Angines rythmateuses
Les formes cliniques:
l'angine de la grippe o prdominent les
signes gnraux, tandis que les signes
pharyngs sont au second plan.
la fivre pharyngo-conjonctivale
Adnovirus (virus APC), caractrise par
une triade associant pharyngite,
conjonctivite et adnopathies cervicales
sous-angulo-maxillaires; l'volution est
simple.
Angines rythmateuses
Le traitement est uniquement
symptomatique pour une infection
virale d'un sujet immunocomptent
- Antalgique
- Antipiretique
- Le traitement du rhinite associe
Angines rythmatopultaces
angines blanches
communes

Streptocoque bta-
hmolytique (gr. A)
Streptococcus
pneumoniae
Streptococcus C



Angines rythmatopultaces
La Fivre 40C
L'odynophagie svre
Otalgie
Dysphagie




chez l'enfant des cphales avec nauses et
vomissements, des douleurs abdominales
la muqueuse est rouge vif,
recouverte d'un exsudat
gris jauntre plus ou moins
srosanguinolent, bien
visible sur les amygdales,
non adhrent (le porte-
coton l'enlve facilement,
dnudant une muqueuse
rouge mais non ulcre
Diphtrie )

des lsions ptchiales du
voile et du palais

trs souvent des
adnopathies localises
aux territoires sous-
angulo-maxillaires
Les complications peuvent tre:

locales, communes toutes les
angines bactriennes (phlegmon pri-
amygdalien, adnites cervicales).
gnrales, apanage des angines
streptocoque A dont le traitement a
t insuffisant ou incorrect:
glomrulonphrite aigu, rythme
noueux, rhumatisme articulaire aigu,
chore. Elles apparaissent
secondairement aprs un intervalle
libre.
Traitement- Antibiothrapie
10 jours
Pnicilline G: 100000UI/kg/j, en deux
injections IM
Clarithromycine: 500mg/j en deux prises
chez l'adulte
Azithromycine: une dose de charge de
500mg le premier jour puis 250mg/j les 4
jours suivants chez l'adulte
cphalosporine 1er g: Cexyl 500mg x 2
prises/j
Traitement symptomatique
Antalgiques et antipyrtiques (paractamol,
aspirine).
Anti-inflammatoires AINS
Les antiseptiques locaux

Amygdalectomie: pisodes aigus rpts et
svres (4/anne ) et aprs un pisode de
phlegmon.
ANGINES PSEUDO-
MEMBRANEUSES
La mononuclose infectieuse (MNI) est
la cause la plus frquente des angines
fausses membranes.

Il reste cependant essentiel de garder en
mmoire la diphtrie chez certains sujets
susceptibles d'avoir chapp la vaccination
(travailleurs immigrs).
Mononuclose infectieuse
Epstein-Barr Virus (EBV)
Dfini par la triade
clinique
la fivre 39-40C,
lymphadnopathie au
plusieurs territoires
la pharyngite
combin avec des
anticorps htrophiles et
des lymphocytes
atypiques
Mononuclose infectieuse
L'paisseur et la
confluence de l'enduit
pultac confrent un
aspect de fausses
membranes, qui restent
localises aux amygdales
ou peuvent s'tendre aux
piliers
Ptchies impliquant la
muqueuse buccale et
palatine
Mononuclose infectieuse
D'autres rsultats cliniques
Splnomgalie - 50%
Hpatomgalie - 10%
Rash - 5%
syndrome mononuclosique
(hyperlymphocytose monocytes)

Mononuclose infectieuse
Le diagnostic sera confirm par la mise
en vidence d'IgM sriques:
par le "MNI test".
voire par la raction de Paul-Bunnell
(de plus grande sensibilit).
enfin par le dosage d'anticorps de
classe IgM si la raction de Paul-
Bunnell est ngative.
Mononuclose infectieuse
Prise en charge symptomatique
Repos
Eviter les sports de contact (-> splnique
rupture?)
Les glucocorticodes (cas graves)
L'amoxicilline - un risque important de rash
cutan.
ANGINES
ULCERONECROTIQUES
Angine de Vincent
Syphilis primaire
Hmopathies et pithliomas
Angine de Vincent
dbut insidieux
Odynophagie
unilatrale modre
un tat subfbrile
(37,5C 38C)




une adnopathie sous-angulo-maxillaire
homolatrale
Une ftidit de l'haleine
Angine de Vincent
l'amygdale atteinte est
modrment tumfie,
non indure
une ulcration,
ne dbordant ni sur les
piliers ni sur le voile.
ses contours sont
irrguliers, ses bords
surlevs.
elle est recouverte d'un
enduit jauntre, facile
enlever, le fond apparat
alors atone, gristre.
Angine de Vincent
La mise en vidence de l'association
fusospirillaire (le bacille fusiforme de Plaut-
Vincent + les spirilles Borrelia buccalis,
Borrelia vincenti) repose sur le prlvement
de gorge.
On recherchera un point de dpart bucco-
dentaire.
L'volution est simple, l'ulcration persiste
une dizaine de jours puis rgresse.
pnicillinothrapie par voie parentrale et
traitement des causes bucco-dentaires pour
viter la rcidive.
Syphilis primaire
L'amygdale atteinte est
indure et indolore,
Ulcre simple sur le site
de l'infection
L'adnopathie est plus
ferme avec un gros
ganglion central entour
de ganglions plus petits.

srologie syphilitique
Rsout en 3-8 semaines si
non traite
Syphilis secondaire
Dissmination
systmique
Lsion symtrique
cutano-muqueuse
ruption maculo-
papuleuse gnralise
1/3 de dvelopper
condylomatose
Hmopathies et pithliomas
La dcouverte d'une angine ulcro-
ncrosante, surtout si elle est bilatrale, doit
faire pratiquer une numration formule
sanguine afin d'liminer une affection
hmatologique (agranulocytose, leucmie).
Une ulcration amygdalienne dure, indolore
et saignant au contact chez un patient
alcoolo-tabagique doit faire voquer un
cancer de l'amygdale (carcinome
pidermode).
ANGINES VESICULEUSES
Angine herptique
Herpangine
Zona pharyngien
Angine herptique
dbut brutal
hyperthermie leve
(39C 40C)
odynophagie intense
et otalgie rflexe
un bouquet de petites
vsicules se dtachant
sur une muqueuse
rouge
Un herps labial ou
narinaire est souvent
associ
Herpangine
chez les enfants de moins
de 7 ans
dbut brutal
hyperthermie 39C
une dysphagie intense
des vsicules d'apparence
herptique sigent sur les
piliers et le voile
le syndrome pied-main-
bouche s'associent des
vsicules des extrmits
(paumes des mains,
plantes des pieds)
Zona pharyngien
Le zona pharyngien ralise une angine
rythmato-vsiculeuse unilatrale,
traduisant une atteinte du glosso-
pharyngien (IXe paire crnienne).

On retrouve parfois un zona auriculaire
ou ophtalmique associ.
Candida albicans
Les causes de la candidose (moniliose)
Augmenter la proportion par rapport
long antibiotiques terme
Compromis de la capacit immunitaire
gnrale
leucopnie
la corticothrapie
Lymphocytes T dysfonctionnement
SIDA
Mdicaments - la cyclosporine
leucmie
Le diabte sucr
Candidose
Blanc, la plaque
au fromage
Lche adhrente
la muqueuse
indolore
Douloureux s'il a
t enlev
Candidose
La suspension de nystatine: 10-15 cc
bouche rinages 5X/j pour aussi
longtemps que le patient est
susceptible
Des formes plus graves avec atteinte
larynge ou sophagienne -
fluconazole 400mg PO soumissions X
14 jours
Candidose dissmine - amphotricine
B
ANGINES SURVENANT AU
COURS DES MALADIES
INFECTIEUSES
scarlatine
ANGINES SURVENANT AU
COURS DES MALADIES
INFECTIEUSES
rougeole
Sign du Kplick
ANGINES SURVENANT AU
COURS DES MALADIES
INFECTIEUSES
fivre typhode
tularmie
toxoplasmose aigu acquise
rubole
varicelle
VIH
Pharyngite non spcifiques accompagnant les
signes de base des maladies infectieuses
Complications
COMPLICATIONS LOCALES
Phlegmon priamygdalien
Adnophlegmon cervical
COMPLICATIONS GENERALES
rnales, articulaires, cardiaques
Phlegmon priamygdalien
une suppuration de
l'atmosphre celluleuse
extracapsulaire de la
loge amygdalienne,
point de dpart
amygdalien
le streptocoque bta-
hmolytique
la localisation
antrosuprieure est la
plus frquente, le
phlegmon postrieur
est plus rare
Phlegmon
priamygdalien
Survenant au dcours
d'une angine ou d'emble
la douleur pharynge
unilatrale
la dysphagie intenses
otalgie rflexe
modification de la voix
(sourde et touffe)
l'hyperthermie (38C
39C)
le trismus gne l'examen
l'important bombement
de la partie suprieure du
pilier antrieur et du
voile avoisinant
la luette dmatie est
refoule du ct oppos,
tandis que l'amygdale est
repousse en bas, en
arrire, en dedans
sont associes des adnopathies
sous-angulo-maxillaires
douloureuses
Phlegmon priamygdalien
La ponction au stade
suppuratif confirme le
diagnostic et ralise le
premier temps du
traitement; elle sera
associe une
antibiothrapie
parentrale; une
incision est parfois
ncessaire.
La rcidive est
frquente, justifiant
une amygdalectomie
dans les semaines qui
suivent.
Adnophlegmon cervical
correspond la suppuration d'un ganglion
lymphatique de la chane jugulo-
carotidienne.
le plus souvent, il s'agit d'un
adnophlegmon sousdigastrique qui
succde un stade d'adnite. Il se traduit
par un torticolis douloureux.
la palpation cervicale permet de mettre en
vidence une masse fluctuante au sein
d'une infiltration dmateuse diffuse de la
rgion sous-angulo-maxillaire.
Adnophlegmon cervical
Le traitement repose
sur l'antibiothrapie au
stade prsuppuratif de
priadnite.
A la phase
d'abcdation, la
collection sera vacue
aprs incision et
drainage cervical.
Stomatite
une inflammation de la
bouche non spcifique
pouvant tre en
rapport avec une
infection (virale le plus
souvent) ou une
mycose.
Elle peut galement
tre secondaire une
prise mdicamenteuse
ou iatrogne
(radiothrapie)
Stomatite
Sa prsentation clinique
peut tre diffuse ou
localise
Elle peut gner
lalimentation pendant
quelques jours
Elle est attnue par des
bains de bouche sans
solvant alcoolique, des
mdicaments anti-
inflammatoires et
antalgiques et gurit en
quelques jours
CANCERS
OROPHARYNX
RAPPEL
ANATOMOPATHOLOGIQUE
90 95% des cancers oropharyngs sont
des carcinome pidermodes, bien ou
moyennement diffrencis
formes totalement indiffrencies
les carcinomes adnodes kystiques
Les lymphomes (principalement non
hodgkiniens)
Les localisations noplasiques multiples,
simultanes ou successives, sont frquentes
(au moins 30% des cas)
PIDMIOLOGIE ANALYTIQUE
Le tabac et l'alcool
sont indiscutablement
lis la gense de ces
cancers
expositions
professionnelles ont
t voques
(mtallurgie, nickel)
rle de lsions
prcancreuses
(rythroplasie,
leucoplasie)
HPV
Signes d'appel
Les signes d'appel peuvent tre lis la tumeur elle-
mme:
gne pharynge la dglutition, sensation de
corps tranger
dysphagie douloureuse ("angine")
odynophagie
douleur irradiant l'oreille lors de la dglutition
crachats sanglants.
Les signes tardifs sont le trismus ou la fixit linguale.
Ils peuvent tre lis au ganglion : adnopathie
rvlatrice, parfois d'installation rapide.
L'examen clinique comporte :
- inspection de la cavit buccale, du pharynx,
l'aide de deux abaisse-langue.
- palpation des loges amygdaliennes, de la
base de langue.
- inspection du larynx au miroir de Clar ou au
nasofibroscope.
- palpations des aires ganglionnaires
cervicales droites et gauches.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examen endoscopique

- examen du pharynx, puis du larynx et
de l'sophage.
- ralisation de biopsies.
- ventuellement, tatouage des limites
tumorales.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Examens en imagerie
- l'examen tomodensitomtrique permet d'valuer
l'extension tumorale, l'infiltration des espaces
parapharyngs, la prsence d'adnopathies
cervicales ou rtropharynges.
- la radiographie pulmonaire limine une diffusion
mtastatique ou peut faire suspecter un cancer
pulmonaire (qui sera confirm par un scanner
thoracique).
- en l'absence de signe d'appel, on ne recherche pas
d'autres localisations mtastatiques (chographie
hpatique, scintigraphie osseuse).
- panoramique dentaire en prvision de la mise en
tat avant irradiation.
L'examen anatomopathologique est
indispensable avant mise en route de
tout traitement.


Le bilan tant ralis, la dcision
thrapeutique est prise de faon
pluridisciplinaire pour adapter au
mieux la stratgie (chirurgie-
radiothrapie-chimiothrapie).
CANCERS DE LA LOGE
AMYGDALIENNE
Radiothrapie: 70Gy sur la
lsion primitive et les
ganglions palpables + CIS
Chirurgie est indique soit
en cas de lsion de trs
petite taille ou extension
au sillon amygdalo-glosse
ou la branche montante
de la mandibule
chimiothrapie neo-
adjuvante
Les lymphomes
hypertrophies
amygdaliennes
indolores, ne saignant
pas au contact
s'accompagnant
d'adnopathies
multiples
polychimiothrapie, la
radiothrapie ou
l'association des deux
CANCERS DU VOILE DU PALAIS
lsion ulcro-
bourgeonnante
fine rosion
encoche de la base de
la luette


radiothrapie
CANCERS DE LA BASE DE
LANGUE et DES VALLECULES
lsion ulcr ou
bourgeonnante
radiothrapie externe
chirurgie pour les
formes latralises:
par voie de bucco-
pharyngectomie
transmaxillaire
(hmimandibulectomi
e) + un lambeau myo-
cutan pour
reconstituer le volume
basilingual
CANCERS DE LA PAROI
OROPHARYNGEE POSTERIEURE
une lsion ulcro-bourgeonnante en "plat
barbe"

La radiothrapie associe ou non la
chimiothrapie est souvent le seul recours
possible.
Conclusion
Les cancers oropharyngs sont frquents.
Ils touchent surtout l'homme, vers 50 ans, dans
un contexte alcoolotabagique majeur.
Ils ont une agressivit locale et ganglionnaire.
La radiothrapie seule ou postopratoire est le
traitement le plus frquent ; la chirurgie a des
indications pour certaines extensions ou
localisations tumorales.
La survie est mauvaise : 30% 5 ans, toutes
localisations confondues.