DIALISIS

PERITONEAL
DIALISIS PERITONEAL
Tcnica de depuracin extrarrenal mediante la introduccin de uno a tres
litros de una solucin salina que contiene dextrosa a travs de un catter en
la cavidad peritoneal y aprovechando la gran vascularizacin del peritoneo
que lo recubre, las sustancias txicas se movilizan desde la sangre y los
tejidos que las rodean a la solucin de dilisis por procesos de dilucin y
ultrafiltracin.
La eliminacin de los productos de desecho y el exceso de agua del
organismo se produce cuando se drena lquido dializado
FUNDAMENTOS DE LA DIALISIS
PERITONEAL
EL SISTEMA DP
CONSTITUIDO POR
4 COMPONENTES
PERITONEO COMO MEMBRANA
DE DIALISIS
MESOTELIO E
INTERSTICIO
Monocapa de clulas mesoteliales con aspecto
de mosaico poligonal en el que afloran
microvellosidades.
Estas clulas descansan sobre una
membrana basal.
El intersticio situado
debajo constituye una
zona laxa entre los
capilares y la membrana
basal
INTERSTICIO
compuesto por
redes de
colgeno, cido
hialurnico y
proteoglucanos
FLUJO SANGUINEO -
MICROCIRCULACION
Retorno Venoso
Vena Porta Vena Cava Superior
Peritoneo parietal
A. Epigstricas
A. intercostales
A. Lumbares
Irrigacin
Arteria Mesentrica
Superior
Peritoneo Visceral
Capilares
Permeables
25%
Peritoneo
10%
Postcapila
res 7-20
um
Capilares
dimetro 5-6
um
Visceral
90%

TEORIA DE LOS POROS
Poros Pequeos
El transporte de
solutos es restrictivo,
segn el tamao
molecular
Agua, Molculas
Pequeas y
Medianas y la
Albumina
Poros Grandes
Presiones
Hidrostticas
Macromolculas
Poros
Trancelulares
Las Membranas
Celulares Permeables
a Sustancias
Liposolubles, pero no
al Agua
Permite el paso de
agua sin solutos,
las Acuaporinas y
las Protenas 28
KD
Vasos Linfticos y Transporte Linftico
Los terminales
linfticos de las de la
zona subdiafragmtica
tienen mayor capacidad
de absorcin con
estomas de 20 m,
siendo los principales
responsables de
absorber el lquido,
clulas y detritus
sobrantes..
La Absorcin
Linftica se
mantiene
durante la
DP:
Se reabsorbe
mas por los
linfticos
subdiafragmtica
La
reabsorcin
es constante
en el tiempo
Influida por la
presin
intraabdomin
al y la
postura
Reabsorbe todos los
solutos por
retroconveccion
FISIOLOGIA DE LA DIALISIS
PERITONEAL
La red
capilar
peritoneal.
El
intersticio.
El
mesotelio.
La cavidad
peritoneal.
Sometido a un
medio
articicial,
como es el
liquido de
dialisis.
DP APROVECHA UN DIALIZADOR
"NATURAL" FORMADO POR
El paso de lquido y solutos por capilares/intersticio/peritoneo se
comporta de acuerdo con las leyes
de Starling, modificadas profundamente por la fuerza osmtica del
lquido de dilisis
la membrana peritoneal es parcialmente semipermeable
La transferencia total de solutos es la suma de los solutos
transferidos por difusin y por conveccin,
pero la difusin (paso de sustancia por diferencia de
concentracin) en el doble sentido: de sangre a peritoneo (urea,
creatinina, K+, protenas) y de peritoneo a sangre (lactato, glucosa,
Ca2+) es el mecanismo fundamental.
DIFUSION
PASAJE DE SOLUTOS POR GRADIENTE DE
CONCENTRACION A AMBOS LADOS DE LA
MEMBRANA Y EN DIRECCION AL GRADIENTE
ELECTROQUIMICO
CONVECCIN
Es un fenmeno de arrastre pasivo de solutos a travs de la
membrana por el movimiento del agua. Se
produce por los poros grandes y pequeos y depende del
coeficiente de permeabilidad para cada soluto.

Los fenmenos de difusin y conveccin permiten el paso se
sustancias del peritoneo al plasma y del
plasma al peritoneo, a mayor velocidad el comienzo en funcin del
gradiente, y ms lento despus.
ULTRAFILTRACIN
Es el mecanismo por el que la dilisis peritoneal retira agua. Se
produce por el movimiento de agua a
travs de la membrana peritoneal como resultado del gradiente
osmtica que se genera introduciendo una
solucin de dilisis con un agente capaz de generar una diferencia
de presiones a los dos lados de la membrana,
as la fuerza osmtica de un soluto depende de su concentracin y
es mayor si no atraviesa la membrana y
permanece en la cavidad peritoneal en todo momento.
Soluciones para Dialisis Peritoneal
El lquido de dilisis debe ser fisiolgico en iones o corregido
segn el balance de soluto que se quiera
inducir en el paciente (negativo para potasio, positivo para calcio),
pero, adems, ha de contener una
sustancia osmtica para asegurar ultrafiltracin.
La glucosa
DESVENTAJAS
1) aporte constante de 100-
200 g/d de glucosa
2) precisa pH bajo (5,0-5,5)
3) dao celular sobre mesoteliocitos y
"diabetizacin" de la membrana basal y del
intersticio peritoneal
4) productos de degradacin por la
esterilizacin por calor: aldehdos
5) facilita la aterognesis;
6) difcil control de la
glucemia en diabticos
OSMOTICO HABITUAL
SUSTANCIAS DE SUSTITUCION
acumulan maltosa y maltotriosa que no se eliminan
por FALTA DE MALTASA
LOS AMINOCIDOS AL 1,1%
(equivalen a glucosa 1,36%)
VENTAJA aporte nutricional
DESVENTAJAS riesgo de acidosis
Para evitarla se usan con
lactato a 40 mmol/l
GLUCOSA POLIMRICA (ICODEXTRINA):
seguros y eficaces en recambios de 10-14
horas
Disminuyen el aporte de glucosa
Pueden retrasar la perdida de ultrafiltracin
Composicin inica

Las soluciones comerciales disponibles para la DP se componen
de varios electrlitos, segn los
mrgenes siguientes: Na+ (132-135), K+ (0-2), Ca2+ (1,25-
1,75), Mg2+ (0,250,75), Cl (95-106) en
mmol/l.
La dosificacin del volumen infundido se realiza a 30 ml/kg,
habitualmente 2 l por recambio (mnimo
1 l), pero segn el volumen ptimo, relacionado a la superficie
corporal, muchos adultos pueden
recibir 2,5-3,5 l en decbito (DPA).
VALORACION DE LA FUNCION PERITONEAL
Para valorar la funcin peritoneal de los pacientes hay varios
mtodos. Presentamos los conceptos
bsicos sin entrar apenas en las formulaciones matemticas.
Prueba de equilibrio peritoneal (PEP)
Las curvas de saturacin de un soluto en peritoneo respecto al
plasma son de tipo exponencial y son
diferentes para cada soluto. Cuanto mayor es el peso o radio
molecular del soluto, ms baja es la
curva. Para las molculas medianas, la forma de curva es casi
imperceptible y se acepta que el
trazado es prcticamente una recta. Para sustancias que se
absorben desde el peritoneo, las curvas
son descendentes.
Aclaramientos
Los aclaramientos miden la eficacia dialtica, pero no informan
directamente de la permeabilidad
(expresin de la integridad) de la membrana para pequeas
molculas. Como la PEP, tambin
incluyen la difusin y la conveccin sin diferenciar. En cambio es
el mtodo de eleccin para medir el
paso de molculas medianas y grandes porque stas se transfieren
por mecanismo convectivo. Una
modificacin de los aclaramientos de urea (KT/Vurea) y de
creatinina se emplea para comprobar la
adecuacin de la dosis de dilisis.
Coeficiente de restriccin
Las molculas pequeas difunden ms rpidamente que las
grandes, con una relacin potencial del
tipo y = a xb respecto al peso o radio molecular (pm): D = a pm-
0.33. De modo ms apropiado
podemos relacionar el aclaramiento o CTMA de varios solutos
con sus coeficientes de difusin libre en
agua
De este modo, el CTMA, por ejemplo, de creatinina, expresa la
superficie vascular disponible para
intercambio y el coeficiente de restriccin de protenas indica el
transporte selectivo o intrnseco de la
membrana peritoneal.
CATETER PERITONEAL
pieza clave para el intercambio reiterativo de
lquido del peritoneo
No podemos olvidar que es un cuerpo extrao que rompe
la integridad orgnica y siempre puede facilitar la infeccin.
constan de tres segmentos
PORCION INTRAPERITONEAL
perforaciones para facilitar el paso del lquido dializante del
exterior a la cavidad peritoneal y viceversa
PORCION INTRAPARIETAL se observan 1 o 2 manguitos de
Dacron destinados a permitir el crecimiento de tejido fibroso para
la fijacin del catter
El catter peritoneal es una
prtesis similar a un tubo
redondo, normalmente de
LATEX O POLIURETANO.
El ms clsico en
el mercado es el de Tenckoff
PORCION
EXTERNA
CATETER
Adulto 37cm
Neonato 31 cm
CATTER PERMANECER
PERMEABLE
EN PACIENTES PEDITRICOS REALIZAR
OMENTECTOMIA
EN PRIMERAS DIALISIS ADMINISTRAR HEPARINA PARA
EVITAR QUE COGULOS TAPEN EL CATTER
ANTIBITICOS COMO PROFILAXIS
PARA INFECCIONES
El catter semirrgido se coloca por puncin despus de
una incisin mnima en la piel, con o sin lquido peritoneal
administrado previamente por una cnula de calibre 16-18.
El catter crnico (en
general, de dos
manguitos) precisa
una colocacin ms
cuidadosa.
A) Semiquirrgica:
Incisin de piel y
hemostasia cuidadosa,
sobre el msculo recto
anterior (lnea
paramedia) o sobre los
oblicuos (para catter
recto), hasta llegar a la
fascia anterior
muscular.
Puncin con trcar a
ciegas con punta
dirigida hacia pelvis
menor para entrar en
peritoneo; luego
introducir el catter.
B) Quirrgica: hasta la fascia
muscular. Diseccin muscular hasta la
fascia posterior.
Apertura
cuidadosa de la
fascia y del
peritoneo
subyacente.
Comprobar que
el peritoneo est
libre de
adherencias e
introducir el
catter.
CONTRAINDICACIONES
PARA PONER CATTER
EN PERITONEO
PERITONITIS
HEMORRAGIA DEL
PERITONEO
GASTROSQUISIS
PERDIDAD DE LA
INTEGRIDAD PERITONEAL
HERNIA DIAFRAGMTICA
VALULAS DE DERIVACIN
PERITONEAL
Tcnica para dialisis
peritoneal
Solucin para dilisis peritoneal (dextrosa al 1,5 %
y 4,25 % en solucin electroltica estable con
heparina, 1 .000 unidades/litro).
Catter para dilisis peritoneal con fiador.
Posicin.
Decbito supino.
Vejiga vaca.
1. RASURAR, DESINFECTAR Y PREPARAR EL CAMPO DE
REGIN CUTNEA INFRAUMBILICAL.
2. INFILTRAR CON ANESTESIA LOCAL.
3. HACER UNA INCISIN DE 4 MM EN LA PIEL,
4. COLOCAR EN LA INCISIN EL CATTER PARA
DILISIS PE-
RITONEAL CON EL FIADOR.
6 Introducir el catter para dilisis en la cavidad
peritoneal.
7 Hacer avanzar el catter de dilisis peritoneal.
8. Confirmar la posicin intraperitoneal.
La salida de lquido confirma la posicin intraperitoneal.
5. Pedir al paciente que levante la cabeza para poner tensa la pared
abdominal.
9. Fijacin del catter.
Asegurar la pinza de fijacin a la pared abdo-
minal con vendaje adhesivo.
10. Recortar el catter.
Dejar unos 5 cm por fuera de la pared abdo-
minal.
13. Comenzar la dilisis.
Introducir rpidamente 2 litros de solucin.
Si el paciente sufre molestias, el volumen pue-
de reducirse a 1 1/2 litros.
Dejar 30 a 45 minutos de intervalo antes de co-
nectar el sistema de recogida.
Colocar la botella en el suelo para facilitar el
drenaje por gravedad.
Recortar el catter.
11. Conexin del catter con el sistema de, tubos
de dilisis.
12. Colocar apsito.
Apsito de gasa estril alrededor del catter.
Dilisis peritoneal ambulatoria continua
(DPAC) y dilisis peritoneal
automatizada (DPA)

La nica contraindicacin
absoluta para DP
no disponer de un peritoneo sano
No disponer de una actitud, capacidad
y posibilidades para el
Autotratamiento.
una tcnica progresiva basada en iniciar con DP,
seguir con trasplante renal y recurrir a la HD
contraindicaciones
relativas
Enfermedad pulmonar grave
Gran obesidad
Diverticulosis
Enfermedad inflamatoria intestinal,
Hernias abdominales, arteriopata perifrica
prtesis intraabdominales recientes (< 4 meses)
Malnutricin grave.
La DP ventajas sobre la HD
POSIBILITA REALIZAR UN TRATAMIENTO
DOMICILIARIO CON
MAYOR INDEPENDENCIA Y MENOR COSTE SOCIAL.
MAYOR ESTABILIDAD HEMODINMICA CON MENOR
NMERO DE ARRITMIAS Y MEJOR CONTROL
TENSIONAL
NO PRECISA DE ACCESO VASCULAR
MENORES NIVELES DE ANEMIA,
Desventajas de la DP
RIESGO DE
PERITONITIS
LA MALNUTRICIN POR PRDIDAS PROTEICAS
EMPEORAMIENTO DE LA VASCULOPATA PERIFRICA
AUMENTO DE PRESIN ABDOMINAL
Los controles peridicos diarios en pacientes en
DP
La adecuacin de la dosis de dilisis se calcular cada semestre
valorar el peso
presin arterial
ultrafiltracin
diuresis
aspecto del orificio de salida
tipo de soluciones utilizadas
anlisis complementarios de bioqumica general y hemograma
mensual o bimensualmente
De forma anual: PEP (tambin despus de peritonitis graves),
PTH srica, ECG, ecografa abdominal,
ecocardiograma y otros estudios ms especficos de manera
individualizada.
Dilisis peritoneal ambulatoria continua
(DPAC)

Se basa en el hecho de que los solutos
de bajo peso molecular alcanzan un
equilibrio completo con el liquido
peritoneal en 4- 6 horas
De esta manera el paciente
intercambia 1.5 a 3.0 litros de solucin
de dialisis estril que contiene glucosa
hipertnica y electrolitos 4 /dia a
atravez de un catter de tenckhoff y es
capaz de conservar una extraccin
adecuada de solutos y agua
Dializa 7 das d semana con
intercambios de 4/da
Indicaciones
Pacientes con IRC que con el tto conservador no se
logro controlar la evolucin natural de la enfermedad
Se puede usar en forma electiva o con
circunstancias que prohben hemodilisis crnica
Pacientes con IRC que por algn motivo no puede ser
integrado a hemodilisis o trasplante renal
Las principales desventajas de DPAC frente a la
DPA
La DPAC es la tcnica de eleccin para los bajos transportadores,
ya que precisan intercambios prolongados.
mayor nmero de conexiones
mayor presin
abdominal
limitacin en el nmero de intercambios para incrementar la dosis
de dilisis y una
menor libertad horaria
DIALISIS PERITONEAL
AUTOMATIZADA
Incluye las modalidades que precisan de una mquina para realizar
los intercambios
Estos monitores dosifican volmenes y tiempos de permanencia
para cumplir con el mejor
aprovechamiento funcional de cada peritoneo
La eficacia se incrementa con: aumento
del flujo y volumen de la solucin, en posicin supina, con un
tiempo de permanencia ptimo y con
un buen funcionamiento del catter
VENTAJAS adaptan a las necesidades sociolaborales del
paciente
DIALISIS PERITONEAL
AUTOMATIZADA
DIALISIS PERITONEAL INTERMITENTE DIURNA
Los pacientes con hiperpermeabilidad (altos transportadores)
requieren ciclos de corta duracin y altos volmenes
consiste en varios intercambios de 30 minutos a dos horas durante
8-10 horas, exclusivamente en la noche
BENEFICIOS
DIALISIS PERITONEAL INTERMITENTE
NOCTURNA O DPN
Se utiliza para discapacitados con supervisin
DIALISIS PERITONEAL CONTINUA
CICLICA
pacientes sin funcin renal residual con masa corporal elevada o
con ingesta proteica alta
INCLUYE 3-5 INTERCAMBIOS NOCTURNOS Y UN
INTERCAMBIO DE SALIDA DIURNO QUE SERA
HIPERTNICO O DE ICODEXTRINA
INDICADO
DP de
marea o Tidal
prescribe una infusin de alto volumen inicial, quedando parte
como volumen de reserva intraperitoneal de forma continua y
parte recambindose de forma peridica con solucin
nueva
cuando el catter no tiene un funcionamiento correcto o en un
intento de aportar ms dosis de dilisis..
INDICACION
Mtodos para evaluar dialisis adecuada
Se basa en la suma de los
aclaramientos peritoneales y renales
de la urea en 24 horas dividido por el
volumen de distribucin de la misma.
Cintica de la Urea
Cintica de la Creatinina
SE REALIZA POR EL
ACLARAMIENTO TOTAL
DE LA CREATININA
EXPRESADO EN
1/SEMANA/1,73 M2
Funcin Renal Residual
Permanece
durante largos
periodos de
tiempo
Se preserva
mejor en la
hemodilisis
Aclara molculas de peso
molecular medio y solutos
pequeos (urea-creatinina)
Albumina Plasmtica y Protena C reactiva
Albumina Plasmatica
Constituye un
factor de riesgo
Morbi-Mortalidad
Su valor predictivo
depende: de la
adecuacin de la
dilisis y estado
nutricional
Protena C Reactiva
Cuando esta elevada es un
parmetro de mortalidad en
dilisis
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES DE LA DILISIS
PERITONEAL.

Mecnicas:
Del catter.
Propias de la tcnica.

Inflamatorias o infecciosas.
Metablicas.

Mecnicas:

El dolor depende de la situacin de la punta del catter.



El dolor que se presenta al final de la infusin de lquido puede
guardar relacin con una excesiva distensin del abdomen que se
puede modificar utilizando lquido menos hipertnico o
reduciendo el volumen infundido.
Dolor abdominal
Si est encima o al lado de la vejiga o el
intersticio, el dolor lo produce la entrada del
lquido en forma de chorro durante la infusin
Salida insuficiente de Lquido

Puede depender de varios factores:
Si el intestino est lleno de heces, rodea al catter y dificulta el
drenaje.
Si la punta del catter se ha desplazado cambiando la posicin de
drenaje del paciente
podemos volver a colocarlo en su posicin original.
Si los orificios de salida del catter estn obstruidos.
Complicaciones inflamatorias o infecciones
Lquido de dilisis. Si los tapones no estn bien desinfectados o
mal manipulados.
PERITONITIS Es la complicacin ms grave y frecuente de la dilisis peritoneal
Las vas de entrada
Catter.- Por una mala desinfeccin de la zona con arrastre de
grmenes al peritoneo por la incisin.
Tubo de drenaje. - En forma ascendente por lo que nunca debe
levantarse si no est pinzado.
Se realiza el diagnstico cuando aparecen por lo menos 2 de los
signos siguientes:
Inflamacin peritoneal.
Lquido turbio con clulas inflamatorias.
Cultivo positivo.
Cursa con:
Lquido turbio.
Dolor abdominal difuso.
Nuseas y vmitos.
Fiebre.
Distensin abdominal.
Disfuncin gastrointestinal.
Problemas de drenaje con aumento de peso.
Presencia de leucocitos en el lquido drenado en cantidad superior
a 50cl/ml.
EN LAS COMPLICACIONES
INFLAMATORIAS PREDOMINAN:
Un 75% de infecciosas, de las cuales un 25% es por bacilos Gram-
y un 75% por bacilos Gram+.
Las aspticas son un 25%.