Prof. Dr.

Abelardo Garca de Lorenzo y Mateos

Ctedra de Medicina Crtica y Metabolismo
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
Isquemia e Infarto Agudo de Miocardio
Objetivos
Definicin de SCA: Isquemia e IAM
Factores de riesgo
Identificar a los pacientes con SCA:
Presentacin clnica
Electrocardiogramas
Manejo agudo de la angina inestable,
IAM no-Q y Q (elevacin ST)
Complicaciones
Tratamientos
SCA
Se estima que ms de 200-300,000 muertes
sbitas (extrahospitalarias) x ao en USA se
deben a IAM
Aproximadamente 1 milln de hospitalizaciones
por ao
El n absoluto de IAM y de muertes
relacionadas est decreciendo
Sigue siendo la principal causa de muerte en el
mundo occidental
Definicin
Isquemia miocrdica:

Prdida del oxgeno
miocrdico secundaria a
perfusion inadecuada,
lo que condiciona un
disbalance entre el
aporte y la demanda de
oxgeno; desarrollo de
vasos colaterales.
IAM:

Ocurre cuando hay una
disminucin brusca en el
flujo sanguneo coronario
secundaria a oclusin
arterial trombtica, lo que
conduce a necrosis del
tejido miocrdico por
isquemia prolongada;
onda-Q vs. no onda-Q.
Aterosclerosis
: el Proceso Patolgico
Occlusion Oclusion
Acute Event Evento Agudo
Embolism Embolismo
Cronica Isquemia
Plaqu Placa
Placa
Fisura/
Cracking/ Cracking/
Rupture Ruptura
Trombo
Incorporated Incorporado
into En el Atheroma Ateroma
Thrombus Formacin
Trombo
S Placa
Plaque Estabilizada
Situaciones que Provocan o Exacerban la Isquemia
Aumento de la demanda de O2
No-Cardiaco
Hipertermia
Hipertiroidismo
Toxicidad Simpatomimetica
(cocaina)
Hipertension
Ansiedad
Fistula Arteriovenosa

Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica
Estenosis Aortica
Cardiomiopata dilatada
Taquiardia
ventricular
supraventricular
Disminucin del Aporte de O2
No-Cardiaco
Anemia
Hipoxemia
neumonia, asma, COPD,
hipertensin pulmonar,
fibrosis pulmonar intersticial,
SAS
Toxicidad Simpatomimetica (cocaina)
Hiperviscosidad
policitemia, leucemia,
trombocitosis,
hipergammaglobulinemia
Cardiaco
Cardiomiopata Hipertropica
Estenosis Aortica
Los SCAs agrupan a la Angina Inestable, al
IAM no-Q y al IAM Q.
Se debe diferenciar entre los que tienen
elevacin del ST y los que no la tienen
La elevacin del ST evoluciona habitualmente
a onda Q. Estos pacientes son candidatos para
reperfusin y revascularizacin urgente
La angina inestable y el IAM no-Q se agrupan
como SC inestables sin elevacin del ST y se
manejan mdicamente (excepto los de alto
riesgo)
LO QUE SE DEBE SABER
Factores de Riesgo para
la Enfermedad Arterial Coronaria
Edad: > 45 hombre; > 55 mujer
Sexo: varn o mujer post-menopausica sin terapia
estrognica
Hipertension
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia/Hipertrigliceridemia
Fumador
Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer < 65; hombre < 55 aos
Historia personal de ACVA
(continuacin)
Hipertrofia ventricular izda
Abuso de Cocaina/Alcohol
Obesidad
Sedentarismo
Contraceptivos orales
Elevacin de la homocisteina
Fibrinogen, C-reactive protein, Lp (a)
Manejo del IAM
Diagnostico
Estratificacin del
riesgo
Terapia aguda
Reperfusion
De soporte
Complicaciones
Manejo Pre-Alta
Diagnstico de Isquemia y de IAM
Isquemia miocrdica
Angor Pectoris Estable
Angina Inestable
Isquemia Silente
Angina de Prinzmetal
Angor Pectoris Estable
sntomas de angina recurrentes bajo similares
circunstancias y con similar frecuencia.

sntomas complejos que habitualmente se
inician con baja intensidad, aumentan en 2-3
minutos, y duran < 15 minutos. (episodios >
30 minutos sugieren IAM).
Angor Pectoris
Historia: disconfort torcico
Calidad - opresin," compresin," "sofocante" and
pesado; o "disconfort" pero no dolor." La angina
nunca es punzante o como una pualada; usualmente
no se modifica con la posicin ni con la respiracin
Duracin - minutos
Localizacin- usualmente subesternal; se irradia al
cuello, mandbula, epigastrio o brazos
Provocacin - se precipita por el ejercicio o por el
estrs emocional y mejora con el reposo. La
nitroglicerina sublingual alivia la angina (30 segundos
a muchos minutos)
Isquemia Silente
Por cada episodio de isquemia sintomtica,
existen habitualmente 4-5 episodios de
isquemia silente (asintomtica).

Puede ser detectada por el ECG, pero es
menos grave y de menor duracin.

En los pacientes diabticos el diagnstico
puede ser dificultuoso
Angina Inestable
Cuando se presenta un cambio en el tipo de
angina (e.g. nuevo tipo de aparicin; angina
que aumenta en intensidad, duracin o
frecuencia; o angina de reposo como primera
presentacin).

Vigilancia y terapia intensiva. Los episodios
ms graves suelen ser precursores de IAM.
Angina de Prinzmetal
Elevacin del segmento ST durante el ataque
de angina. Ello representa isquemia
transmural secundaria a brusca reduccin del
flujo por espasmo coronario transitorio.

Usualmente se asocia con lesin
aterosclerotica establecida lesion (no siempre).

Habitualmente se presenta en reposo (x la
noche), y se asocia con arritmias ventriculares.
Diagnstico de Isquemia
Se puede sospechar solo x la historia: dolor torcico
caracterstico
Mayor sospecha con uno o ms factores de riesgo
Examen fsico:
- paciente ansioso y con disconfort
- hipertensin y taquicardia
- movimiento diskintico del apex VI a la palpacin
precordial
- S4 de nueva aparicin
- regurgitacin mitral transitoria secundaria a
disfuncin isqumica de los m papilares (soplo
holosistlico)
Diagnostico de IAM
Sntomas clsicos: dolor intenso, opresivo,
radiado a brazo izdo
Otros smtomas:
Pesadez o quemazn en el pecho
radiacion a maxilar, cuello, hombro,
espalda, brazos
nausea, vomitos
sudoracin
disnea
Los sntomas pueden ser leves o insidiosos
Examen Fsico
Taquicardia o bradicardia
Extrasistoles
S
3
or S
4
, soplo de regurgitacin
mitral
Crepitantes
Hipertension or hipotension
Palidez, disconfort
Electrocardiograma
Los ECGs realizados en ausencia de dolor en
pacientes con angina pectoris, y sin historia
de IAM, son normales en el 50% de los casos

Es ms rentable realizar el ECG en momentos
de dolor

La aparicin de ST horizontal o deprimido es
altamente sugestivo de isquemia miocrdica;
se puede presentar inversin de la onda T,
pero es ms inespecfica
Define la localizacin, extensin, y pronstico
del infarto
La elevacin ST diagnostica oclusin coronaria
La onda Q NO significa infarto completo
Depresin ST o inversin de T: no significa
oclusin coronaria total
Elevacin de ST en RV
4
: IAM VD
Valorar > 24 h en caso de ECG no diagnstico
Diferenciar la repolarizacin precoz en V
1-2
ECG de Estres
ECG realizado durante ejercicio: aumenta la sensibilidad
y especificidad
Adems, el test de ejercicio permite la cuantificacin de
su tolerancia sobre la frecuencia cardiaca, TA y otros
sntomas.
La aparicin de ST horizontal o depresin de 1 mm o
ms durante el ejercicio tiene una sensibilidad del 70%
y una especificidad del 90% para la enfermedad
coronaria
Estos criterios tienen menos fiabilidad en las mujeres
La presencia de bloqueo de rama, hipertrofia ventricular
izda o el empleo de digital reducen la fiabilidad del test

<4 <4 4-7 4-7 8-11 8-11 12-15 12-15 >16 >16
0 0
20 20
40 40
60 60
80 80
100 100
Time to Peak CK Activity (hrs) Time to Peak CK Activity (hrs)
Occl -Reperf
Occl +Reperf
Subtot Occl
Enzimas Miocrdicos
Troponin
CK-MB>7 CK-MB>7 CK-MB<7 CK-MB<7
0 0
5 5
10 10
15 15
20 20
% of Patients % of Patients
11.6 11.6
2.3 2.3
12.3 12.3
4.1 4.1
TnT >0.1 ng/ml
TNT <0.1 ng/ml
CPK
Ecocardiografa
No diagnstica, de soporte
Identifica alteraciones regionales de
motilidad de la pared
La ausencia de hiperkinesia de la pared
contralateral sugiere enfermedad multivaso
o recanalizacin
Valora la funcin VI
Ms sensible que el ECG en el infarto de VD
Scintigrafa de Estrs
Asociada al ECG de estrs, alcanza una
sensibilidad del 80%, y hasta del 92% si se
compara con el ECG estandar aislado

Buena herramienta diagnstica cuando se
espera que el ECG estandar de estrs sea de
baja calidad (e.g. mujeres..) y/o cuando ha
condicionado diagnsticos equvocos

Diagnstico Diferencial
Enfermedad Cardiaca Isqumica
angina, estenosis artica, cardiomiopata hipertrofica
Enfermedad Cardiovascular No Isqumica
pericarditis, diseccin artica
Gastrointestinal
espasmo esofgico, gastritis, pancreatitis, colecistitis
Pulmonar
embolismo pulmonar, neumotorax, pleuritis
Estratificacin del riesgo
La Pirmide GUSTO Modelo de Mortalidad a 30 d
Age (31%)
Systolic Blood Pressure (24%)
Killip Class (15%)
Heart Rate (12%)
MI Location (6%) Prior MI (3%)
Age x Killip (1.3%) Height (1.1%)
Diabetes (1%) Time-to-Rx (1%)
Smoker (0.8%) Weight (0.8%)
Accel t-PA (0.8%)
Prior CABG (0.8%)
HTN (0.6%)
HX
CV Disease
(0.4%)
Clasificacin ECG
Category Occlusion Site ECG 1-Year
Mortality
1. Prox LAD before septal ST V
1-6
, I, aVL 25.6%
fasicular or BBB
2. Mid LAD before diagonal ST V
1-6
, I, aVL 12.4%
3. Distal LAD beyond diagonal ST V
1-4
or 10.2%
Diagonal in diagonal ST I, aVL, V
5-6

4. Moderate-to- proximal RCA ST II, III, aVF and 8.4%
large inferior or LCX V
1
, V
3
R, V
4
R or
(post, lat, RV) V
5-6
or
R > S V
1-2

5. Small inferior distal RCA or ST II, III, aVF only 6.7%
LCX branch
Fraccin de Eyeccin
70 70 30 30 20 20 40 40 50 50 60 60
50% 50%
40% 40%
30% 30%
20% 20%
0 0
10% 10%
Ejection Fraction (%) Ejection Fraction (%)
Mortalidad a 2 aos
Subgrupos Hemodnmicos - Killip
GISSI-1 (%)
Killip Definition Incidence Control Lytic
Class Mortality Mortality
I No CHF 71 7.3 5.9
II S3 gallop or 23 19.9 16.1
basilar rales
III Pulmonary edema 4 39.0 33.0
(rales >1/2 up)
IV Cardiogenic shock 2 70.1 69.9
Tratamiento
Impacto de los Cuidados Crticos sobre la mortalidad
P r e - C C U
E r a
P r e - C C U
E r a
C C U
E r a
C C U
E r a
R e p e r f u s i o n
E r a
R e p e r f u s i o n
E r a
0 0
1 0 1 0
2 0 2 0
3 0 3 0
4 0 4 0
S h o r t - T e r m M o r t a l i t y ( % ) S h o r t - T e r m M o r t a l i t y ( % )
3 0 3 0
1 5 1 5
6 . 5 6 . 5
Defibrillation
Hemodynamic
Monitoring
b-Blockers
Aspirin
Thrombolysis
PTCA
Tratamiento del Sndrome Coronario Agudo
en el hospital
Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina, Aspirina
Beta-bloqueantes
Heparina: no fraccionada o LMWsc
Inhibidores de la GP IIbIIa
Trombolticos
Angioplastia Percutnea Transluminal
Ciruga de Bypass Coronario
Baln de contrapulsacin intraartico
Monitorizacin Hemodinmica Invasiva
(Swan-Ganz)
ICC grave, progresiva o EAP
DVS o ruptura de msculos papilares
Shock cardiognico o hipotension progresiva
Hipotensin que no responde a fluidos
Necesidad de inotrpicos o BCIA
Infarto de VD
TV refractaria
Tamponamiento
Baln de Contrapulsacin
Intra-Artico
Disminuye la postcarga sistmica
Amenta la presin artica diastlica
Reduce la demanda miocardica de oxgeno
Mejora la perfusin orgnica
Efectos variables sobre la perfusion coronaria
Indicaciones
Shock Cardiognico que no revierte
rpidamente (ms dudosa ante
inestabilidad hemodinmica sin shock)
Regurgitacin mitral aguda o DVS
Isquemia miocrdica refractaria
Arritmias ventriculares refractarias
Complicaciones
Extension / Isquemia
Complicaciones del IAM
IAM
Arritmia
Fallo Cardiaco
Expansion / Aneurisma
Infarto VD
Pericarditis
Mecnica Trombo Mural
Caractersticas del IAM de alto riesgo
Persistencia de sntomas de isquemia
IAM o isquemia extensa
Isquemia recurrente
Historia de IAM, bypass coronario, ACTP
(angioplastia coronaria transluminal
percutnea)
Disfuncin ventricular izda
Complicaciones ms frecuentes
ICC x prdida de masa miocrdica
Isquemia recurrente o infarto (< 20 %)
Arritmias:
Bradiarritmias
Taquiarritmias auriculares
Bloqueo A-V
TV
asistolia
Taquicardia o Fibrilacin Ventricular
Su pronstico en las primeras 48 hours: controvertido
MILIS - no aumenta la mortalidad hospitalaria
GISSI - aumenta la mortalidad hospitalaria
No aumenta la mortalidad al alta
Post 48 hours se asocia con peor pronstico a largo
plazo
Manejo agudo reposicin de K
+
, antiarritmicos
(lidocaina, procainamida o amiodarona) si estable, shock
electrico si inestable
Manajo prolongado la terapia farmacolgica tiene
beneficios poco claros
Fibrilacin Auricular
Incidencia reducida con trombolisis (< 5%)
Se asocia con IAM extensos
Pronstica de efectos adversos a un ao
Control de la frecuencia con digoxina o (sin
ICC) beta bloqueantes, verapamil o diltiazem
Considerar IV amiodarona
Cardioversion electrica si compromiso
hemodinmico o isquemia
Lidocaina Profilctica
Controvertido su uso profilctico para suprimir la TV o la
FV
Ensayos clnicos:
Reduccin del 33% en arritmias ventriculares
primarias
Tendencia hacia un aumento de la mortalidad del
38% (asistolia)
Beneficio potencial en la reperfusion (no comparacin
aleatorizada)
No se indica si no se presenta TV / FV
Indicaciones de Marcapaso Temporal
asistolia
bloqueo AV completo (tercer grado)
bloqueo AV de segundo grado Mobitz II
bloqueo de segundo grado Mobitz I con
hipotension
nuevo bloueo bifascicular, especialmente con
bloqueo AV de primer grado
bradicardia sintomtica, sin respuesta a
atropina
marcapaso transcutaneo standby por nuevo
BRIHH, o SSS con pausas sinusales
Indicaciones de Marcapaso Permanente
Bloqueo AV completo persistente
(tercer grado)
Disfuncin del nodo sinusal persistente
bradicardia sintomtica
Bloqueo AV de 2 grado intermitente-
Mobitz II o bloqueo AV de tercer grado
Mobitz II de segundo grado o bloqueo
AV de tercer grado con nuevo bloqueo
de rama
Manejo al Alta
Guia de Reduccin del Riesgo para Pacientes con
Enfermedad Coronaria y otras Enfermedades
Vasculares
No fumar
Control de los lpidos
o Objetivo Primario: LDL < 100 mg/dl
o Objetivo Secundario: HDL > 35 mg/dl-TG < 150
mg/dl
Actividad Fsica: 30 min 3-4 veces x semana
Control del peso
Antiplaquetas/anticoagulantes: ASA 80 a 325 mg/da
(o clopidogrel 75mg/day)
Inhibidores ACE (IVI)
Beta bloqueantes en pacientes de alto riesgo
Control de la TA: < 130/85 mm Hg
Medical Therapy For Patients
with CAD or Other Vascular Disease
Risk Reduction
ASA 20-30%
Beta Blockers 20-35%
ACE inhibitors 22-25%
Statins 25-42%
The four medications every atherosclerosis patient should be treated with,
unless contraindications exist and are documented
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis
Aspirin
All patients with atherosclerosis. Patients should
continue on 81-325 mg aspirin/day indefinitely
after discharge. Clopidogrel used in ASA allergic or
intolerant patients

Cholesterol-Lowering Medications:
All patients with atherosclerosis, regardless of
baseline LDL, should be started on a statin to treat
the underlying atherosclerosis disease process.
Starting dose is estimated to achieve an LDL <
100 mg/dL. Start upon admission and continue
indefinitely
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)
Beta Blockers
All patients with atherosclerosis, unless
contraindicated. Have potent vascular and cardiac
protective effects. All patients with AMI started on
admission. First line agent for hypertension. Treat
indefinitely. Use target doses.

ACE Inhibitors:
All patients with atherosclerosis, unless
contraindicated. These agents have potent
vascular and cardiac protective effects. All patients
with AMI started within 24 hours. First line agent
for hypertension. Treat indefinitely. Use target
doses.
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)
Nitrates:
These agents should be considered second line
agents after beta blockers for the symptomatic
control of angina. There is no long term data that
nitrates improve prognosis in patients with CAD, so
their use is for symptom relief.

Calcium Antagonists:
These agents decrease chest pain but do not
decrease the risk of a cardiac event or improve
survival. They should, in general, not be prescribed
to patients with known CAD, unless symptoms
cannot be controlled with beta blockers, nitrates, and
revascularization.
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)
Exercise:
Give specific instructions for a daily aerobic exercise
program. Either a home-based program or a
supervised cardiac rehabilitation. It is highly
effective in preventing subsequent cardiac events.

Smoking Cessation:
Patients who continue to smoke after presenting
with unstable angina have 5.4 times the risk of
death from all causes compared with patients who
stop smoking. Offer intensive smoking cessation
during hospitalization.
Medical Regimen for Patients with Atherosclerosis (cont)
Diet:
Statins reduce mortality in conjunction with dietary
counseling. Counsel on the NCEP Step 2 Diet during the
hospitalization. Provide information on the outpatient
dietary modification.

Patient Education:
The patient and/or family member or advocate should be
instructed on the use of medications and monitoring of
symptoms. Written medication schedules should be
provided and instructions on what to do if persistent side
effects or recurrent symptoms.
Puntos Clave
El diagnstico preliminar de angina inestable se
basa en los sntomas clnicos y en la valoracin de los
factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria
La terapia inmediata en la angina inestable y en el IAM
con elevacin-ST incluye el aporte de O
2
y el control del
dolor
La aspirina, en dosis de 160 a 325 mg/d, mejora el
pronstico en la angina inestable y en el IAM
La infusin precoz de nitroglicerina ayuda a estabilizar a
los pacientes con angina inestable

Puntos Clave
La combinacin de aspirina y heparina es ms
beneficiosa en la angina inestable que la aspirina sola
Los beta-bloqueantes deben administrarse a los
pacientes con SCA a menos de contraindicacin formal
Los pacientes de alto riesgo con angina inestable o con
elevadas troponinas cardio-especficas pueden ser
candidatos para recibir inhibidores GP IIb/IIIa
La nitroglicerina iv debe emplearse en todos los
pacientes con IAM que tienen dolor contnuo, a menos
que la TAs < 90 torr
Puntos Clave
En los pacientes con IAM y elevacin del segmento-ST
se debe considerar -de entrada- el tratamiento
tromboltico o la angioplastia coronaria transluminal
percutnea (ACTP)
Post trombolisis con activador del plasmingeno, se
debe mantener anticoagulado al paciente con heparina
iv contnua
Se debe reconocer a los pacientes de alto riesgo y
efectuar un tratamiento agresivo revascularizador
La terapia inicial para la ICxIVD es el volumen