FMH/UNP Etiologa FACTORES DE RIEGO DE ADENOCARCINOMA GASTRICO 1-Definitivos y vigilancia sugerida -Displasia de alto grado -Poliposis adenomatosa familiar -Adenomas -Esofago de Barrett 2-Definitivos -Metaplasia intestinal -Gastritis cronica atrofica -Infeccion por H.Pylori -Cancer colorectal hereditario sin poliposis 3-Probables -Post-gastrectomia -Anemia perniciosa
4-Posibles -Enfermedad de Menetrier -Hamartomas -Bajo nivel socio economico -Tabaquismo -Ingestion elevada de alimentos salados, ahumados -Ingestion elevada de alimentos contaminadas con aflatoxinas (Aspergillus flavus) -Baja ingestion de frutas y vegetales -Ingestion elevada de alcohol
5-Cuestionables -Polipos hiperplasicos -Polipos de glandulas fundicas -Ulceras gastricas benignas
Gastritis, proliferacin celular y carcinognesis gstrica Antioxidantes Oxidantes, xido ntrico peroxinitritos Dao al ADN NORMAL PROLIFERACIN APOPTOSIS MUTACIONES INFLAMACIN CON HIPERPLASIA FOVEOLAR ATROFIA GLANDULAR METAPLASIA DISPLASIA Adaptado de: Correa P y Miller M. Carcinogenesis, apoptosis and cell proliferaction. British Medical Bulletin 1998; 54: 151-162. Helicobacter pylori Actua por diferentes mecanismos:
Hiperproliferacin de clulas gstricas. Interfiere en funciones anti-oxidantes. Incrementa la cantidad de especies oxgenadas y xido ntrico Puede ser responsable de dao oxidativo de DNA. Infeccion por H.Pylori
Gastritis cronica
Atrofia gastrica
Metaplasia intestinal
Displasia
Adenocarcinoma Secuencia en la carcinognesis gstrica H. pylori, compuestos nitrogenados y dao celular en mucosa gstrica Expresin del gen iNOS Dao Celular (ADN, lpidos, mitocondrias, etc) xido Ntrico (NO) Infeccin por H. pylori Gastritis iNOS: xido ntrico sintasa-inducible. Peroxinitrito (ONOOH) Dieta, Saliva Dao Celular (ADN, lpidos, mitocondrias, etc) Nitritos Nitrato Reductasa (Bacteriana) iNOS: xido ntrico sintetasa-inducible. N 2 O 3 cido (HCl) Antimicrobiano Nitrosaminas NO Compuestos nitrogenados y dao celular en mucosa gstrica Factores protectores y de riesgo en cncer gstrico Mucosa normal Gastritis atrfica Metaplasia incompleta Displasia Carcinoma Dieta Vegetales verdes y amarillos Antioxidantes b-caroteno T verde Vitamina C Antipromotores Recogedores de nitrato (metil-prolina) Antioxidantes polifenoles Factores protectores Virus de Epstein-Barr Helicobacter pylori Inflamacin Alcohol Oxido ntrico sintasa NaCl Factores de riesgo Dieta Alimentos salados, pescados y carne asada Nitrosaminas Alquitrn del tabaco Cigarrillo Cncer Gstrico: Aspectos epidemiolgicos y patolgicos Poblaciones Parmetros Alto Riesgo Bajo Riesgo Tipo histolgico Forma macroscpica Localizacin Gnero Edad Pronstico Intestinal Expansiva Antro pilrica Varones Avanzada Mejor Difuso Infiltrante Fondo y cardias Mujeres Jvenes Peor
0 20 40 60 80 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 Japan Denmark US White Japn Dinamarca Blancos EUA 1 10 100 1000 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 Age Male Female Masculinos Femeninos Epidemiologa del Cncer Gstrico Casos nuevos de cncer por ao estimados de la OMS
Estmago Pulmn Mama Colon y Recto Crvix Boca y faringe Esfago Hgado Linfoma Prstata Vejiga Leucemia tero Ovarios Pncreas 669 000 661 000 572 000 572 000 466 000 379 000 310 000 251 000 238 000 236 000 219 000 188 000 150 000 140 000 140 000 Las 10 formas de cncer ms frecuentes Lima Internacional USA 1999 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mama Estmago Crvix Pulmn Linfoma Prstata Colorectal Hepatoma Leucemia Cabeza y cuello Pulmn Estmago Mama Colorectal Hepatoma Prstata Crvix Esfago Vejiga Leucemia Prstata Mama Pulmn Colorectal Linfoma Vejiga Melanoma Endometrio Leucemia Rin Tasas crudas de incidencia de cncer de estmago en 11 Registros de Latino Amrica
Varones 10.3 12.9 17.6 19 19.7 20.1 20.6 21.4 22.3 26.8 30.5 Brasil, Goiania Per, Lima USA, Puerto Rico cuador, Quito Per, Trujillo Brasil, Belem Argentina, Concordia Colombia, Cali Brasil, Porto Alegre Uruguay, Montevideo Costa Rica Albjar, P. Registro de Cncer, 1998 Tasas crudas de incidencia de cncer de estmago en 11 Registros de Latino Amrica
Mujeres 6.6 8.5 9.9 10.1 10.1 10.3 14 14 15.6 16.1 18.3 Brasil, Goiania USA, Puerto Rico Brasil, Porto Alegre Argentina, Concordia Per, Lima Brasil, Belem Colombia, Cali Ecuador, Quito Per, Trujillo Costa Rica Uruguay, Montevideo Albjar, P. Registro de Cncer, 1998 Frecuencia y Tasas de incidencia para ambos sexos RCLM 1990 - 1993 Nmero Tasa Mama Estmago Crvix Pulmn Prstata Colon y recto Linfoma Leucemia SNC Tiroides Hgado Ovario Vescula Pncreas Vejiga 3194 3135 2663 1840 1605 1555 1345 1023 712 702 701 649 621 553 538 12.41 12.18 10.35 7.15 6.24 6.04 5.23 3.97 2.77 2.73 2.72 5.52 2.41 2.15 2.09 Frecuencia y tasas de mortalidad - RCLM Ambos sexos 1990 - 1993 Sitio Nmero Tasa Estmago Pulmn Mama Crvix Colon y recto Leucemia Prstata Linfoma Hgado Pncreas Vescula SNC Ovario Rin Vejiga 2160 1441 992 933 777 745 693 680 589 455 441 394 285 217 190 8.39 5.60 3.85 3.63 3.02 2.89 2.69 2.64 2.29 1.77 1.71 1.53 1.11 0.87 0.74 Tasas de incidencia por 100 000 de las cinco primeras localizaciones de cncer en hombres y mujeres Trujillo HOMBRES MUJERES Localizacin T.C. T.A. Localizacin T.C. T.A. Estmago Prstata Pulmn Linfoma no Hodgkin Hgado 19.7 13.7 7.2 6.5
53.5 29.7 20.1 9.3 7.6 Albjar, P. Registro de Cncer de Trujillo, 1998 Frecuencia de neoplasias malignas del tracto digestivo Trujillo
Localizacin N Casos Porcentaje
Estmago Colon Recto sigmoides y ano Esfago Intestino delgado
240 44 38 17 11
68.6 12.6 10.9 4.9 3.1 TOTAL 350 100.0 Albjar, P. Registro de Cncer de Trujillo, 1998 Mtodos Diagnsticos Historia Clnica Esofagogastroduodenoscopa + Biopsia Radiografa de estmago y duodeno a doble contraste Ultrasonografa endoscpica Ultrasonografa abdominal Tomografa axial computarizada Laparoscopa 1- Cancer gastrico temprano
-Asintomatico o silencioso 80% -Sintomas de ulcera peptica 10% -Nauseas o vomitos 8% -Anorexia 8% -Saciedad temprana 5% -Dolor abdominal 2% -Hemorragia digestiva <2% -Perdida de peso <2% -Disfagia <1% Signos y sntomas Signos y sntomas 2- Cancer gastrico avanzado
-Perdida de peso 60% -Dolor abdominal 50% -Nauseas o vomitos 30% -Anorexia 30% -Disfagia 25% -Hemorragia digestiva 20% -Saciedad temprana 20% -Sintomas de ulcera peptica 20% -Masa o plenitud abdominal 5% -Asintomatico o silente <5%
El examen fsico de los pacientes con cncer gstrico temprano generalmente es normal y en los casos avanzados puede encontrarse palidez, enflaquecimiento, masa palpable, aumento del permetro abdominal.
La presencia de ganglios palpables en la regin intraclavicular izquierda es indicativo de enfermedad muy avanzada e incurable. Ganglio de Virchow Ictericia por metstasis a ligamento hepatoduodenal Metstasis a amgdala Lauren Ming Clasificacion histolgica de la OMS. Clasificacion japonesa TNM Clasificaciones utilizadas TIPO INTESTINAL: Ms frecuentes en hombres y a edades mayores. Se refiere a arquitectura glandular semeja carcinoma colnico.
TIPO DIFUSO: Poca diferencia entre sexos y ms frecuente en edades tempranas.Se refiere a tumor compuesto por clulas aisladas o en pequeos grupos y carecen de estructura glandular.
Existe un grupo importante que no puede ser clasificado en ninguno de los dos grupos. CLASIFICACION DE LAUREN Clasificacin de Lauren Caracterstica Tipo Intestinal Tipo Difuso Forma Macroscpica Poliposo - Expansivo Ulcerado - Infiltrativo Caract. Microscpicas -Diferenciacin Bien a Moderada Poco Papilar o tubular Clulas en anillo de sello -Mucosecrecin En lmenes glandulares Abundante, en estroma -Patrn de crecimiento Expansivo No-cohesivo -Metaplasia Intestinal Muy frecuente Poco frecuente Caract. Clnicas -Edad (aos) 55 48 -Sexo (M:F) 2:1 1:1 -Tendencia incidencia decreciente estable -Sobrevida a 3 aos 43% 35%
TIPO EXPANSIVO: Crece en masa y por expansin resulta en una discreta formacin de ndulos.
TIPO INFILTRATIVO: Las clulas neoplsicas invaden individualmente. CLASIFICACION DE MING Adenocarcinoma : Tipo intestinal y Tipo difuso Papilar Tubular Mucinoso Clulas en anillo de sello Adenoescamoso Escamoso Clulas pequeas Indiferenciado Otros Clasificacin histolgica para carcinomas. OMS Grados Histolgicos OMS Grado 1: bien diferenciado Grado 2: moderadamente diferenciado Grado 3: poco diferenciado Broders modificada Grado 1: > 95% del tumor constituido por glndulas Grado 2: 50 a 95% del tumor constituido por glndulas Grado 3: 5 a 49% del tumor constituido por glndulas Grado 4: < 5% del tumor constituido por glndulas Clasificacin macroscpica del cncer gstrico precoz (Sociedad Japonesa de Gastroenterologa Endoscpica) Cncer gstrico precoz tipo I protruido o vegetante Cncer gstrico precoz tipo IIa Cncer gstrico precoz Tipo IIa, mucoso Superficial elevado Cncer gstrico precoz tipo IIb superficial plano Cncer gstrico precoz Tipo IIc Superficial deprimido Endoscopa alta Cncer gstrico Precoz Tipo IIc Cncer gstrico precoz tipo III excavado o ulcerado Cncer gstrico precoz Tipo IIc + III Clasificacin macroscpica del cncer gstrico avanzado (Borrmann)
TIPO I Polipoide TIPO II Excavado TIPO III Ulcerado TIPO IV Infiltrado Cncer gstrico Borrmann I Cncer gstrico tipo Borrmann II Cncer gstrico tipo Borrmann III Cncer gstrico avanzado Borrmann III Cncer gstrico Borrmann IV LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA T: Tumor primario Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor invade lmina propia o submucosa. T2: Tumor invade muscular propia o submucosa. T3: Tumor penetra la serosa sin invadir estructuras adyacentes. T4: Tumor invade estructuras adyacentes.
CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER GSTRICO International Union Against Cancer. TNM-Clasificacin de los tumores malignos, 1997. CLASIFICACIN TNM (T) N: Ganglios regionales N0: Sin metstasis en ganglios linfticos regionales. N1: Metstasis en 1 a 6 ganglios linfticos regionales. N2: Metstasis en 7 a 15 ganglios linfticos regionales. N3: Metstasis en ms de 15 ganglios linfticos regionales. CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER GSTRICO International Union Against Cancer. TNM-Clasificacin de los tumores malignos, 1997. M: Metstasis a distancia M0: Ausencia de metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia
Pulmonar PUL Mdula sea MED Osa OSE Pleura PLE Heptica HEP Peritoneo PER Cerebro CER Piel PIE G. Linftico LIN Otros OTR CLASIFICACIN CLNICA DEL CNCER GSTRICO International Union Against Cancer. TNM-Clasificacin de los tumores malignos, 1997. ESTADIOS CLNICOS Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1 N0 M0 Estadio IB T1 N1 M0 T2 N0 M0 Estadio II T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Estadio III A T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Estadio III B T3 N2 M0 T4 N1, N2, N3; M0 Estadio IV T4 N1, N2, N3 M0 T1, T2, T3 N3 M0 Cualquier T Cualquier N M1 International Union Against Cancer. TNM-Clasificacin de los tumores malignos, 1997 Ella combina cuatro factores pronsticos: Compromiso peritoneal. P0-P1-P2-P3. Compromiso heptico. H0-H1-H2-H3. Compromiso ganglionar. N1-N2-N3-N4. Compromiso seroso. S0-S1-S2-S3. Clasificacin japonesa de estados evolutivos Reglas Generales para el estudio del cncer gstrico en Ciruga y Patologa (JRSGC) Compromiso de la serosa (S):
S0: Sin invasin S1: Sospecha de invasin S2: Invasin clara y definitiva S3: Infiltracin directa a rganos vecinos (bazo, hgado, pncreas, colon, transverso, vescula, etc.).
Reglas Generales para el estudio del cncer gstrico en Ciruga y Patologa (JRSGC) Metstasis heptica (H):
H0: No metstasis heptica H1i: Metstasis a lbulo izquierdo H1d: Metstasis a lbulo derecho H2: Metstasis a ambos lbulos Metstasis heptica Reglas Generales para el estudio del cncer gstrico en Ciruga y Patologa (JRSGC) Metstasis peritoneal macroscpica (P)
P0: No metstasis peritoneal P1: Metstasis a peritoneo adyacente, sobre colon transverso, incluye epiplon mayor. P2: Menos de 4 metstasis a peritoneo inframesoclico o Krukenberg P3: Cuatro o ms metstasis a peritoneo inframesoclico P4: Carcinomatosis masiva a todo el peritoneo. Tumor de Krukenberg Carcinomatosis peritoneal CNCER GSTRICO: TRATAMIENTO QUIRRGICO Cruga: nica modalidad con potencial curativo en cncer gstrico precoz y avanzado. El tratamiento est basado en: Evaluacin preoperatoria de factores pronsticos de sobrevida. Extensin de la enfermedad. Anlisis de cohortes de pacientes. Datos de morbilidad y mortalidad. Barboza E. Rev. Med. Hered, 1996 SanoT. Principios y Terapetica quirrgica 1999 Radioterapia: Se utiliza como mtodo complementario paliativo si hay tumor microscpico residual o bordes positivos cuando no sea posible una reintervencin para ampliar los mrgenes siendo esta la conducta ms adecuada.
Quimioterapia: Se utiliza como terapia neoadyubante para tumores localmente avanzados, y resecables para permitir una reseccin interior o como tratamiento complementario postoperatorio que permite en algunos grupos de pacientes mejorar la sobrevida. Numeracin de los ganglios linfticos de acuerdo a la JRSGC 1. Cardiales derechos 2. Cardiales izquierdos 3. Cuvartura menor 4. Curvatura mayor 4sa. Art .gstricas breves 4sb. Art..gastroepiploica izq 4d. Art.. gastroepiploica der. 5. Suprapilricos 6. Infrapilricos 7. Arteria gstrica izquierda 8. Art.. Heptica comn 8a. Grupo anterior 8p. Grupo posterior 9. Tronco celiaco 10. Hilio esplnico
11. Arteria esplnica 12. Ligamento hepatoduodenal 12a. Arteria heptica 12b. Conducto biliar 12p. Vena porta 13. Regin posterior de la cabeza del pncreas 14. Raz del mesenterio 14v. Vena mesentrica superior 14a. Arteria mesentrica superior 15. Mesocolon transverso
Numeracin de los ganglios linfticos de acuerdo a la JRSGC 16. Paraarticos 16a1. Hiato artico 16a2. Margen superior del tronco celiaco hasta margen inferior de la arteria renal izquierda. 16b1. Margen inferior de la arteria renal izquierda hasta margen superior de la arteria mesentrica inferior. 16b2. Margen superior de la arteria mesentrica inferior hasta bifurcacin de la aorta abdominal. 17. Cara anterior de la cabeza del pncreas 18. Margen inferior del pncreas 19. Infradiafragmticos 20. Hiato esofgico del diafragma 110. Paraesofgicos en el trax inferior 111. Supradiafragmticos 112. Mediastino posterior Agrupamiento de las localizaciones ganglionares de acuerdo a la Japanese Society for Gastric Cancer (JSGC) JRSGC. Japanese classification of Gastric Carcinoma 2nd Ed., 1998 * U = tercio superior; M= tercio medio; L = tercio inferior; D = duodeno GRUPO 1 (N1) LMU/MUL MLU / UML 1 3 1 1 1 2 4d 3 2 2 3 5 4sb 3 3 4sa 6 4d 4sa 4sa 4sb 5 4sb 4sb 4d 6 4d 5 5 6 6 Localizacin LD / L LM/M/ML MU / UM U Grupo 1 (N1) Agrupamiento de las localizaciones ganglionares de acuerdo a la Japanese Society for Gastric Cancer (JSGC) JRSGC. Japanese classification of Gastric Carcinoma 2nd Ed., 1998 * U = tercio superior; M= tercio medio; L = tercio inferior; D = duodeno LMU/MUL MLU / UML 7 1 7 7 4d 8a 7 8a 8a 7 9 8a 9 9 8a 10 9 11p 10 9 11p 11p 12a 11p 10 11d 12a 11d 11p 12a 14v 12a 11d 14v Localizacin LD / L LM/M/ML MU / UM U Grupo 2 (N2) Agrupamiento de las localizaciones ganglionares de acuerdo a la Japanese Society for Gastric Cancer (JSGC) JRSGC. Japanese classification of Gastric Carcinoma 2nd Ed., 1998 * U = tercio superior; M= tercio medio; L = tercio inferior; D = duodeno LOCALIZACIN LMU/MUL LD/L LM/M/ML MU/UM U MLU/UML ML (%) 8p 4sb 2 8p 5 12b.p 8p 4sa 12b.p 6 13 12b.p 8p 14v 12a 16a2.b1 13 10 16a2.b1 12b.p 19 16a2.b1 11d 19 16a2.b1 20 12b.p 20 19 13 20 14v 16a2.b1 Grupo 3 (N3) Extensin de la linfanectoma (JRSGC) D1: Convencional o estndar Diseccin del grupo N1.
D2: Diseccin ganglionar de los grupos N1 y N2.
D3: Diseccin ganglionar de los grupos N1, N2 y N3. OPERACIN CURATIVA Casos T2 (muscular propia o submucosa) N0 tratado por D2, D3 N1 tratado por D2, D3 Ausencia de metstasis a distancia (M0) Ausencia de metstasis peritoneal (P0) Ausencia de metstasis heptica (H0) Bordes de seccin proximal o distal libres de neoplasia OPERACIN PALIATIVA Diseminacin a distancia. Perforacin de la pared gstrica (antes o durante el procedimiento). Enfermedad residual macroscpica al trmino de la ciruga. Bordes de seccin proximal o distal positivos. Sobrevida de pacientes con cncer gstrico USA Alemania Japn. Estadio Ia (%) 59 85.2 100 Estadio Ib (%) 44 69.2 89.9 Estadio II (%) 29 43.7 71.7 Estadio IIIa (%) 15 28.6 47.9 Estadio IIIb (%) 9 17.7 28.8 Estadio IV (%) 3 8.7 11.5
ACS, American College of Surgeons; GGCS, German Gastric Cancer Study Group; JRSGC, Japanese Research Society for Gastric Cancer LINFADENECTOMA LIMITADA (D1) VS. EXTENDIDA (D2): ESTUDIOS ALEATORIZADOS N o de pts. Morbilidad Mortalidad Sobrevida (%) (%) (%) Autor D1 D2 D1 D2 D1 D2 D1 D2 Dent 31 31 15 30 0 0 5 aos 69 67 Bonenkamp 380 331 25 43* 4 10** 3 aos 60 55 Cuschieri 200 200 28 46* 6.5 13** 5 aos 35 31
* p < 0.01 ** p < 0.05 Sobrevida a 5 aos de pacientes despus de Linfadenectoma Limitada (D 1 ) y Extendida (D 2 ) 65* 61* 55* 47* 42 49* 63** 52.8 157 30 129 105 81 46 96 15 Tasas de sobrevida a 5 aos (%) 50 39 25 31 40 26 28 33 163 70 76 78 81 55 61 65 No. de pacientes despus de reseccin curativa (R 0 ) Pacelli (1993) Gall y Hermanek (1993) a Siewert (1993) a Viste (1994) Fass (1994) Volpe (1995) De Manzoni (1996) Daz (2002) Autor/Ao D1 D2 D1 D2 Estadio II TNM * P <0.05 ** P < 0.001 Linfadenectoma Extendida : Conclusiones. Procedimientos eficaces en el tratamiento quirrgico del cncer gstrico. No est indicada en presencia de metstasis a distancia. No incrementa la morbimortalidad postoperatoria.
Maruyama K. Effectiveness of systematic lymph node dissection in gastric. Surgery, 1993. Cncer gstrico: Factores pronsticos tumorales Localizacin Invasin linftica Tamao Invasin vascular Clasificacin Invasin perineural Diferenciacin histolgica Profundidad de invasin Clasificacin de Laurn Metstasis ganglionar Modelo de crecimiento Metstasis a distancia Cncer gstrico: Factores pronsticos dependientes del tratamiento Curabilidad de la operacin Extensin de la reseccin Diseccin ganglionar Terapia adyuvante Complicacin postoperatoria RECOMENDACIONES La modalidad de primera lnea en el diagnstico de cncer gstrico es la gastroduodenoscopia con biopsia.
La gastrectoma radical con linfadenectoma extendida D2 es la tcnica de eleccin en el tratamiento quirrgico del cncer gstrico.