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La pancreatitis aguda necrotizante es una forma grave de pancreatitis aguda caracterizada por la inflamación y autodigestión del páncreas que puede complicarse con insuficiencia orgánica múltiple y muerte. Puede ser leve o severa, siendo esta última más grave con una mortalidad superior al 20%. El tratamiento requiere hospitalización en unidades de cuidados intensivos con un equipo interdisciplinario para monitorear y tratar las complicaciones.
La pancreatitis aguda necrotizante es una forma grave de pancreatitis aguda caracterizada por la inflamación y autodigestión del páncreas que puede complicarse con insuficiencia orgánica múltiple y muerte. Puede ser leve o severa, siendo esta última más grave con una mortalidad superior al 20%. El tratamiento requiere hospitalización en unidades de cuidados intensivos con un equipo interdisciplinario para monitorear y tratar las complicaciones.
La pancreatitis aguda necrotizante es una forma grave de pancreatitis aguda caracterizada por la inflamación y autodigestión del páncreas que puede complicarse con insuficiencia orgánica múltiple y muerte. Puede ser leve o severa, siendo esta última más grave con una mortalidad superior al 20%. El tratamiento requiere hospitalización en unidades de cuidados intensivos con un equipo interdisciplinario para monitorear y tratar las complicaciones.
Las pancreatitis aguda, es una inflamacin no bacteriana del pncreas
caracterizada por la activacin intraglandular de las pro-enzimas pancreticas y autodigestin concomitante de los acinos. Habitualmente va seguida de una total restauracin estructural y funcional de la glndula. La severidad clnica vara desde sta forma leve, edematosa-intersticial -hasta la forma severa, necrotizante, que llega a complicarse con Disfuncin o Falla Orgnica Mltiple y muerte.
EPIDEMIOLOGA
- Su incidencia parece haber aumentado en los ltimos aos. - La edad de presentacin se sita en torno a los 55 aos siendo en un gran nmero de casos entre los 30-70 aos; aunque puede aparecer a cualquier edad. - En cuanto a presentacin por sexo: la relacin hombre / mujer, en funcin de la etiologa; alcohol, litiasis biliar. - Mortalidad del 5.1 al 17,3%
ETIOLOGA
- La etiologa de alcohol y litiasis biliar se encuentra entre el 60-85 % - Hay una presentacin idioptica (no se explica la causa); aunque cada vez se relaciona ms con etiologa biliar.
CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA:
- Colelitiasis - Etilismo - En el curso de un Postoperatorio de Ciruga abdominal /Bypass aortocoronario. - CPRE - Traumatismo abdominal cerrado - Hipertrigliceridemia - Dficit de CII apoproteina - Hipercalcemia - Insuficiencia renal - Virus: Parotiditis Herpes virus Cosachkie, Echovirus.
De acuerdo a la severidad del cuadro clnico de la PA, a la gravedad de la lesin al rgano y a la intensidad de la respuesta inflamatoria sistmica, se le clasifica en dos formas:
2.-Pancreatitis Aguda Grave o Severa Necrotizante.
Predomina la forma leve o edematosa intersticial, abarcando el 80-90% de las presentaciones; de curso benigno, autolimitado, con una mortalidad inferior al 2%.
En cambio la forma grave o necrotizante (PAG), se presenta en el 10 a 20% de los casos, cursa con gran afectacin propia y de las estructuras vecinas, as como importante repercusin rgano-sistmica, y una mortalidad de superior al 20- 30%.
En la forma necrtica, el pncreas muestra reas blanco-grisceas friables. La esteatonecrosis glandular y periglandular es ms intensa, se acompaa en la mitad de los casos de zonas de hemorragia y puede extenderse a estructuras anatmicas vecinas, como mesenterio, epipln y vsceras contiguas. Microscpicamente, los fenmenos inflamatorios son mucho ms intensos y las clulas acinares muestran aspecto esmerilado y necrosis coagulativa, destruyndose incluso la estructura normal del parnquima. Los vasos muestran necrosis parietal y fenmenos trombticos que ocasionan, secundariamente, reas de hemorragia. El predominio de uno u otro tipo de lesiones, su extensin y localizacin en el pncreas es muy variable de unos casos a otros.
ANATOMA PATOLGICA
Se define a la pancreatitis aguda como una patologa asociada con el Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS) y si su evolucin se complica con necrosis o infeccin de la necrosis (la complicacin de mayor mortalidad), la hacen ingresar al sndrome de Sepsis, sepsis Grave y finalmente Choque Sptico, para finalizar en SDOM (Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple) y FOM (Falla Orgnica Mltiple)
Cuando la pancreatitis necrtica se complica con infeccin, las bacterias que van a colonizar las zonas necrticas y los lquidos intra y peripancreticos, son las del propio intestino(colon).El que, merced a la hipoperfusin esplcnica y a la atrofia de la mucosa GI, consecutiva a la falta de nutrientes(glutamina)por el ayuno y a la hipoperfusin por hipovolemia, sufre una alteracin en la permeabilidad de su pared, lo que facilita la migracin transmural y la translocacin de las bacterias intestinales y sus toxinas, que por va linftica acceden a infectar los lquidos y tejidos necrticos del foco pancreattico, generalmente a partir de la 2 semana.
Alrededor de la 4-5 semana de evolucin, se constituye el absceso pancretico, con exudado purulento y con material que ha sufrido licuefaccin. Finalmente una coleccin lquida intra o extra-pancretica, rica en enzimas, detritus y exudados puede, en el 20% de los casos (4-5 semana), formar un pseudoquiste pancretico, limitado por una pared constituida no por tejido epitelial, sino por tejido de granulacin y fibrosis.
De tal suerte que debe prestarse atencin desde el punto de vista clnico y sobre todo teraputico, a las fases evolutivas de la PAG, en las que se presentan dos picos de mortalidad:
1.-Fallecimientos Tempranos (pancreatitis fulminante) una a dos semanas del inicio de la pancreatitis, causados por la liberacin exagerada de mediadores inflamatorios y citocinas (el motor es el macrfago), que conducen a una Disfuncin o Falla Orgnica mltiple. Siendo la pulmonar la ms frecuente y letal.
2.-Fallecimientos Tardos, (dos a cuatro semanas del inicio) por complicaciones locales severas, como necrosis estril extensa y progresiva en gravedad (30%), pero sobre todo por necrosis infectada, sepsis grave y/o choque sptico (>30%).
CUADRO CLNICO
Dolor abdominal (95-100%) de instauracin sbita, que se intensifica rpidamente hasta alcanzar su pico de unos minutos a una hora, continuo, y se localiza en epigastrio, donde queda fijo o se irradia a uno o ambos hipocondrios, espalda, zona peri umbilical y en cinturn.. A la exploracin abdominal, el dolor a la palpacin en epigastrio siempre aparece y con frecuencia se percibe sensacin de ocupacin o empastamiento a ese nivel o incluso una masa epigstrica en algunos casos, a veces con defensa pero sin claros signos de reaccin peritoneal. Los ruidos intestinales son escasos o estn ausentes.
Ictericia (25-30%) rubicundez facial, relacionada esta ltima con la liberacin de histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso Hemodinmica es evidente, con hipotensin, taquicardia o incluso shock establecido
Vmitos y nuseas estn presentes 70-90% de los casos y suele haber detencin del trnsito intestinal desde el comienzo del cuadro.
Distensin abdominal (60-70%)
Febrcula (70-85%)
Hematemesis (5%)
Hipotensin (20-40%)
Cuadros confusionales (20-35%). El dolor suele no aparecer generalmente en los ms graves, y el cuadro clnico se ve dominado por los vmitos, sntomas de manifestaciones sistmicas, shock o por la descompensacin cetoacidtica, sin causa aparente, en un diabtico.
En los casos graves tambin estn presentes la Disnea (<10%) taquipnea, los signos de insuficiencia cardiaca, la confusin mental o la tetania, todo lo cual expresa el compromiso multisistmico. Las equimosis abdominales de localizacin peri umbilical (signo de Cullen)
(<5%) o en los flancos (signo de Gray-Turner) (<5%) son muy caractersticas, de la pancreatitis aguda as como manifestaciones tardas de la enfermedad, generalmente en extremidades inferiores, con aspecto similar al eritema nudoso o a la paniculitis supurada.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
1-Hemograma Leucocitosis de moderada intensidad hasta encontrase reacciones leucemoides. Hemoglobina y Hematocrito, encontrndose a los inicios elevados y posteriormente en relacin a reposicin de lquidos, podemos encontrar niveles inferiores.
2-Bioquimica -Hiperglucemia -Hipocalcemia: Un descenso marcado es indicador de mal Pronstico -Hiperamilasemia -Hiperbilirrubinemia (en los casos graves y en obstruccin va biliar)
Rx simple Abdomen - Datos para Diagnostico Pancreatitis y el otro lado nos ayudan en el diagnstico diferencial con otros procesos (perforacin vscera hueca) Rx de Trax - Datos de Derrame pleural, Atelectasia, etc...
Ecografa abdominal - Es tcnica de eleccin para diagnstico de litiasis biliar (causante de PA) y para deteccin y seguimiento de Pseudoquistes pancreticos - No existe relacin entre los hallazgos ecogrficos y gravedad clnica - Visualiza el Pncreas en un 60 -70 % correctamente. (Interposicin de gas)
TAC - Ms sensible y especifica que la ecografa. - Tcnica de eleccin para diagnstico de PA y Necrosis Pancretica. - No todos los pacientes con pancreatitis aguda, precisan TC, ya que la indicacin se hace en funcin de la gravedad En la prctica de Urgencias los criterios de Ranson y APACHE II, con los criterios Radiolgicos de Balthazar, son los ms tiles, en relacin a establecer la severidad de las pancreatitis.
Le escala de Ranson no permite la valoracin al ingreso, ya que se precisan 48 horas para la puntuacin de algunos datos ., para recoger estos datos , distingue dentro de estos tems los que puede realizarse al ingreso y los que deben realizarse al cabo de 48 horas , estableciendo escalas diferentes segn se trate de pancreatitis biliar o no biliar.
TRATAMIENTO
El manejo de este tipo de pancreatitis debe llevarse a cabo en la Unidad de Cuidados Intensivos, con la participacin de un equipo interdisciplinario de expertos, formado por un intensivista, un radilogo intervencionista, un gastroenterlogo, un endoscopista experto y un cirujano.
Cuando el diagnstico de entrada es el de Pancreatitis Aguda Grave de origen biliar, el manejo inicial es distinto de los de las restantes etiologas, incluyendo la PAA. En aquellos casos est indicada una CPRE, efectuada por un endoscopista calificado, en las primeras 48 hrs y de acuerdo a los hallazgos, confirmado el origen biliar, practicar esfnterotoma y extraccin de clculos del coldoco o en su defecto, drenaje de lodo biliar o microcristales y en todos los casos, drenar al coldoco el que eventualmente conlleva en estas situaciones, una colangitis ostensible o larvada.
Este tratamiento endoscpico "detiene" el proceso pancreattico (en cuanto a morbilidad) y permite preparar al paciente para que se le efecte a posterior, con fines de un tratamiento integral, una colecistectoma, durante el mismo ingreso. Como se mencion con anterioridad, 65 a 75% de la PA Idiopticas (PAI), son tributarias tambin, de este manejo endoscpico.
El tratamiento inicial de la PAG .siempre es conservador. Segn las siguientes pautas
1) Ayuno. Pero alimentacin enteral bajo los criterios ya sealados en prrafos anteriores, 2) Analgesia (meperidina. Ketoralaco, procana 3) Restitucin agresiva de la prdida de lquidos del espacio extracelular (PVC), incluyendo cristaloides, plasma y los de nutricin parenteral total (NPT) o Enteral, en su caso. 4) Bloqueo de la secrecin pancretica: Somastotatina, 5) Hemodilisis, para filtrar citocinas inflamatorias y toxinas. As como apoyar el manejo de la insuficiencia renal, si est presente. 6) Antibiticos profilcticos de la infeccin de la necrosis (Imipenem).
Si el cuadro clnico aumenta en gravedad, persiste o empeoran las repercusiones sistmicas despus de la 2 a 3 semana, debe realizarse una puncin con aguja fina bajo control con TC, (para Gram y cultivo)a fin de identificar la presencia necrosis infectada.
En cuanto a la determinacin del mejor momento para la intervencin quirrgica, ste es en la tercera semana de evolucin, cuando se ha producido ya, una demarcacin clara entre las porciones necrticas y las viables, lo que facilita enormemente la digito diseccin y extirpacin de los tejidos necrticos e infectados. La ciruga temprana expone a una mayor destruccin de tejidos sanos (hemorragia) y se lleva a cabo en una fase de gran actividad inflamatoria y repercusin sistmica importante. COMPLICACIONES