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Ostoporose :

Quoi de neuf ?


Pr. Sofin BAKLOUTI
Service de Rhumatologie , CHU Sfax .
Maladie osseuse
caracterise par une
rduction de la
rsistance osseuse
conduisant une
augmentation du risque
de fracture
Lostoporose
(Confrence de consensus, JAMA 2001).
Maladie frquente
Monde:

200 millions de femmes
ostoporotiques

Fractures op. :
1990: 1.7 millions
2050: 6.3 millions

Hommes Femmes
Est considrer comme
Ostoporotique toute fracture
Survenant suite un Traumatisme
de Faible nergie
(infrieur une chute de la hauteur du sujet)


A lexception de celles :

- qui sigent au(x) :
Crne
Rachis cervical
D1,D2,D3
Doigts
Orteils

-psq tjs traumatiques ou
tumorales
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Normal
Ostopnie
Ostoporose

Lostoporose est dfinie par une densit minrale
osseuse (DMO) au rachis ou au col du fmur 2,5 cart-
type en dessous de la valeur moyenne dune population
normale jeune ou par un antcdent de fracture avec
fragilit osseuse indpendamment de la DMO


Ostoporose
Dfinition de lOMS
Z (score) = Nb decarts-types ( population normale)
T (score) = Nb decarts-types (sujet normal de mme sexe)
Densitomtrie osseuse par
Absorptiomtrie Biphotonique DEXA
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Accessibles une prvention
Mnopause non traite
Dnutrition
Carence en Ca et Vit D
Tabagisme
Alcoolisme
hyperparathyroiie
Hyperthyrodie
Hypogonadisme
Corticothrapie>3 mois et dose
en qv prednisone>7,5 mg/j
Diurtiques de lanse

Non Accessibles une prvention
Age avanc:Nbre dannes aprs la
mnopause (F ds 50ans),H ds 60ans
Sexe fminin
Femme de race caucasienne
Paramtres architecturaux ( col
fmoral)
Mnopause prcoce (<40 ans)
Faible rapport Poids/Taille
(BMI <19 Kg/m2)
Atcd personnels de Fx
Atcd familiaux dOP (Fx ESF chez la
mre ou le pre)



Les Facteurs de risque Cliniques
Du diagnostic la prise en charge
Diagnostic :
affirmer lostoporose, cest liminer toutes les autres
causes de densit osseuse basse ou de fracture non
ostoporotique
enqute simple et mthodique clinique et complmentaire

Ostopathies tumorales (mylome)
Ostopathies endocriniennes (HPT, hypogonadismes)
Ostopathies iatrognes (corticodes)
Ostopathies dorigine digestive (maladie coeliaque)
Ostopathies des maladies inflammatoires chroniques
(PR, SpA, mastocytose)
Ostopathies dorigine gntique (Lobstein)
Ostopathies
rarfiantes
Origine tumorale Origine tumorale
Origine Origine
mtabolique mtabolique
Ostoporose
Mylome multiple Mylome multiple
Mtastases osseuses Mtastases osseuses
Hyperparathyrodie Hyperparathyrodie
Ostomalacie Ostomalacie
Ostodystrophie Ostodystrophie rnale rnale
Confirmer la baisse
de la densit osseuse
Exploration
Exploration
VS, Cratinine
Bilan Ph calcique
Traitement de lostoporose
Pourquoi un traitement ?
Les fractures sont des consquences graves de
lostoporose non traite
Les fractures ostoporotiques gnrent des cots
considrables
Des traitements efficaces sont disponibles
Le rapport bnfice/risque et le rapport
cot/efficacit de ces traitements est bon.
Quel traitement ?
Dans tous les cas : conseils dviction des
facteurs de risque et de mesures hygino-
dittiques
Non spcifiques et bien connues, mais pas
toujours appliques adaptes chaque patient
Apports suffisants en calcium et en vitamine D
viction du tabac, de lalcool
Maintien dune activit physique simple en charge
Prvention des chutes chez les sujets gs
Discussion individuelle dun traitement vise de
prvention des fractures.
Lindication repose sur lestimation du risque de
Fx dans les 5 10 ans


Les apports quotidiens optimaux doivent tre de
1200 mg chez les femmes mnopauses ges
de plus de 50 ans.
Il est conseill de privilgier les apports
alimentaires
Il est donc indispensable dvaluer les apports
alimentaires par un auto-questionnaire
frquentiel disponible en ligne (www.grio.org).
Une supplmentation en vitamine D doit tre
associe en cas dinsuffisance.
800-1200 U/j ou 100.000 U/3mois

Facteurs de risquede chute
Facteurs principaux

Mauvaise acuit visuelle
Mobilit rduite, inactivit
Environnement inadapt
Diminution force musculaire
Traitements sdatifs ou
affectant lquilibre
Autres facteurs

Maladie de Parkinson
Antcdents dAVC
Alcool
Hypotension orthostatique
Arythmie cardiaque
Antcdents de chute
Peur de tomber
Dclin cognitif ou dmence

Anti-ostoclastiques
estradiol, SERMs,
bisphosphonates,
denosumab
Anaboliques osseux
(fluor)
triparatide et PTH 1-84
Quel mdicament?
Dcouplants positifs
ranlate de strontium
Prvient lacclration
de la perte osseuse
Protection (~50%) contre
les fractures
Ncessit dun traitement
prolong
Problmes : motivation,
crainte du cancer du sein,
risque vasculaire
(interruption de ltude WHI )
Traitement hormonal
Antagoniste
Sein Utrus
Agoniste
Systme
Cardio-vasculaire
Os

Raloxine (Evista) 60mg/j
Selective Estrogen Receptor Modulators
(SERMs)
Raloxifene :
actions thrapeutiques osseuses
Augmentation de la DMO
lombaire et fmorale
Diminution de lincidence
des tassements mais pas
des fractures non vertbrales
Pas dvaluation sur la perte
osseuse induite par
la corticothrapie
Bisphosphonates
Alendronate
Fosalen,Fosavance
70mg/Semaine
Risdronate
Actonel,Aktonate
Ostenel
35mg/Semaine)
Ibandronate
Bonviva
150mgPO/mois ou
3mgIV/3mois
Zoldronate
Aclasta
5mgIV 1X par an
Actions thrapeutiques
Augmentation de la DMO lombaire et fmorale
Diminution de lincidence des tassements et
des fractures non vertbrale
Prvention de la perte osseuse induite par la
corticothrapie
Incidence
(Globale 3ans)
RR = 0,7
[IC95 0,40,9]
P = 0,009
Black D, ASBMR 2006 : abstract 1054

Zoledronate

Etude HORIZON :ZLD 5mg IV 1Fois /An X 3 ans/ PLACEBO
7700 Femmes ostop post-mnopausique
(T score <2,5 Col F ou < 1,5+ Fx Vert Prv)
Rsultats 3 ans :
Rduction de 70% Fx de Vert et de 40% Fx de Hanche

Non CI en cas dIR,mais corriger une
ventuelle hypocalcmie
Patients risque lev, en relais des BP


Agents ostoformateurs
PTH
Etude Neer et al, NEJM 2001
Prospective, randomise, double-aveugle,
multinationale
Femmes mnopauses (70ans) + TV(>2:60%)
Placebo, 20 g, ou 40 g rhPTH-(1-34) (Eli Lilly and
Co.) par auto-injection quotidienne pendant 2 ans
Calcium 1g/j, vitamine D 400-1200 IU/j
F ostoporose trs svres avec au moins
2 tassements vertbraux
PTH 1-34
(triparatide:Forsteo*)

Dure :18-24 mois
20 microgramme /j en S/C
Effets II:
Hypercalcmie,cphales;nauses
Pas daugmentation du risque CVX
CI en cas dIR (clearance<30ml/min)

Dcouplants positif
Ranlate de Strontium (Protelos*)
Augmente la formation osseuse et
diminue la rsorption
Amliore larchitecture osseuse
Diminue le risque de Fx Vertbrales
et des Fx priphriques
2gr/j au moment du coucher et de prfrence au
moins deux heures aprs le dner
CI: IR clearance < 30 ml/min


Etude SOTI: Spinal Osteoporotc Therapeutic Intrvention;
Meunier et all N Eng J M 2004
1649 f Ostop ;age moy:69 ans
2gr/j ranlate de Strontim vs Placebo X4ans
Diminution du risque de Fx Vert de 33% 4 ans

Etude TROPOS :TReatment Of Peripheral
Osteoporosis;Reginster et all J CEM 2005
5091 F ,age moy 77 ans ,2g/j Ran Str vs Pl X 5ans
Diminution du Rq Fx Vert de 24% et de Fx Priph de 15%
tat des lieux des traitements actuels :
niveau de preuve defficacit
Efficacit
fractures
vertbrales
Efficacit
fractures
priphriques
Efficacit
fractures de
hanche
THS + + +
raloxifne + - -
alendronate,
risdronate
+ + +
ibandronate + - -
acide
zoldronique
+ + +
denosumab + + +
triparatide + + -
PTH 1-84 + - -
ranlate de
strontium
+ + +
Efficacit anti-fracturaire des Traitements de lOP
valuation du risque de fracture
Antcdents de fracture : ne pas oublier les FV
asymptomatiques = taille, VFA
(perte de taille 4cm/T 20ans; perte 2cm au suivi:
Rx ou VFA)
Ostodensitomtrie :
mesure de la DMO lombaire et fmorale
indications dfinies par la HAS
Facteurs de risque indpendants de la densit
minrale osseuse : DMO nest pas elle seule un
facteur assez sensible du risque de fracture.
FRAX

Notion de fracture svre
Certaines fractures, dites svres, sont
associes une augmentation significative
de la mortalit (Bliuc 2009) :
extrmit suprieure du fmur (FESF),
vertbres,
extrmit suprieure de lhumrus (FESH),
pelvis, 3 ctes simultanes, fmur distal et
tibia proximal.
Autres fractures (avant bras) morbidit
importante mais pas de mortalit.
Impact des diffrents types de fracture
sur la mortalit (< 75 ans)
Bliuc et al., JAMA 2009, 301(5): 513-521
valuation du risque de fracture
Antcdents de fracture : ne pas oublier les FV
asymptomatiques : taille, VFA
Ostodensitomtrie :
mesure de la DMO lombaire et fmorale
Facteurs de risque indpendants de la densit
minrale osseuse : DMO nest pas elle seule
un facteur assez sensible du risque de fracture.
FRAX

http://www.shef.ac.uk/FRAX/
Calcul du score FRAX inutile si indication de
traitement vidente :
antcdent de fracture svre
ou T 3 lun des 3 sites (rachis lombaire,
hanche totale ou col fmoral).
Calcul du score FRAX utile si indication de
traitement discuter :
antcdent de fracture mineure,
ou autres facteurs de risque et T > 3.
Choix du mdicament
Pas de donnes de comparaison directe de
lefficacit anti-fracturaire des mdicaments.
Choix fond sur :
ge,
risque de fracture vertbrale et/ou priphrique,
svrit de la fracture,
effets (extra-)osseux bnfiques ou indsirables,
contre-indications spcifiques des mdicaments,
contraintes des traitements
usage li aux conditions de remboursement.
P
A
T
I
E
N
T
T
R
A
I
T
E
M
E
N
T
Antcdents dulcre, de gastrite ou
dsophagite : contre indication (prcaution) aux
bisphosphonates
Antcdents thromboembolique svres : contre
indication au raloxifne et du ranlate de
strontium
Antcdent dinsuffisance rnale svre
(clairance infrieure 30 ml/min) : contre
indication aux bisphosphonates et au ranlate de
strontium
Antcdents dentaires (bisphosphonates).
Choix du mdicament
FACTEUR(S) DE RISQUE
DOSTOPOROSE
ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN
FRACTURE MINEURE
(poignet, autres sites)
T-score
FRACTURE
SVRE
TRAITEMENT
-3
Calcul du FRAX pour
fracture majeure
-3
FACTEUR(S) DE RISQUE
DOSTOPOROSE
ET/OU CHUTE DE MOINS DE 1 AN
FRACTURE MINEURE
(poignet, autres sites)
T-score
FRACTURE
SVRE
TRAITEMENT
-3
Calcul du FRAX pour
fracture majeure
-3
Dure du traitement


Efficacit dmontre sur 5 ans (3 ans pour
Ac Zoldronique)
Rvaluation du traitement aprs 3 5 ans:
clinique
DMO
valuation morphologique du rachis

Interruption du traitement ?
Interruption du traitement si:
pas de fracture sous traitement
pas de nouveaux facteurs de risque
pas de diminution significative de la DMO
et en cas de fracture svre initiale T score en fin
de squence >-2,5 au site fmoral
Rvaluation recommande 1 2 ans aprs
linterruption du traitement.
Interruption du traitement ?
Dans les autres cas, il faut poursuivre le
traitement :S/S groupe avec ATCD de Fx Vert et/ou
T-score col F < -2,5
avec le mme, si la tolrance est bonne et
pas de fracture sous traitement, ni baisse
significative de la DMO ( donnes allant jusqu'
8 ans avec le raloxifne, 10 ans pour l'alendronate,
6 ans pour l'acide zoldronique, et 10 avec le
ranlate de strontium) ;
avec un autre traitement dans tous les autres
cas

THS

Bisphosphonates
Ranlate Strontium
Dnosumab

Raloxifne
50 80 70 60
climatre
prvention
perte osseuse
prvention
tassements
vertbraux
traitement
ostoporose
Mnopause Fx poignet Tassements
vertbraux
Fx col
fmoral
PTH PTH
Femme de 54 ans,
T-score de DMO 2,5 [ou mme 2,7]
sans antcdent de fracture
ni le moindre autre facteur de risque
Pas de traitement demble
Surveillance clinique et densitomtrique
Pourquoi ?
faible risque absolu de fracture cet ge
aucun autre facteur de risque que la DMO basse (pas
dantcdent de fracture).
Dcision diffrente si antcdent de fracture
(vertbre surtout)
Si traitement strognique en cours pour des
symptmes climatriques, le poursuivre : en
fonction de sa dose, il peut contribuer limiter la
perte osseuse et diminuer le risque de fracture.
Femme de 66 ans,
T-score de DMO 1,7 ou 2
sans antcdent de fracture,
Pas de traitement immdiatement indispensable
Surveillance densitomtrique ncessaire :
value la perte osseuse et dtermine son importance
dlai pour la densitomtrie de contrle de 3 5 ans.
Si antcdent de fracture vertbrale
traitement INDIQU : risque de fracture des femmes
ostopniques ayant cet antcdent de fracture se
rapproche de celui des ostoporotiques
risque protger = celui de fracture vertbrale : le
raloxifne peut tre utilis en premire intention (le risque
de fracture priphrique est plus faible), mais un
bisphosphonate ou le ranlate de strontium peuvent aussi
tre envisags. Les aspects pratiques peuvent guider le
choix.
Femme de 66 ans,
T-score de DMO 1,7 ou 2
antcdent de fracture non vertbrale (poignet)
Pas de prcipitation pour un traitement
Dcision tient compte de
lge de la patiente (plus proche de 70 ans),
du score de DMO (plus proche ou, a fortiori, au-del
du seuil de 2,5),
de la prsence dautres facteurs de risque
FRAX+++
Si on soriente vers un traitement
mdicamenteux :
viter le raloxifne en raison de la nature non
vertbrale de lantcdent fracturaire
choix entre un bisphosphonate ou ranlate de
strontium
Femme de 77 ans,
T-score de DMO 2, voire 2,4
sans pass de fracture,
Traitement si prsence dautres facteurs de risque
cliniques (FRAX)
viter le raloxifne en raison de lge de la patiente : partir
de 70 et surtout de 75 ans, le risque de fracture non
vertbrale, notamment de hanche, augmente de faon
exponentielle et nest pas prvenu par ce mdicament.
options : un bisphosphonate ou ranlate de strontium
Si antcdent de fracture, vertbrale
ou de fracture svre,
indication formelle envisager un traitement
options : un bisphosphonate ou ranlate de strontium, voire
triparatide si > 2 fractures vertbrales
choix en fonction des modalits pratiques, des antcdents,
de la fonction rnale.
Femme de 84 ans,
ayant un antcdent de fracture mineure
Traitement aprs avoir vrifi que la DMO est basse
ne pas exclure du traitement les femmes ges
vrifier labsence de contre indication (insuffisance rnale
importante)
chercher et corriger une insuffisance ou carence en calcium
et en vitamine D
sassurer de la mise en place de mesures de prvention des
chutes ++++
Choix
de 1
re
intention : risdronate, car il pourrait diminuer plus
rapidement le risque de fracture non vertbrale,
de 2
nde
intention : alendronate.
CI ranlate de strontium aprs 80 ans.
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MERCI
Les apports quotidiens optimaux doivent tre de
1200 mg chez les femmes mnopauses ges
de plus de 50 ans.
Il est conseill de privilgier les apports
alimentaires
Il est donc indispensable dvaluer les apports
alimentaires par un auto-questionnaire
frquentiel disponible en ligne (www.grio.org).
Une supplmentation en vitamine D doit tre
associe en cas dinsuffisance.

dficit
Diffrentes possibilits de rotation

Raloxifne : tolrance
Bonne tolrance gnrale
Pas daugmentation dvnements CV
Bonne tolrance utrine
Bonne tolrance mammaire : rduction du risque
de cancer du sein
Risque accru d'accidents thrombo-emboliques
veineux comparable au THS
CI: IR clearance < 30 ml/min
Principes dutilisation des
bisphosphonates
Hors des repas, loin du calcium
A jeun, avec un grand verre deau
Ne pas se recoucher
Attendre 30 min avant de prendre le petit djeuner
CI: IR clearance < 30 ml/min
Effets II:
sophagite,ulcrations gencives,
douleurs osseuses, fractures atypiques.
ostoncrose mchoire surtout forme IV
Effets II: DRESS, Accidents thromboemboliques, IDM
Indications:
* ostoporose svre chez la femme mnopause ;
hommes adultes risque lev de fracture pour
lesquels les autres traitements de lostoporose ne sont pas
possibles (CI ou intolrance)
CI si ATCD:
* vnement veineux thromboembolique
* pathologie cardiaque ischmique
* artriopathie priphrique
* pathologie Vasculaire Crbrale
* HTA non contrle
* immobilisation temporaire ou permanente


le FRAX Tool (OMS, 2007)
http//www.shef.ac.uk/FRAX

Index quantitatif du risque fracturaire chez des patientes NON traites
Age, sexe, poids , taille
ATCD de fracture personnelle/ESF parent
Tabac, alcool > 3u/j
Corticothrapie> 3 mois > 5 mg/j
PR
Ostoporose secondaire
DMO col fmoral T ou Z score
12tudes pidmiologiques,
60 000 hommes et femmes,>50 000 Fx OP
Disponible gratuitement sur Internet (Fvrier 2008)
% de risque de fracture majeure dans les 10 ans



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55 65 75 85
Le seuil dintervention : valeur de FRAX qui correspond
au risque calcul des femmes de mme ge ayant dj
eu une fracture dpend donc de lge.
7%
13%
27%
60 70 80