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Dr SMAOUI KAMEL

AMUT /17MAI 2014



But de la chirurgie.
Indications.
Contre indications.

Techniques opratoires:
-Techniques restrictives :Anneau, sleeve.
-Techniques mixtes: Bypass, DBP.

Indications.
Rsultats.
Conclusion.
Obtenir une perte de poids stable et durable long
terme suffisante pour entrainer:

- Une Perte dExcs de Poids(PEP) > 50%

- Lamlioration ou la gurison des comorbidits.

- Lamlioration de la qualit de vie.

- Laugmentation de l'esprance de vie.
Elle doit tre sup 50% , lidal 80%

Le pourcentage de perte dexcs de poids se
calcule de la faon suivante :

(P1-Pi) (P2-Pi)
P1-Pi

Avec Pi = poids idal thorique.
P1 = poids de dbut.
P2 = poids au cours du traitement.
L'absence d'efficacit d'une prise en charge mdicale:
- du poids,
- du traitement des complications de l'obsit.

IMC > 40 kg/m
2


IMC > 35 kg/m
2
associ des complications
srieuses (p. ex., diabte, HTA, apne de sommeil,
arthrose)
- Lenvie sincre de perdre beaucoup de poids et tre prt
modifier compltement ses habitudes alimentaires.

- Avoir fait des rgimes bien suivi, pendant deux ans, qui ont t
des checs.

-Etre g > 18 ans et < 65 ans.

- Etre prt reprendre une activit physique plus soutenue et
rgulire.

- Etre d'accord pour un suivi rgulier par une quipe
multidisciplinaire.
La prise en charge des patients doit tre ralise au
sein dune quipe pluridisciplinaire, en liaison avec
le mdecin traitant .

Chaque candidat la chirurgie doit consulter un
chirurgien, endocrinologue , psychiatre et un
rducateur.

Lquipe peut prendre lavis dautres spcialistes
autant que de besoin (gastrologue, cardiologue,
pneumologue, rhumatologue, med. anesthsiste, etc.)
Sur une obsit connue depuis 5 ans ( stable ou
aggrave).

Chez un patient inform, et motiv.

Suivi mdicalement au moins pendant 1 an (suivi
multidisciplinaire).

Par une quipe chirurgicale rode.


Sengager tre compliant au suivi avant la chirurgie:
suivi dittique , psychiatrique et chirurgical

Sengager tre compliant au traitement aprs chirurgie :
- rgles hygino-dittiques ,
- supplments en vitamines et en oligolments.
- Contrles biologiques.
Dpression ou psychose majeure non contrle, les troubles majeurs
du comportement alimentaire (hyperphagie boulimique).

Addiction : alcoolisme , toxicomanie..

Maladie volutives : cancer , maladies inflammatoires.

Les coagulopathies svres.

Risques anesthsiques trop levs.

L'incapacit se conformer aux exigences nutritionnelles, et au suivi
post op.

L'ge: l'indication de la chirurgie bariatrique chez les patients de < 18
ou > 65 ans est discute.

FOGD avec biopsie: traiter un ventuel ulcre. La constatation
dune infection HP ncessite son traitement et le contrle de son
radication avant chirurgie.

Dpistage de syndrome dapne de sommeil (polysomnographie).

Examen cardio pulmonaire : ECG ,Echo cur

Entretien psychologique :en cas de troubles alimentaires
compulsifs prparation psychologique de type thrapie cognitivo-
comportementale.

Biologie :NFS; EPP; ferritinemie; coeff saturation de la
transferrine Calcemie, vit D , B1, B9, B12,Transa, gamma GT

IMC < 35 suivi mdical externe.

35 < IMC < 40 avec comorbidits ou > 40: suivi
en vue de la chirurgie bariatrique:
- cs chirurgie, endocrino, psychiatrie, kin
- bilan co-morbidits : tous les 3 mois.

un staff mdico chir. tous les 6 mois pdt 1 2 ans .

Les mthodes restrictives:
- Lanneau gastrique +
- Sleeve gastrectomie +++
Les mthodes restrictives et malabsorptives:
- Bypass gastrique ( drivation gatro-jejunale)
avec sa variante: Le mini bypass.
- Diversion bilio pancreatique :
*avec gastrectomie distale (scopinaro)
* avec switch duodnal
Les procdures restrictives limitent le volume de
l'estomac . Ce volume limit aide restreindre l'apport
alimentaire probablement par le biais d'une sensation
de satit plus prcoce.

Mais ces effets peuvent tre partiellement dtourns par
des patients qui consomment des aliments liquides
plus haute teneur en calories (p. ex., milk-shakes,
alcool), qui passent travers la portion restreinte de
l'estomac plus rapidement.



Une bande de silicone est place autour de la
partie suprieure de l'estomac pour diviser l'estomac en une
petite poche suprieure et une poche infrieure plus grande.

Lorsqu'on injecte du srum physiologique dans le boitier, la
bande augmente de volume, et diminue la taille du passage
dans l'estomac. Il en rsulte que la poche suprieure
constitue un "petit rservoir" qui se remplit vite,
avec un effet rassasiant; les patients mangent moins et
perdent du poids au fil du temps.


Diminution de la capacit gastrique.

Reflexe de satit mcanique prcoce et durable.

Rgulation de la vitesse dvacuation des aliments
selon le gonflage.

Ncessit dadaptation du comportement alimentaire:
inefficace si ingestion daliment liquide (sweet-
eatears)
Un taux lev de complications chirurgicales
incluant :
-des perforations gastriques.
-Dilatation de lsophage et de la poche gastrique.
- Migrations de l'anneau.
-Incidents lis au boitier
toutes ces complications ncessitant des
rinterventions.



Lanneau implique le plus souvent des contraintes trs
strictes quant la consistance des aliments ingrs.


-Les patients sont incapables en postopratoire d'ingrer des
nourritures de consistance leve, comme la viande, le pain ou
les crudits.
-et dcouvrent rapidement que les aliments semi-liquides
peuvent tre ingrs librement avec ce type de montage, ce
qui explique une perte de poids insuffisante.

Perte dexcs de poids: 40 60%.
Echec ou reprise de poids : 15 40%.
Effets sur les comorbidits : en fonction de la perte de
poids.

Lanneau gastrique a t largement pratiques dans les
annes 90. elle perd depuis quelques annes normment
de terrain en faveur de la sleeve et du bypass gastrique.
Actuellement peu utilis(indication limite).



Anneau gastrique


Sleeve gastrectomie +++
La sleeve est prfre un bypass gastrique ou une
drivation biliopancreatique dans certains cas:
- cirrhose hpatique.
- Maladies inflammatoires de lintestin.
-Adhrences intestinales majeures.
-Co-morbidits majeures.
-Polypes gastriques , tumeur endocrines gastriques.
-Patient en stade ASA III ou IV associ une
obsit morbide.
Complications prcoces:
-fistule
-lchage anastomotique
-Stnose
-RGO
Complications tardives:
- Ulcre marginal
- Dilatation gastrique
- Stnose gastrique
Perte dexcs de poids : 50% 1 an.
Taux de succs dpend du comportement
alimentaire.
Effets sur les co-morbidits : en fonction de la
perte du poids.
Pas de carence nutritionnelle.
Contraintes alimentaires modre.

Gold standard actuel.

Considre comme premire tape dautres
techniques tel que le bypass gastrique ou diversion
duodnale.

By pass gastrique ( drivation gatrojejunale)
Le mini bypass (Variante).


-Diversion bilio pancreatique :
*avec gastrectomie distale (scopinaro)
* avec switch duodnal

Le BPG est plus efficace que les autres procdures restrictives, mais plus
morbide; De ce fait il est rserv certaines indications:

-Super-obeses(IMC >50) -Age > 40 ans.
-Obsits associes un diabte type II notamment lorsque celui-ci est
difficile contrler.
-Troubles du comportement alimentaire(sweet eaters, binge eaters ).
- Pathologies avec absence de sensation de satiet: craniopharyngiome
sd de PRADER WILLI
-CI des mthodes restrictives: HH non rductible, Troubles moteurs
de lsophage.
-Complications et checs des mthodes restrictives.
Une petite partie de l'estomac proximal est dtache du
reste, avec cration d'une poche gastrique de < 30 mL. La
rduction du volume de l'estomac favorise un rassasiement.

De plus, la nourriture contourne une partie de l'estomac et
l'intestin grle, o elle est absorbe, rduisant la quantit de
nourriture et de calories absorbes.

Puisqu'une gastrojjunostomie est cre, des symptmes
similaires au dumping syndrome peuvent survenir aprs une
consommation importante de glucides; ces symptmes
(lipothymies, sueurs, nauses, douleur abdominale,
diarrhe) peuvent pousser les patients viter les aliments
qui en sont responsables par conditionnement ngatif.

Poche gastrique de 20 50 cc
Anse en Y gastro-jejunale et jejuno-jejunale.
Anse alimentaire : 1.5 m.
Anse biliopancreatique : 75 cm.

Variante : mini-bypass : anse en omga
les perforations et les fuites digestives .

les complications hmorragiques .

les occlusions.

Stnose.
Stenose anastomose gastrojejunale: 6 15%.


Ulcere marginal : 2 12 %


Lexlusion gastroduodenal: carence en fer folate,
calcium et vit B1.

Lexclusion jejunale proximale : carence en vitamines
hydrosolubles :B1 ,B6 et en proteines.
Perte dexcs de poids :65 -70 %
Succs dpend moins du comportement
alimentaire
Effets sur les comorbidits : gurison du
diabte :85%
Dumping sd : 30%
Gurison du RGO+++

By pass gastrique ( derivation gatrojejunale) ;
Le mini bypass.


-Diversion bilio pancreatique :
*avec gastrectomie distale (scopinaro)
* avec switch duodnal

Un seul procd malabsorptif est encore pratiqu, avec deux
variantes. Il s'agit du by-pass bilio-pancratique (BPD), soit
classique selon Scopinaro, soit associ un "duodenal
switch".

Cette intervention implique une ablation partielle de
lestomac et la constitution d'une anse en Y trs longue. Les
BPD donnent des rsultats trs constants et trs stables en
termes de perte de poids. Elles font cependant encourir au
patient un risque de complications mtaboliques plus
lev que le by-pass gastrique.


Indiqu pour les super obeses : IMC > 60

Morbidit : 10 15 % :

- Anmie .

- Ostoporose.

- Complications neurologiques

- Malnutrition protique.
PEP : 73 90 % .
Effet sur le diabte : 90% gurison.
Effet sur la dyslipmie : 90 % gurison.

Pas de dumping syndrome .
2 3 selles par jour ( malodorante).
Distention abdominale douloureuse (30%) .
Pas de contrainte alimentaire

Lexclusion gastroduodnale entraine une carence
potentielle en Fer, vitamine B12 calcium , Folate :
anmie et dminralisation osseuse.
Lexclusion du jejunum : carence en vitamines
hydrosolubles : B1 , B6 (troubles neurologiques )
,vitamine C .
La diversion bilio pancreatique : carence en vit
liposolubles :ADEK ( dminralisation osseuse ,
troubles visuels).
Consquences : supplmentation vie.


Quelle technique choisir?
Le choix est en fonction:

- Facteurs prdictifs de succs sur la perte
de poids.

- Facteurs de morbi-mortalit post op.
Interventions restrictives pures:
-Sujet jeune
-IMC < 50
- Pas de RGO ni HH
-Absence de comorbidit mtabolique
-Faible consommation de liquide sucr.
IMC > 50

Diabte

Consommation sucr importante

Sujet g

Antcdent dpressif

Deux attitudes :

-Chirurgie en 2 temps : sleeve suivie dun BPG
ou swich duodenal.

- BPG ou DBP

Aprs chirurgie bariatrique, il est recommand :
dvaluer la perte de poids et sa cintique ;
de mener une enqute alimentaire .

. de rechercher des signes cliniques de dnutrition ou de carence
vitaminique, notamment des signes datteinte neurologique.

de raliser un bilan nutritionnel et vitaminique, orient par la clinique .
Celui-ci peut comporter un dosage dalbumine et de pralbumine,
dhmoglobine, de ferritine et coefficient de saturation en fer de la
transferrine, de calcmie, de vitamine D, de PTH, de vitamine A, B1,
B9, B12, de zinc ou de slnium .

Les dosages sont recommands 3 et 6 mois aprs lintervention, puis
au moins annuellement .

Si la phosphatase alcaline est augmente, le taux
d'hormone parathyrodienne est mesur; si le taux
d'hormone parathyrodienne est anormal, la densit osseuse
sera surveille.

Si la perte de poids est suprieure environ 9 kg/mois, les
consultations doivent tre programmes au moins tous les
mois, et les tests sanguins doivent comprendre le dosage du
Mg, du phosphore, de la vitamine B
12
, et du fer.

Une supplmentation nutritionnelle est parfois ncessaire;
elle est quasiment systmatique aprs procdure
malabsorptive.


Chez la plupart des patients, les comorbidits (p. ex., rsistance l'insuline,
dyslipidmies, HTA, apne du sommeil, syndrome des ovaires
polykystiques, statohpatite non alcoolique) s'amliorent ou gurissent.

La perte moyenne d'excs de poids est environ 60%, soit environ 40 60
kg chez la plupart des patients.
Suivant la procdure, la perte d'excs de poids peut varier entre 50% et 70%;
la perte de poids tend tre faible en cas d'anneau et plus leve avec une
drivation gastrique de Roux-en-Y. Chez de nombreux patients, la perte de
poids, bien qu'initialement rapide, se stabilise aprs environ 2 ans; puis
progressivement, les patients peuvent reprendre du poids.

La situation psychologique et professionnelle, les relations personnelles
s'amliorent dans la majorit des cas.
Il est recommand que les patients soient informs
du recours possible la chirurgie rparatrice.
Celle-ci peut tre ralise au plus tt 12 18 mois aprs
chirurgie bariatrique, en labsence de dnutrition

Il est recommand que lquipe de chirurgie
rparatrice soit exprimente dans la prise en
charge de patients obses. Lindication doit tre
discute avec le patient, lquipe de chirurgie
rparatrice et lquipe pluridisciplinaire de
chirurgie bariatrique .
La chirurgie est le seul traitement efficace disponible
pour les obeses svres compliqus et morbides:
- rduit et supprime significativement les co-
morbidits.
-Amliore la qualit et l'esprance de vie.

La chirurgie nest pas une solution miracle:
Mal gre ou mal prpar : chec de la perte pondrale ,
carence et dnutrition.