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Las alteraciones hipertensivas que acompaan al embarazo determinan una

complicacin obsttrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y


perinatal.
La Preeclampsia es la manifestacin hipertensiva mas frecuente del embarazo, siendo
esta una enfermedad de gran complejidad, para la que se requiere un manejo de alto
nivel de recurso tecnico y humano.

El diagnostico de Preeclampsia lleva implcita, siempre, la presencia de una disfuncin
orgnica mltiple que conduce a vigilar los criterios de compromiso severo de cada uno
de los rganos vitales.
En Colombia, la PE se constituye en la principal causa de
mortalidad materna con 38% de fallecimientos atribuibles a
esta causa; adems, se asocia con una mortalidad perinatal
cinco veces mayor. Tiene una incidencia de 7% del total de
mujeres embarazadas y ocasiona una tasa de mortalidad
materna de 42 X 100.000 nacidos vivos, teniendo en nuestro
pas un curso clnico de mayor severidad de la entidad
OBJETIVO GENERAL
DIAGNOSTICAR
CONTROLAR
OPORTUNAMENTE
ORIENTAR TRATAMIENTO ADECUADO
OFRECER EDUCACION CON EL FIN DE PRESTAR UN SERVICIO OPORTUNO
OBJETIVOS ESPECIFICOS
. Identificar factores de riesgo.

. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.

. Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y
mejoramiento continuo.

. Racionalizar costos.

. Unificar criterios de diagnostico, manejo e intervencin
para un uso racional de los recursos brindando una buena
calidad en el servicio.

. Identificar tempranamente los criterios diagnsticos.
POBLACION OBJETO
Todas las gestantes que consulten al Hospital Departamental de
Granada por signos o sntomas de Hipertensin relacionada
con el embarazo.

ALCANCE
Desde que la paciente embarazada llega a urgencias del Hospital
Departamental de Granada con Hipertensin inducida por el
embarazo, hasta ser dada de alta por el personal asistencial
competente para ello.


HIPERTENSION ARTERIAL

HIPERTENSION GESTACIONAL

PRECLAMPSIA

ECLAMPSIA

HIPERTENSION CRONICA

HIPERTENSION CRONICA + PRECLAMPSIA SOBREAGREGADA


Se considera Hipertensin en el embarazo cuando se tiene una presin arterial
sistlica mayor o igual a 140 mm Hg, o una presin arterial diastlica mayor o
igual a 90 mm Hg.
Hipertensin Arterial.

Es la Hipertensin que aparece despus de la semana
veinte de gestacin, sin ninguna otra caracterstica del
desorden multisistmico de la Preeclampsia.
Hipertension Gestacional.

El diagnstico debe hacerse en toda embarazada que
presente Hipertensin despus de la semana veinte de
gestacin; y uno o ms de los siguientes hallazgos:
Preeclampsia
.Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en
muestra aislada (+).

.Insuficiencia renal: creatinina plasmtica mayor de 1.01 mg/dL u Oliguria, gastos
urinarios menores a (0.5 ml/kg/hora).

. Enfermedad Hepatica: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o
dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serian: SGOT (AST) >
72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L.

. Alteraciones Neurologicas: cefalea severa con hiperreflexia, hiperreflexia, clonus,
alteraciones visuales persistentes (escotomas, visin borrosa, fotofobia, amaurosis
sbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia, tinnitus y vrtigo.

Alteraciones hematolgicas, Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de
150.000xuL (tcnica manual).

. Coagulacin intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con
respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulacin (TP y TPT), o
aumento en los niveles circulantes de dimero D o productos de degradacin de la
fibrina (PDF).

. Hemolisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o
deshidrogenasa lctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre
perifrico.

. Alteraciones feto-placentarias: restriccin del crecimiento fetal, obito fetal y
abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado
fetal insatisfactorio.
Edemas patolgicos de rpida
instauracin confirmados por
ganancias ponderales anormales
(ganancia de peso materno mayor
a 800g/semana) como un signo
til para el diagnstico temprano
de la entidad .

Aparicin de convulsiones tnico clnicas generalizadas y
complejas, durante el curso clnico de la Preeclampsia,
despus de la semana veinte del embarazo; o durante el
Puerperio. Tambin puede presentarse como Amaurosis
Sbita o Coma .

Eclampsia
Es la presencia de Hipertensin Arterial detectada
antes de la gestacin o antes de la semana veinte del
embarazo, que persiste despus de la sexta semana
postparto.
Hipertensin crnica
Es el desarrollo de Preeclampsia - Eclampsia
en una mujer con Hipertensin Crnica
preexistente.
Hipertensin crnica mas
Preeclampsia sobre agregada
PRECLAMPSIA
Factores de Riesgo


. Primigestantes adolescentes (< 16 aos).

. Multigestantes con primipaternidad.

. Multigestantes con antecedente de Preeclampsia.

. Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las
hermanas o la madre.

. Mola Hidatiforme.

. Enfermedades subyacentes como enfermedades
autoinmunes, sndrome de Cushing, disfuncin
tiroidea, feocromocitoma, nefropata, entre otras.

. Farmacodependencia.

. Pre Hipertensin
Parmetros clnicos
Hipertensin
Arterial
Inminencia
de Eclampsia
-Cefalea severa en casco
-Tinnitus
-Escotomas o visin borrosa
-Epigastralgia o dolor ardor en hipocondrio derecho.
-Hiperreflexia o clonus
Clasificacin:

-Preeclampsia Leve:
Presin Arterial > 140/90 pero menor de 160/110 mm/Hg
Proteinuria>300mg pero < 2gr en orina de 24 horas
Ausencia de compromiso de rgano blanco materno /fetal

-Preeclampsia severa:
Presin Arterial >160 y/o 110 mm/Hg y cualquier nivel de
proteinuria > 300 mg en 24 horas

Presin Arterial > 140 y/o 90 mm/Hg y proteinuria
severa > 2 gr en orina 24 horas Compromiso de rgano
blanco materno/fetal

Manejo de la paciente con preeclampsia:
A. Medidas generales:

a. Hospitalizar.

b. Durante las primeras 6 horas calificar el compromiso materno fetal, para clasificar
la entidad, determinar edad gestacional, terminar embarazo?.

c. La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: curva de tensin
arterial, proteinuria cualitativa diaria, proteinuria cuantitativa semanal, control diario
de peso, balance de lquidos administrados y eliminados.

d. solicitar los siguientes paraclinicos : hemoglobina, hematocrito, recuento de
plaquetas, transaminasas, bilirrubinas, cido rico, BUN, creatinina, deshidrogenasa
lctica, frotis de sangre perifrica, depuracin de creatinina, ecografa obsttrica,
perfil biofsico y monitoria fetal.

e. Maduracin pulmonar fetal entre semana 26 y 34. Betametasona 12 mg IM c/24
horas dos dosis, o Dexametasona cada seis horas cuatro dosis.
Terminacin del embarazo en pacientes con Preeclampsia

1. Pacientes con embarazo menores de 26 semanas o mayores de 36 semanas.
2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar confirmada.
3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene
compromiso progresivo de uno o varios rganos que no respondan al manejo
especfico despus de 24 horas.Debe decidirse por un grupo multidisciplinario.
4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de cuidados
intensivos neonatal de cada institucin.
5. Estado fetal no satisfactorio:
a. Doppler tipo 3 en adelante.
b. Monitoria fetal sin estres con variabilidad disminuida o ausente,
desaceleraciones espontaneas.
c. Monitoria fetal con estrs positiva.
d. ndice de lquido amnitico menor a 5 cm.
e. Puntuacin de Fisher para monitoria fetal menor a 4.
f. Perfil biofsico menor de 6 u 8 .
g. Peso fetal estimado menor de percentil 3.
B. Medidas especficas:
a. Ordenar dieta normosdica e hiperproteca.

b. Administrar en forma sistemtica cristaloides en todas las pacientes con
preeclampsia, para optimizar la perfusin tisular. Se recomienda el uso de cristaloides
en dosis 1-2 cc/Kg/h.

c. Utilizar sulfato de magnesio en todos los casos de preeclampsia. Se deben usar 4 gr
de sulfato de magnesio como bolo de impregnacin administrado en 30 min y
continuar a razn de 1 gr hora por 24 horas.

Con monitorizacin permanente de gasto urinario; mayor de 60mL/hora, frecuencia
respiratoria > 12 xmin y reflejos osteo tendinosos de ++.

Intoxicacin : se debe proceder a administrar el antdoto: Gluconato de Calcio 10% en
dosis de 10ml a pasar en 3min x via iv.
SSN 500 c.c.
Sulfato Magnesio 5 ampollas

Bolo inicial de 200 c.c. en 30 min.
Dosis de mantenimiento 5o c.c./ hora.


1. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras tensinales luego
de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o una PAM mayor a 105
mmHg asi:

.Nifedipina: 10 mg via oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y luego
10-20 mg c/6 h. via oral. Dosis mxima de 120 mg en 24 horas.

. Labetalol: dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar
80 mg IV c/10 min, segn respuesta o infusin 1 a 2 mg/min, mximo 300 mg en
24 horas .

. Nitropusiato de Sodio: para encefalopata hipertensiva y/o no respuesta al
tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un mximo de 5
mcg/kg/min.
Precaucin: envenenamiento con cianuro y tiocianatos.

. Clonidina 150mcg vo cada 6 a 8 horas. Dosis mxima 900 mcg da

. Prazosin: 0.5-1 mg VO c 6 a 8 horas. Dosis mxima: 6 mg/da.


Antihipertensivos para el control posterior a la crisis

. Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas .

. Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 . 12 horas.

. Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas.

. Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas.

Manejo Periparto

1. Induccin con oxitocina:

-Emb >34 sem
-TA controlada, sin compromiso SNC
-Bishop >6

Si el compromiso neurolgico es severo se debe estabilizar la
paciente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas,
mediante operacin cesrea.

Indicaciones Absolutas de cesarea:

1.Preclampsia con cuello desfavorable
2.Compromiso fetal severo
3.Sospecha de Abruptio de placenta
4.Inminencia de ruptura o ruptura subcapsular heptico
5.Fetos pretermino entre 26 y 34 semanas


Las pacientes con preclampsia ameritan reserva de 2 uGRE
MANEJO POSPARTO

.Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 48 a 72
horas postparto o post cesrea en paciente sin complicaciones.

.Este periodo es crtico por la aparicin frecuente de complicaciones tales como
Edema Pulmonar, Eclampsia Puerperal y Sepsis. Debe vigilarse la redistribucin
de lquidos.


.Las cifras de tensin arterial permanecen elevadas durante las primeras seis
semanas.
En pacientes con proteinuria severa, debe mejorar ostensiblemente
durante las primeras cuatro semanas.


Los paraclnicos generalmente se normalizan en 72 horas.

Es importante Recordar que las plaquetas disminuyen hasta en
50% durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en
los casos de Sndrome Hellp.





Eclampsia atpica:

Cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o despus
de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis.


Eclampsia complicada:
Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan de accidente cerebro
vascular, Hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas
pacientes presentan un compromiso neurolgico persistente, manifestado por
focalizaciones, estado eclmptico (tres o ms convulsiones), coma prolongado.
Eclampsia Tpica:
Convulsiones tnico-clnicas, generalizadas y complejas, auto limitadas :
recuperacin del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la
crisis.
TRATAMIENTO:
Se debe iniciar manejo:

. Decbito lateral, evitar mordedura lingual, aspirar secreciones.

. Oxigeno por cnula nasal o mascara facial.

. Reposo absoluto.

. Evitar estmulos externos.

. Suspender la va oral.

. Asegurar un buen acceso venoso (Cateter 16).

. Sonda vesical para control de diuresis. Monitorizar paciente y feto.

. Definir va del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional:
a. Va vaginal: en un plazo mximo de 6 horas, si las condiciones materno
fetales lo permiten.
b. Cesrea: segn indicacin obsttrica (En dos horas), deterioro
materno fetal. No proximidad de parto vaginal.

. Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio:
Dosis inicial: 6 g IV en 30 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta
completar 24 A 48 horas sin compromiso neurolgico.

Si no hay control de la convulsin, asegurar va area y administrar
un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y
administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h.

Si presenta una tercera convulsin adicionar Fenitoina (Esquema
de Ryan):Bolo de impregnacin 15 mg/kg , administrar a 25
mg/min. Diluir siempre en SSN 0.9%.continuar en 24 horas a
5mg/Kg/da, durante 10 das.
Valoracin materna (cada hora)

. Hoja neurolgica Escala de Glasgow.
. Tensin arterial.
. Frecuencia respiratoria.
. Reflejos (Patelar).
. Control estricto de lquidos administrados y eliminados.

Se recomienda estudio de neuroimagen mediante resonancia
nuclear magntica para descartar; trombosis de senos subdurales,
accidentes cerebro vasculares, isqumicos o hemorrgicos o la
presencia de edema cerebral en todas las pacientes que no tienen
una evolucin neurolgica satisfactoria, presentan la convulsin
despus de 48 horas postparto, casos de Eclampsia Atpica o
Complicada.
Caracterizado por los siguientes hallazgos

. Hemolisis
Anormalidades en el frotis de sangre perifrica: esquistocitos.
Bilirrubina total > 1,2 mg /dL.
Deshidrogenasa lctica > 600 U/L.
. Elevacion de las enzimas hepaticas
Las transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L
. Trombocitopenia
< 150.000 plaquetas /mm.

. Sntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria
Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Nausea y vomito. Malestar
general. Cefalea, Lvido reticularis, taquicardia.
Coagulacin intravascular diseminada (21%).
Abrupcio de placenta (16 a 20 %).
Insuficiencia renal Aguda (8 %).
Edema pulmonar (6 %).
Edema cerebral - Hematoma heptico subcapsular
o ruptura heptica espontnea (1%).

Valoracin y estabilizacin materna

. Reposo absoluto.

. Expansin del volumen plasmtico: usar preferiblemente soluciones
cristaloides.

. Tratamiento de la Hipertensin.

. Profilaxis de convulsiones.

. Solicitar ecografa o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular
heptico.
. Control completo de paraclinicios cada 24 horas.

. Se recomienda la transfusin de plaquetas antes del parto vaginal o cesrea,
cuando el recuento es menor a 20000 .
. Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad
gestacional.

La va del parto se determinara segn indicacin obsttrica.

. Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por lo
menos 2 unidades de sangre total o glbulos rojos empaquetados y derivados
sanguneos .

. Sospechar la presencia de una coagulopatia descompensada en toda paciente
con Sindrome Hellp con manifestaciones hemorragiparas.

.En estos casos probablemente se amerita la correccin con plasma fresco.

Prevencin

La suplantacin de Calcio entre 600 y 1200 mg de Calcio al da.

cido linoleico y cido flico

Prueba de Gant positiva: 400 U.I vitamina E y 1 gr de vit C diariamente.

Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg dia) se recomienda en pacientes
con alto riesgo de Preeclampsia .(sem 14 hasta 34)


en las siguientes circunstancias: paciente hipertensa crnica, paciente
con sndrome de anticuerpos antifosfolipidos y paciente con antecedente
de Preeclampsia de aparicin temprana (embarazo menor de 34 semanas).
Se recomienda iniciar lo ms pronto posible en el primer trimestre o
preconcepcional y suspender en semana 34.

Cuantificacion clacio urinario : Anormalidad menor de 195 mg/24 horas
O menor de 12 mg en muestra aislada de orina.

La nica nefropatia que se acompaa de hipocalsuria es la que acompaa la
Preclampsia.

Este examen debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con
El resultado de tercer trimestre para dx temprano.